彭玉， 劉曉， 向紅， 孫香娟， 楊昆

作者單位：610000成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)2018級中醫(yī)兒科學(xué)專業(yè)研究生(彭玉，劉曉)；成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(向紅，孫香娟，楊昆)

過敏性紫癜(Henoch-Schoulein purpura，HSP)又稱Henoch-Schoulein綜合征，是一種以全身毛細血管炎為主要病變的變態(tài)反應(yīng)性疾病。過敏性紫癜主要以反復(fù)出現(xiàn)血小板不減少性紫癜為特征，可伴有胃腸道癥狀及關(guān)節(jié)腫痛；失治誤治或治療不徹底，約2/3患者6個月內(nèi)可出現(xiàn)蛋白尿、血尿或管型尿等腎臟受損的臨床表現(xiàn)，少數(shù)可能發(fā)展為慢性腎炎、慢性腎衰竭。研究顯示兒童HSP每年發(fā)病率高達(3～26.7)/10萬[1]。根據(jù)本病臨床發(fā)病部位及特點，HSP目前新的診斷標準分為:單純型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型、混合型、少見型[2]。

中醫(yī)西醫(yī)對于HSP的病因病機及治療方法各有不同的認識?，F(xiàn)代中醫(yī)認為內(nèi)有伏熱兼感時邪是本病發(fā)生的主要原因，風濕熱毒之邪侵襲，與伏邪相搏，損傷脈絡(luò)，絡(luò)傷血溢，而成紫癜，血液瘀滯，阻塞脈絡(luò)，風熱毒瘀，互為因果，互相影響[3]。現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)認為，本病的病因及發(fā)病機制尚需進一步研究以明確，現(xiàn)將HSP歸屬為自身免疫性疾病，多由細菌或病毒感染、食物過敏或不耐受、疫苗接種、胃腸道寄生蟲、蚊蟲叮咬、藥物影響等引起[4-5]；且有研究表明HSP有遺傳易感傾向[6]。

1 祖國醫(yī)學(xué)對過敏性紫癜的認識

1.1 病因病機 根據(jù)臨床癥狀，本病應(yīng)歸屬于“葡萄疫”“紫癜”“肌衄”等范疇，《外科正宗》:“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，乃為腑癥。”提出本病起于四時之氣，病機為邪毒傳胃，久病可致虛等；《醫(yī)林改錯》：“紫癜風，血瘀于膚里。”指出了紫癜風的主癥及血瘀病機。中醫(yī)認為本病的內(nèi)因主要責之小兒肺脾腎常不足，外因與外感風熱濕熱傷絡(luò)、飲食失節(jié)致蘊生內(nèi)熱等相關(guān)。疾病后期多轉(zhuǎn)化為陰證，虛證。

(1)感受外邪，由表及里，風、濕、熱伏，迫血妄行，泛溢肌膚，積于皮下而成紫癜。原曉風教授概括小兒過敏性紫癜的機理為新感時邪引發(fā)伏邪導(dǎo)致內(nèi)傷血證，即(風邪+六淫之外感時邪)過敏性，(新感+伏邪引動的內(nèi)傷血證)紫癜，風邪為主要六淫之一，其過敏病因多與外感因素相關(guān)，尤其是風邪所挾其他外源性感染病邪侵犯上焦為主要發(fā)病因素[7]。

(2)飲食失節(jié)，蘊生內(nèi)熱，中焦胃熱熾盛，引發(fā)陽明血證發(fā)為紫癜。?？私淌诟鶕?jù)“斑發(fā)于胃”的理論，提出兒童過敏性紫癜“病起中原(脾胃)，火燎八方(臟腑經(jīng)絡(luò)、上中下三焦、衛(wèi)氣營血、皮膚腠理、四肢百骸、七沖九竅、膏肓募原等身體各部位)，內(nèi)郁之脾胃伏火與外因相合，易化火成毒，外泄肌表，則見皮膚紫癜[8]。

(3)熱邪日久傷陰或素體陰虛，陰虛火旺，陰液耗傷，血隨火動，離經(jīng)妄行，形成紫癜。王天峰教授[9]認為“虛，熱，瘀”為本病的病因病機，認為腎主封藏，為先天之本、臟腑陰陽之根、具有藏而不泄的特點，對血液的固攝具有重要的作用。紫癜反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，累及于腎，耗傷陰血，內(nèi)生血熱，相火妄動，灼傷絡(luò)脈，導(dǎo)致紫癜遷延難愈。離經(jīng)之血即為瘀血，阻滯血行，加重出血或?qū)е缕浞磸?fù)發(fā)作。

(4)稟賦不足，脾氣虧虛，氣血生化不足，統(tǒng)攝無力，血溢脈外，積于皮下，而成紫癜。邊紅恩等[10]認為在于小兒屬稚陰稚陽之體,氣血不足,病情易轉(zhuǎn)實為虛,脾虛氣乏則統(tǒng)攝無權(quán),血不循常，卒受熱邪,易由氣入營,破血妄行,漸入血分,遂形成紫癜。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對過敏性紫癜的認識

2.1 病因及發(fā)病機制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為本病的病因病機尚未明確，但多數(shù)研究證明過敏性紫癜與感染、食物不耐受、過敏反應(yīng)等因素密切相關(guān)。

2.1.1 感染因素 是HSP發(fā)病的首要誘因。研究顯示過敏性紫癜是由于感染等因素形成的免疫復(fù)合物沉積并損傷毛細血管內(nèi)皮，血管通透性增加，引起多器官水腫、出血和紫癜，累及胃腸黏膜毛細血管可出現(xiàn)各種消化道癥狀，如腹痛、嘔吐和消化道出血[11]。?？私淌诘萚12]對736例過敏性紫癜患兒進行統(tǒng)計分析，過敏性紫癜患兒感染率高達67.67%，另有研究中顯示，過敏性紫癜患兒感染率為73.33%，其中腎型和混合型紫癜的感染率分別為100%和88.9%[13-14]。

2.1.2 食物不耐受 是HSP發(fā)病的重要原因。食物不耐受是IgG介導(dǎo)的食物變態(tài)反應(yīng)性疾病，食物特異性IgG抗體與食物顆粒形成免疫復(fù)合物，腸道通透性增加，引起組織發(fā)生炎性反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹及消化道反應(yīng)[15-16]。陳波[17]認為HSP其發(fā)病機制復(fù)雜，致敏原誘發(fā)機體繼發(fā)過敏反應(yīng)被認為是HSP重要誘因。武慶斌等[18]專家指出IgE介導(dǎo)的食物過敏反應(yīng)屬遲發(fā)性反應(yīng)，起病隱匿，大多由多種食物引發(fā)，少見單一食物引起，患者難以自我發(fā)現(xiàn)不耐受的食物。曹詩燕等[19]對114名腹型過敏性紫癜患兒進行11種食物特異性IgG抗體檢測，其中102名(89.48%)的腹型HSP患兒存在食物不耐受。朱靜等[20]對HSP患者進行食物不耐受檢測中陽性率達77.0%。

2.1.3 過敏反應(yīng) 是HSP發(fā)病的常見原因。過敏反應(yīng)是一種異常的或病理性的免疫反應(yīng)，也叫變態(tài)反應(yīng)?；颊呤状谓佑|致敏原后，抗體應(yīng)答激活補體及細胞成分，釋放出生物活性因子，引起局部或全身過敏反應(yīng)。同時可啟動外源性凝血系統(tǒng),使機體發(fā)生高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血管通透性增加，引起多器官水腫、出血和紫癜，病變累及胃腸黏膜毛細血管可出現(xiàn)各種消化道癥狀[11]。IgA、IgM和IgG形成的免疫復(fù)合物主要引起Ⅲ型超敏反應(yīng)(血管炎型超敏反應(yīng))。梁晨等[21]對143例HSP組患兒研究中，血漿中IgG水平降低，IgA、IgM和IgE、補體C3水平均升高，得出Ⅲ型超敏反應(yīng)、Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)均是HPS發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

3 中西醫(yī)對兒童過敏性紫癜的臨床調(diào)護認識

3.1.1 急性發(fā)作期飲食調(diào)護

3.1.1.1 皮膚型/關(guān)節(jié)型 對于單純型或(和)伴關(guān)節(jié)型紫癜的患者，臨床中常讓患兒清淡營養(yǎng)易消化飲食，禁止食用魚蝦海鮮類、腥發(fā)動風類等易引起高敏狀態(tài)的食物及辛香刺激的調(diào)味料等物品。腥發(fā)動風之品指“發(fā)物”[22]，既指一些含有激素樣物質(zhì)的動物性食品，又指一些含有異種蛋白的食物，此類食物有誘發(fā)過敏原引起變態(tài)反應(yīng)性疾病再次發(fā)生的可能性，還指一些具有較強刺激性的食物。可食用豬瘦肉及水果，建議多吃一些富含維生素C、K的食物，維生素C有保護血管的作用，維生素K可利于凝血和止血。富含維生素C、K的食物有橘子、西紅柿、蘋果、菠菜、獼猴桃、白菜、豬肝等。

3.1.1.2 腹型 對于腹型紫癜發(fā)作期間應(yīng)讓患兒嚴格禁食，予靜脈營養(yǎng)支持治療，禁熱敷、艾灸、揉腹、按腹等治療，避免刺激腸道血管炎加重充血、出血。待消化道癥狀消失后，給予食物應(yīng)遵循易消化、流質(zhì)到半流質(zhì)再到固體、精糧到粗糧、單一到多種的原則。徐海玲等[23]認為病情穩(wěn)定后，逐漸添加飲食，食物添加順序為:大米粥→豬肉碎→水煮菜。在大米、青菜、豬肉能夠耐受的基礎(chǔ)上，再添加其他食物。腹型紫癜患兒發(fā)作期間應(yīng)絕對禁食堅果類食物，避免堅果碎渣刺傷充血、水腫的胃腸黏膜，引發(fā)或加重胃腸道出血。

3.1.1.3 腎型 紫癜伴有腎損害(尿常規(guī)檢出血尿、蛋白尿，甚至腎功能異常)應(yīng)予常規(guī)腎臟病飲食護理，予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。

3.2 緩解期一般調(diào)護

3.2.1 飲食調(diào)護 HSP恢復(fù)期患兒以清淡營養(yǎng)易消化為原則，根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)的“藥食同源”理論及辨證施膳原則，可參照《紫癜風(過敏性紫癜)中醫(yī)護理方案(試行)》，風盛血熱證患兒宜食可清熱涼血的蔬果，例如雪梨、絲瓜、苦瓜等;濕熱蘊結(jié)證患兒宜食清熱除濕功效的食品，如綠豆湯、山藥、薏苡仁、冬瓜等；陰虛火旺證患兒宜食能滋陰降火的蔬果，例如山藥、枸杞子、黃瓜等;氣虛不攝證患兒宜食可益氣養(yǎng)血的蔬果，如紅棗、桂圓等。

3.2.2 回避過敏原

3.2.2.1 食物性過敏原 食物中某些特定的蛋白質(zhì)是引起食物過敏的過敏原，常見食物有海鮮、雞蛋、牛奶、花生、堅果；其次是大豆、小麥、魚類、芝麻等，部分水果蔬菜如芒果、菠蘿、萵苣、芹菜等[24]。徐海霞等[25]研究表明，當機體處于高敏狀態(tài)時，除魚蝦海鮮類、腥發(fā)動風類及辛香調(diào)味料等禁止食用外，添加食物的一般規(guī)律是:(1)首先從淀粉類食物開始;(2)若已明確有些食物過敏原，需要嚴格禁食這種食物至少3個月，3個月后遵循由單一至多種、由少至多的原則，每次少量增加一種食品，觀察2～3 d后無不良反應(yīng)可增加另一種食物;(3)如果現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)明確的食物過敏原，應(yīng)多加限制高蛋白質(zhì)含量的食品，多食富含維生素C、K的食物。

3.2.2.2 環(huán)境性過敏原 空氣環(huán)境中常見的過敏原為粉塵、花粉、柳絮、塵螨、油漆、動物皮毛等。田惠[26]根據(jù)實驗室檢查得出，變應(yīng)原抗體檢測中吸入物塵螨檢出率最高(合并霉菌過敏3例、合并霉菌、蒿草、小麥過敏1例)，其次為霉菌和蒿草。塵螨是HSP患兒主要的吸入性致敏原。劉立林等[27]呼吸道致敏原中的主要成分為塵螨，防治過敏性紫癜重要的措施即盡量控制與螨的接觸。患兒衣著應(yīng)寬松舒適，以純棉衣物較好，勤擦洗身體，避免皮疹處出皰疹及局部皮膚感染。保持室內(nèi)清潔，勤開窗通風,將被子、枕芯等經(jīng)常在陽光下暴曬，經(jīng)常清洗及消毒日常生活用品，例如經(jīng)常室內(nèi)消毒，清洗和更換空調(diào)過濾器，使用蠶絲類床上用品并勤洗及定時除螨等措施，均可有效的減少室內(nèi)塵螨。

3.3 運動及心理調(diào)護 急性期HSP患兒應(yīng)靜臥休息，保持肢體功能位[28]，避免大幅度運動，避免磕碰傷，待患兒皮膚紫癜基本消褪后，囑患兒活動量應(yīng)逐漸增加，避免跑步、蹦跳等劇烈運動，避免長時間雙腿下垂，以防紫癜新發(fā)?；純号R床緩解后3個月內(nèi)，禁止上體育課及跑步等劇烈運動，以避免加重紫癜及引起新發(fā)紫癜,注意調(diào)節(jié)情志。司秀影等[29]對542例兒童過敏性紫癜回顧性分析中患兒及家屬依從性較低，依從率僅58.67%(318/542)，故主管醫(yī)生應(yīng)更加注意與患兒家屬詳細介紹過敏性紫癜疾病特點及注意事項，減輕患兒家屬的焦慮，并取得患兒家屬的治療和調(diào)護方面的充分配合。恢復(fù)期患兒應(yīng)注重進行適量的運動鍛煉，以增強體質(zhì)，提高機體免疫力。

4 結(jié)論

過敏性紫癜具有起病急、反復(fù)發(fā)作、病程較長的特點，中醫(yī)認為本病由內(nèi)有伏邪與外感因素互結(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為本病與自身免疫、感染及過敏反應(yīng)等因素密切相關(guān)，因此醫(yī)生與患者共同注重在急性期及恢復(fù)期注重臨床調(diào)護，可有效減少患兒紫癜恢復(fù)的時間，減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)次數(shù)，幫助患兒早日恢復(fù)健康。