徐彩紅 張慧 劉劍君

從業(yè)人員通過食品、水、空氣、生產(chǎn)成品等媒介與廣大人民群眾密切接觸，由于人口流動(dòng)性和疾病傳染性，其健康狀況直接影響著社會(huì)大眾的身體健康。從業(yè)人員健康檢查是指按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定所進(jìn)行的從業(yè)人員從業(yè)前和從業(yè)期間的健康檢查，對(duì)從業(yè)人群進(jìn)行病毒性肝炎、痢疾、傷寒、活動(dòng)性肺結(jié)核和皮膚病等傳染性疾病的篩查[1]。其中結(jié)核病作為嚴(yán)重危害我國(guó)人民群眾身體健康的重大傳染病之一，是從業(yè)人員健康體檢篩查的重要疾病。然而，我國(guó)結(jié)核病監(jiān)測(cè)信息數(shù)據(jù)顯示，2019年我國(guó)通過健康體檢發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者數(shù)僅占全部發(fā)現(xiàn)患者數(shù)的4%左右[2]。究其原因，可能是因?yàn)槲覈?guó)目前尚未出臺(tái)權(quán)威的從業(yè)人員結(jié)核病健康體檢的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)核病健康體檢存在諸多不足，如體檢內(nèi)容和報(bào)告不規(guī)范，體檢信息記錄不全面，缺乏體檢后數(shù)據(jù)管理和健康跟蹤，體檢機(jī)構(gòu)信息形成孤島，沒有與傳染病防控有機(jī)結(jié)合，體檢數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)全程溯源等。為此，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心組織結(jié)核病防控和健康體檢有關(guān)專家起草本標(biāo)準(zhǔn)，旨在指導(dǎo)各級(jí)健康體檢機(jī)構(gòu)規(guī)范開展從業(yè)人員結(jié)核病健康體檢工作，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病患者，將結(jié)核病防控的關(guān)口前移，降低從業(yè)人員感染和傳播結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，盡可能避免從業(yè)人員中突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，并在一定程度上助力我國(guó)結(jié)核病防控事業(yè)的發(fā)展。

標(biāo)準(zhǔn)的起草過程

本標(biāo)準(zhǔn)于2019年1月在中國(guó)防癆協(xié)會(huì)立項(xiàng)[3]。起草單位包括中國(guó)疾病預(yù)防控制中心、北京市疾病預(yù)防控制中心、北京市紅十字基金會(huì)(全民健康烽火行動(dòng)基金)、北京市體檢中心、解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心、北京結(jié)核病控制研究所、江蘇省疾病預(yù)防控制中心、普天數(shù)字健康城市科技有限公司和主動(dòng)醫(yī)療信息科技(杭州)有限公司共九家單位，起草組由來(lái)自以上單位的17位行業(yè)資深專家組成。起草組通過系統(tǒng)梳理我國(guó)現(xiàn)有的從業(yè)人員健康體檢有關(guān)規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)等，有機(jī)結(jié)合結(jié)核病檢查的要求，按照《GB/T 1.1—2009 標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫規(guī)則》和《GB/T 20000.2—2009標(biāo)準(zhǔn)化工作指南 第2部分：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則》的要求，本著科學(xué)性、合理性、先進(jìn)性和可操作的原則，撰寫完成《從業(yè)人員健康體檢規(guī)范——結(jié)核病部分(征求意見稿》[4]，并根據(jù)中國(guó)防癆協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)的要求先后5次以現(xiàn)場(chǎng)專家會(huì)、電子郵件和公開掛網(wǎng)等不同形式廣泛征求專家意見，共收集到來(lái)自9家疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、3家胸科醫(yī)院、3家獨(dú)立結(jié)核病防治所、2所高等院校，以及標(biāo)準(zhǔn)化出版社等19家單位28名專家的78條修改建議，建議內(nèi)容覆蓋標(biāo)準(zhǔn)全部九部分內(nèi)容，主要集中在“術(shù)語(yǔ)與定義”“檢查內(nèi)容”“結(jié)果判斷和處置”部分，起草組通過系統(tǒng)梳理后采納65條，部分采納7條，未采納6條，未采納的主要原因是與其他意見相互矛盾。于2020年6月5日形成送審稿。中國(guó)防癆協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)于2020年6月13日對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終審，并于2020年7月7日正式發(fā)布[5]。

標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容解讀

本標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵循我國(guó)現(xiàn)有法律、法規(guī)、規(guī)范和指南等，系統(tǒng)梳理、整合分散在各法律、法規(guī)和指南中從業(yè)人員結(jié)核病檢查相關(guān)內(nèi)容，界定了開展結(jié)核病檢查的從業(yè)人員對(duì)象，明確了開展從業(yè)人員結(jié)核病體檢機(jī)構(gòu)的資質(zhì)，確定了從業(yè)人員結(jié)核病檢查的手段和流程，建立健康體檢相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、記錄和檔案管理的規(guī)范，融入健康管理的理念，可供各級(jí)各類從事從業(yè)人員結(jié)核病檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。

一、從業(yè)人員開展結(jié)核病健康檢查的對(duì)象

1995年發(fā)布的《預(yù)防性健康檢查管理辦法》[1]要求對(duì)從事食品、飲用水生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)人員、化妝品生產(chǎn)人員、公共場(chǎng)所直接為顧客服務(wù)人員檢查活動(dòng)性肺結(jié)核等傳染性疾病。2013年發(fā)布的《結(jié)核病防治管理辦法》[6]明確要求各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在組織開展健康體檢時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)做好幾類人群的肺結(jié)核篩查工作，主要包括從事結(jié)核病防治的醫(yī)療衛(wèi)生人員；食品、藥品、化妝品從業(yè)人員；《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》[7]中規(guī)定的從業(yè)人員；各級(jí)各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的教職員工及學(xué)校入學(xué)新生；接觸粉塵或者有害氣體的人員；乳牛飼養(yǎng)業(yè)從業(yè)人員；以及其他易使肺結(jié)核擴(kuò)散的人員?！豆珓?wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]規(guī)定體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核病為體檢不合格，但是排除如下情況：原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎臨床治愈后穩(wěn)定1年無(wú)變化者；肺外結(jié)核(腎結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腹膜結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核等)臨床治愈后2年無(wú)復(fù)發(fā)。上述法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)都明確要求對(duì)上述從業(yè)人員進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)檢查。本標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)梳理、整理并歸納了分散在各法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)中要求進(jìn)行結(jié)核病檢查的從業(yè)人員的主要類型，將從業(yè)人員定義為“從事結(jié)核病防治的醫(yī)療衛(wèi)生人員；食品、藥品、化妝品從業(yè)人員；《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》[7]中規(guī)定的從業(yè)人員；各級(jí)各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的教職員工；接觸粉塵或有害氣體的企業(yè)人員；乳牛飼養(yǎng)業(yè)從業(yè)人員；其他易使肺結(jié)核擴(kuò)散的人員；以及公務(wù)員和事業(yè)單位從業(yè)人員等。

二、開展從業(yè)人員結(jié)核病健康體檢的機(jī)構(gòu)資質(zhì)

承擔(dān)從業(yè)人員健康體檢的機(jī)構(gòu)在不同時(shí)期也發(fā)生著更替?！额A(yù)防性健康檢查管理辦法》[1]規(guī)定，預(yù)防性健康檢查工作由省級(jí)政府衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理，各級(jí)衛(wèi)生行政部門主管本轄區(qū)的預(yù)防性健康檢查工作；承擔(dān)預(yù)防性健康檢查工作的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須經(jīng)政府衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn)后，方可在指定范圍內(nèi)開展預(yù)防性健康檢查工作。自2000年開始，隨著衛(wèi)生監(jiān)督和疾病預(yù)防控制中心分家，衛(wèi)生監(jiān)督主要負(fù)責(zé)從業(yè)人員健康檢查的監(jiān)督工作，疾病預(yù)防控制中心保留從事預(yù)防健康體檢工作。2002年衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范預(yù)防性健康檢查管理工作的通知》[9]，規(guī)定各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)人員和化妝品生產(chǎn)人員健康證的發(fā)放不再進(jìn)行審批，健康檢查單位對(duì)預(yù)防性健康檢查合格的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)人員、化妝品生產(chǎn)人員發(fā)放健康證明，并加蓋健康檢查單位的公章。2017年12月，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步做好預(yù)防性體檢等三項(xiàng)工作的通知》[10]，要求各地根據(jù)本地實(shí)際情況，按照“科學(xué)布局，方便群眾”的原則，將預(yù)防性體檢工作逐步過渡到由符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。由此可見，承擔(dān)從業(yè)人員預(yù)防性健康體檢的機(jī)構(gòu)經(jīng)歷了從衛(wèi)生行政部門審批的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，到衛(wèi)生監(jiān)督部門指定的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，最終過渡到目前不需要行政審批的符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為此，本標(biāo)準(zhǔn)中也規(guī)定了從事結(jié)核病體檢的機(jī)構(gòu)首先應(yīng)該是具備健康體檢條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)考慮到結(jié)核病作為呼吸道傳染病的特殊性，對(duì)于健康體檢的門診和候診室提出了感染控制的要求，對(duì)于影像學(xué)檢查設(shè)備和場(chǎng)地也提出了更高的要求，并且鼓勵(lì)有條件的地區(qū)配備移動(dòng)數(shù)字X線攝影(digital radiography，DR)設(shè)備。

三、從業(yè)人員結(jié)核病健康體檢的手段和流程

《關(guān)于規(guī)范健康體檢應(yīng)用放射檢查技術(shù)的通知》[11]中明確要求，健康體檢應(yīng)優(yōu)先使用X線攝影，不得使用透視，不宜直接使用計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(computed tomography，CT)?！额A(yù)防性健康檢查管理辦法》[1]、《公務(wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]中都規(guī)定針對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病的主要體檢方法為胸部X線攝影檢查。2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布的《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[12]要求各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者，包括確診患者、臨床診斷患者和疑似肺結(jié)核患者都要依法上報(bào)《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》。并且規(guī)定非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將診斷的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到患者現(xiàn)住址所在縣(區(qū))的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為此，本標(biāo)準(zhǔn)中明確要求對(duì)所有從業(yè)人員體檢者優(yōu)先使用普通X線攝影或計(jì)算機(jī)X線攝影(computed radiography，CR)，有條件的地區(qū)，推薦使用DR取代普通X線攝影或CR檢查；常規(guī)行胸部正位片攝影，必要時(shí)加攝胸部側(cè)位片或進(jìn)行胸部CT檢查等，以協(xié)助診斷。并且考慮到健康體檢的目的是主動(dòng)發(fā)現(xiàn)早期危險(xiǎn)因素或健康隱患，并采取積極適宜的干預(yù)方式和手段才能有效改善及促進(jìn)健康[13]。因此，健康體檢需要與體檢后健康指導(dǎo)流程結(jié)合起來(lái)，針對(duì)不同情況的體檢對(duì)象提供個(gè)性化健康咨詢和教育培訓(xùn)。為此，本標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定，對(duì)于健康體檢過程中發(fā)現(xiàn)的符合《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[14]診斷為疑似肺結(jié)核或活動(dòng)性肺結(jié)核的患者，需要對(duì)其進(jìn)行健康教育，并且將其轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行進(jìn)一步診斷和抗結(jié)核治療。

四、從業(yè)人員健康體檢信息收集和檔案管理

健康信息技術(shù)是用于支持健康信息的采集、存儲(chǔ)和交換的產(chǎn)品和系統(tǒng)，并構(gòu)成規(guī)范化、自動(dòng)化和智能化的支撐平臺(tái)的信息技術(shù)應(yīng)用的總稱，其目的是提升健康體檢信息質(zhì)量、減少差錯(cuò)和提高效率，從而改善為人類健康提供的醫(yī)學(xué)服務(wù)[15]。健康信息技術(shù)是信息技術(shù)在健康管理實(shí)施中的應(yīng)用與提升，是開展健康管理研究與實(shí)踐的重要支撐條件。2000年以前，我國(guó)由于信息技術(shù)手段的局限性，健康體檢單位對(duì)于體檢檢查結(jié)果只能進(jìn)行手工記錄和簡(jiǎn)單匯總，而健康體檢的原始記錄無(wú)法長(zhǎng)期保存，無(wú)法做到健康檢查的全程管理及溯源。隨著健康信息技術(shù)的不斷發(fā)展，從2002年開始，一些發(fā)達(dá)省份[16-19]開始逐步通過建立健康體檢信息系統(tǒng)，提高健康體檢服務(wù)質(zhì)量和工作效率，加強(qiáng)健康檢查過程的質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)各數(shù)據(jù)信息快速傳輸和共享，方便從業(yè)人員對(duì)體檢信息的快速查詢，能夠?qū)崿F(xiàn)工作人員對(duì)體檢信息的實(shí)時(shí)快速查詢和統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行論證分析和專業(yè)預(yù)測(cè)，及時(shí)向政府和有關(guān)部門提供預(yù)警信息。結(jié)合目前我國(guó)信息化的發(fā)展，在本規(guī)范中強(qiáng)調(diào)了體檢信息和檔案管理的電子化，要求基于區(qū)塊鏈等技術(shù)建立電子健康檢查檔案的安全防護(hù)和可信機(jī)制，確保體檢檔案具備高安全性，防止篡改和泄露個(gè)人隱私信息，并且能夠?qū)崿F(xiàn)全面共享及全程溯源、可控匿名和可追溯。

展 望

本標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布填補(bǔ)了從業(yè)人員健康體檢中結(jié)核病檢查標(biāo)準(zhǔn)的空白，結(jié)核病健康體檢作為從業(yè)人員健康體檢篩查的重要疾病之一，結(jié)核病體檢的規(guī)范在一定程度上有利于規(guī)范整個(gè)從業(yè)人員健康體檢工作。同時(shí)，通過該標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，能夠明確從業(yè)人員結(jié)核病檢查的對(duì)象，確保從業(yè)人員結(jié)核病檢查機(jī)構(gòu)的資質(zhì)，規(guī)范從業(yè)人員結(jié)核病檢查的流程和信息管理，強(qiáng)化體檢后的健康教育和全程跟蹤管理等，最終將實(shí)現(xiàn)從業(yè)人員的結(jié)核病發(fā)現(xiàn)關(guān)口前移，減少或避免從業(yè)人員中結(jié)核病聚集性疫情的發(fā)生，在一定程度上提高我國(guó)結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)水平。