復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院新冠肺炎診治專家組

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032

截至2020年2月13日24:00，首發(fā)于湖北的新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”；novel coronavirus pneumonia,NCP)全國(guó)已有6萬(wàn)余例確診病例，累計(jì)死亡病例1 380例。此次NCP基本傳染數(shù)(R0)接近2.2～2.3，近期報(bào)道3～5，傳染性較強(qiáng)，且人群普遍易感[1-3]。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定，此次新冠肺炎被列為乙類傳染病，且按照甲類傳染病來(lái)管理。

國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》并定期進(jìn)行了修訂，2020年2月4日形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》(以下簡(jiǎn)稱“診療方案第五版”)[4]。該指南提供了新冠肺炎的流行病學(xué)、病毒學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷、臨床分型以及治療、出院標(biāo)準(zhǔn)和防護(hù)等。在診斷標(biāo)準(zhǔn)中，明確了兩次咽拭子RT-PCR證實(shí)存在新冠病毒核酸或基因測(cè)序和新型冠狀病毒高度同源為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施在一定程度上規(guī)范了新冠肺炎/新冠感染的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，有力地指導(dǎo)了新冠肺炎患者的識(shí)別、隔離和治療。

但是，我們?cè)谂R床發(fā)熱門診收治患者過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)新冠肺炎疑似病例的確認(rèn)、診斷、隔離和治療仍缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。而且，臨床也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)兩次鼻咽拭子檢測(cè)陰性后下呼吸道分泌物經(jīng)再次送檢變?yōu)殛?yáng)性的病例，也有反復(fù)送檢鼻咽拭子多次才出現(xiàn)陽(yáng)性的患者。規(guī)范管理初始兩次鼻咽拭子核酸檢測(cè)陰性的新冠肺炎患者是當(dāng)下最緊迫的問(wèn)題。為此，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科、感染科、危重癥醫(yī)學(xué)科的專家討論后擬定了如下針對(duì)湖北以外疑似新冠感染/肺炎病例的診治方案，供同行參考。

1 定 義

1.1 疑似病例 結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。

(1)流行病學(xué)史

1)發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢或周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史。

2)發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過(guò)新冠病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性)。

3)發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢及周邊地區(qū)，或來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。

4)聚集性發(fā)病。

5)在醫(yī)院就診期間到過(guò)2周內(nèi)診斷出新冠肺炎的急診/門診或病房，沒(méi)有進(jìn)行有效防護(hù)。

(2)臨床表現(xiàn)

1)發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀。

2)具有典型新冠肺炎影像學(xué)特征：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯;進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、雙肺彌漫性病變;胸腔積液少見。

3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档突蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。

有流行病學(xué)史中的任何一條，且同時(shí)符合臨床表現(xiàn)中任意2條；無(wú)流行病學(xué)史，同時(shí)符合臨床標(biāo)準(zhǔn)3條。

1.2 確診病例 疑似病例具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者。

(1)呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。

(2)呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序與已知的新型冠狀病毒高度同源。

1.3 臨床診斷病例 疑似病例接受鼻咽拭子篩查，若兩次陰性，但胸部CT和(或)臨床表現(xiàn)符合典型的新冠肺炎表現(xiàn)。這些患者定義為臨床診斷病例，需單間隔離治療。

2 疑似病例處置流程

2.1 發(fā)熱門診患者 病情平穩(wěn)的患者分診至發(fā)熱門診就診，如果診斷為疑似病例，經(jīng)院內(nèi)專家組認(rèn)定后啟動(dòng)疑似病例流程，收治于隔離病房，并進(jìn)行采樣和送檢至疾控中心(CDC)。如果送檢結(jié)果提示核酸陽(yáng)性，轉(zhuǎn)至確診病例集中收治醫(yī)院；如果陰性，轉(zhuǎn)本院住院部隔離病房，按照新冠肺炎的防護(hù)進(jìn)行后續(xù)診治。

2.2 急診患者 如為急診來(lái)院的重癥患者，先在防護(hù)條件下隔離患者并實(shí)施必要的急救措施，詢問(wèn)病史有流行病學(xué)史者，在搶救后啟動(dòng)流程送檢標(biāo)本至CDC，并在急診進(jìn)行區(qū)域性隔離和防護(hù)。如果送檢檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，則轉(zhuǎn)至確診病例集中收治醫(yī)院；如為陰性，則轉(zhuǎn)本院住院部負(fù)壓病房或監(jiān)護(hù)室單間隔離病房進(jìn)行后續(xù)診治。

2.3 具備核酸檢測(cè)能力醫(yī)院的患者分層管理 經(jīng)政府相關(guān)部門授權(quán)批準(zhǔn)具備新冠病毒檢測(cè)資質(zhì)的醫(yī)院可開展院內(nèi)核酸檢測(cè)。對(duì)初始核酸檢測(cè)陰性的疑似病例，動(dòng)態(tài)觀察鼻咽拭子、痰液、下呼吸道分泌物(肺泡灌洗液)、血液、尿液、糞便等標(biāo)本進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)[6-8]，如均為陰性，結(jié)合臨床實(shí)際可基本排除新冠肺炎。

對(duì)于不能排除的病例，需結(jié)合血常規(guī)、生化、胸部CT影像，對(duì)發(fā)熱患者做出分層管理。

(1)鼻咽拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性，無(wú)呼吸道癥狀，胸部影像學(xué)無(wú)異常，診斷為輕癥，報(bào)CDC確認(rèn)，轉(zhuǎn)確診病例集中收治醫(yī)院隔離治療。

(2)鼻咽拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性，胸部CT有肺炎表現(xiàn)，報(bào)CDC確認(rèn)，轉(zhuǎn)確診病例集中收治醫(yī)院隔離治療。

(3)鼻咽拭子核酸檢測(cè)陰性，胸部CT有典型新冠肺炎表現(xiàn)，建議同時(shí)檢測(cè)糞便、血液，必要時(shí)肺泡灌洗液。若均為陰性，患者病情較輕，無(wú)需住院，可居家隔離2周，口服藥物。居家隔離期間如有癥狀加重，則至定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門診就診。如患者病情較重，胸部影像學(xué)有肺炎表現(xiàn)，則需要住院隔離治療，并動(dòng)態(tài)檢測(cè)多部位標(biāo)本的新冠病毒核酸，如后期鼻咽拭子或其他標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性，報(bào)CDC啟動(dòng)確認(rèn)后送確診病例集中收治醫(yī)院治療。

(4)支氣管肺泡灌洗液是最后的取樣選擇，如果其他體液標(biāo)本均為陰性，需要進(jìn)一步確診，則在嚴(yán)密防護(hù)下進(jìn)行支氣管鏡的采樣。

3 治 療

3.1 治療方案 治療按照社區(qū)獲得性肺炎的原則來(lái)進(jìn)行治療，并根據(jù)甲類傳染病防治方法進(jìn)行隔離。以對(duì)癥和支持治療為主[9]，出現(xiàn)低氧血癥需要鼻導(dǎo)管、面罩或高流量吸氧治療，如果持續(xù)有低氧血癥經(jīng)上述措施治療后不能改善，需要改為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。部分患者出現(xiàn)重癥肺炎表現(xiàn)上述措施仍然不能緩解低氧血癥，需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣[10-11]。目前尚沒(méi)有確證有效的抗病毒藥物，因此不做常規(guī)推薦。在出現(xiàn)肺內(nèi)滲出增加、低氧血癥進(jìn)一步加重、各類細(xì)胞因子明顯上升患者中可酌情小劑量使用激素[11-12]，不超過(guò)1～2 mg/kg,時(shí)間3～5 d。

3.2 出院標(biāo)準(zhǔn) 體溫正常3 d以上、呼吸系統(tǒng)癥狀顯著改善、胸部影像學(xué)改善或穩(wěn)定，并符合社區(qū)獲得性肺炎的出院標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 出院后醫(yī)囑 告知患者仍然要加強(qiáng)個(gè)人和家庭成員的防護(hù)，保持室內(nèi)通風(fēng)，2周后酌情恢復(fù)正常活動(dòng)。

考慮到核酸檢測(cè)技術(shù)的局限性，對(duì)于臨床高度疑似的新冠肺炎病例，需要做謹(jǐn)慎的隔離觀察并治療，在達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后出院回歸社區(qū)。開展疑似病例的甄別和管理優(yōu)化可以為上海乃至全國(guó)的新冠肺炎防控提供新的依據(jù)，建議加快院內(nèi)核酸檢測(cè)審批流程，并提供一定的防護(hù)措施，協(xié)助核酸檢測(cè)項(xiàng)目的實(shí)施。規(guī)范的新冠病毒感染疑似病例的處理流程可最大程度減少漏診，對(duì)社區(qū)防控和院內(nèi)感染防控有非常重要的意義，在快速診斷、及時(shí)分流患者的同時(shí)杜絕了新冠肺炎防控的一個(gè)巨大隱患。

執(zhí)筆人

宋元林(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科)

專家組成員(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)

陳雪華(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科)

胡必杰(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染科)

蔣進(jìn)軍(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科)

李 春(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科)

羅 哲(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)

潘 玨(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染科)

宋元林(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科)

佘 君(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科)

葉 伶(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科)

諸杜明(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)

張 新(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科)

張 靜(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科)

朱 蕾(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科)

鐘 鳴(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)