張朱青，張大偉，潘 揚

（1.河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，鄭州 450008）

中原龐氏婦科起源于清乾隆五十年（1785年）[1]，作為傳承有序的婦科流派，具有兩百余年的歷史，是中國中原地區(qū)三大著名婦科流派之一。學術思想以診病首重奇經，調氣血重理氣、祛瘀，肝脾腎并治、尤重和脾胃等著稱。在治療不孕癥、崩漏、圍絕經期綜合征及先兆流產等方面經驗頗豐，特別是在女性不孕方面有獨到見解，概括歸納主要為4個方面：1）不孕癥是各種隱性或顯現(xiàn)疾病的并發(fā)癥，而非單一的疾病。2）月經失調常常伴有不孕的發(fā)生，故治孕先調經。3）重視周期用藥，尤重排卵期的生理特點及用藥。4）情志也是重要的致病因素之一。嫉妒不孕證多見心煩易怒，胸乳脹刺，全身游走竄痛，月經先后不定期，舌黯紅，脈弦。龐氏流派認為此證主要是由情志不遂，肝郁而成。應以疏肝解郁、和沖理脾為原則，按調周四期立法用藥進行周期性、序貫性的治療。免懷散在臨床上多用于治療乳腺方面疾病，然龐氏婦科巧用免懷散加減，治療嫉妒不孕每獲奇效，現(xiàn)筆者總結如下。

1 尋病名淵源

中醫(yī)對不孕癥的認識源遠流長，《素問·骨空論》記載：“督脈者……此生病……其女子不孕?！笔状螌⒉辉凶鳛椴∶岢鯷2]?！凹怠弊直玖x指人的心病，特指女性對女性的怨恨，不滿于別人的成功，“妒”字與之相似[3]。文獻中最早能追溯到嫉妒之情對不孕癥影響的是唐代孫思邈《千金要方·婦人方上·求子》，“然而女人嗜欲多于丈夫……加以慈戀愛憎、嫉妒憂恚、染著堅牢、情不自抑……療之難瘥”[4]，認為女子在思慮、嫉妒等心理狀態(tài)的長期不良影響下，會導致肝郁的病變。明代龔信《古今醫(yī)鑒》求嗣篇中亦云：“女人孕育子嗣……調其經候，去其嫉妒，再服孕子方，自然成孕?！盵5]指出條暢情志，去其嫉妒之情，再配合藥物，是孕子的調護方法之一?！陡登嘀髋啤分匾曅睦硪蛩貙D科諸疾的影響及發(fā)展，指出“婦人有懷抱素惡不能生子者……誰知是肝氣郁結乎”，直接以情志病因命名條目，提出“嫉妒不孕”之說[6]。

2 闡病因病機

明代張景岳《景岳全書·婦人規(guī)·子嗣類》曰：“產育由于血氣，血氣由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！饼嬍蠇D科診病重視奇經，認為不孕癥總的病機為沖、任、督、帶4脈功能失常，胞室無法受精成胎，而肝郁實為嫉妒不孕之發(fā)端。肝藏血，婦女以血為本，以氣為用，若外感六淫、內傷情志或臟腑功能失調，易使氣機不暢。肝氣郁滯，克伐脾臟，脾氣不暢，不能通達任帶二脈，血室之門既閉，則難以受孕。另一方面，肝氣疏泄失于條達，氣滯則血阻，血脈不暢，新血則無以化生?！熬础保潉t生殖之精匱乏，進而破壞女性生殖軸的平衡，亦會影響“氤氳之時”的正常排卵而造成不孕。此外，氣機受阻導致體內津液凝滯，郁化成痰，濕滯于內也會降低受孕的機率[7]。

“腎為先天之本”，大多數(shù)醫(yī)家認為腎是影響生殖功能的主要因素，然龐氏婦科認為從肝論治亦是重中之重。肝屬木，主升發(fā)條達，主疏泄，足厥陰肝經繞生殖之器而行，與其直接相關，葉天士亦云：“女子以肝為先天?！币虼烁我彩桥陨持P節(jié)[8]。兩者看似矛盾，實則不然?！澳I為先天之本”是指生命產生的根源，“女子以肝為先天”是指女性異于男子的體質，因其特殊的生理特點，對于女子具有特殊的作用[9]。而《筆花醫(yī)鏡》記載：“婦女心地淺窄，識見拘虛……牢結胸中……則郁久成疾矣?！敝赋鲆子谝钟舯闶桥杂袆e于男子的特殊生理特點[10]。

西醫(yī)學認為，肝氣郁結的女性其神經或內分泌等系統(tǒng)處在病變的狀態(tài)[11]。李燦東等[12]、林雪娟等[13]的一項研究推測出肝郁可導致婦女泌乳素增高，并可能與下丘腦、垂體之間存在某種軸性關聯(lián)，造成內分泌功能紊亂，進而阻礙排卵，發(fā)生不孕。付群立[14]指出情志因素不僅可以通過改變陰道壁的pH值來降低精子的存活率，甚至可以直接影響女性的排卵功能。另有研究表明，肝氣郁滯型不孕在不孕癥中可達60%以上[15]。且除去有嚴重抑郁癥的婦女，不孕婦女的抑郁比例多于正常已育婦女比例15.97%[16]。由此可見，情志因素對本病的影響不可小覷。

3 釋理法方藥

3.1 治之理 龐氏婦科秉持“治孕先調經”的理論，認為月經不調，經年日久大多繼發(fā)不孕。若婦女情志異常，肝氣既郁，任帶二脈失常，血海蓄溢無度，形成月經后期量少、甚則不月，就會造成排卵障礙，難以成胎?！蹲C治準繩》早有“求子之法，莫先調經”之言，《萬氏婦人科·種子章》更明晰指出調和經候占醫(yī)治不孕癥方法的首要之位。

對于本證調經原則側重于疏肝，兼治脾、腎，尤重和脾胃。龐氏婦科認為脾胃為氣血生化之源，對女子胞有供養(yǎng)和管束作用，因此脾胃生化之源充沛則肝有所藏，且補后天之脾可助先天之腎?？偟闹畏ㄒ允韪卫須狻⒑蜎_理脾為主。另有研究指出，疏肝健脾對于不孕癥的診療是至關重要的，不僅可以推動并維持黃體的生成，還能夠促進排卵和受精卵的著床[17]。

3.2 療之法 1963年符式硅首次提出了月經周期療法，又稱中周療法[18]。龐氏婦科認為女子月經周期的氣血陰陽變化與潮汐消長、月之圓缺有一定聯(lián)系，隨著陰陽的消長周而復始?！鹅`樞·歲露論》有言：“人與天地相參也，與日月相應也?！盵19]故而龐氏婦科依據(jù)消長、滿溢的理念，通過月經期、經后期、經間期、經前期4期對嫉妒不孕患者進行周期性的治療，這是具有婦科特色的序貫式療法。以28 d為1個月經周期，其中月經期相當于月經來潮的1～5 d；經后期相當于月經周期的6～12 d；經間期相當于月經周期的13～18 d左右；經前期相當于月經周期的19～28 d左右。

3.2.1 月經期 本期承上啟下，除舊生新，生理特點為“重陽轉陰”，龐氏婦科認為宜因勢利導，引血下行使子宮內膜剝脫，有利于下1個月月經周期子宮內膜的生長滋養(yǎng)[20]，多以活血化瘀，理氣通經為治則。方藥以《濟陰綱目》免懷散加減：當歸尾12 g，赤芍 10 g，川牛膝 10 g，紅花 6 g，川芎 10 g，青皮 12 g，麥芽 30 g，焦山楂 15 g，佛手 12 g，枳殼 10 g，郁金12 g，白芷10 g，甘草3 g，每日1劑，水煎服用。

方中當歸尾入肝脾兩經，調經活血祛瘀，《本草綱目》謂其是女人調血之要藥，婦科調經首選藥物；《本草經疏》云赤芍“專入肝家血分”，再加紅花，有活血化瘀之效；川牛膝補肝腎，引血下行以充血海、胞宮；以免懷散四藥為君，共奏活血理氣化瘀之功。龐氏婦科在月經期巧用氣溫之川芎入肝經，輔補血之當歸以行氣活血。氣溫血活，得以生育。枳殼行氣，通行五臟，促進五臟功能健運，故能益氣輕身；佛手入肝脾兩經，疏肝經兼理脾氣；再以焦山楂活血化瘀、消食健胃。4藥相合，共為臣藥，用其行氣活血、和沖理脾之效。方中佐以白芷除體內津液凝滯之痰濕，青皮疏肝破氣，麥芽行氣健脾、稍兼疏肝，郁金活血行氣、重在解郁。甘草為使，益氣補中、調和諸藥?？v觀全方，以免懷散為主方，加以疏肝健脾之品，共奏活血化瘀，理氣通經之功。

另有現(xiàn)代藥理表明：川牛膝中水煎液組分和甾酮組分具有在雌激素樣作用[21]；當歸能夠根據(jù)子宮實際的機能狀態(tài)對其呈現(xiàn)興奮與抑制的雙向調節(jié)[22]，且其與川芎中所含的維生素E有利于維護生殖器官功能。

3.2.2 經后期 經后期即卵泡發(fā)育期，本期精血流失，血?？仗?，生理特點以“陰精不足”為主。龐氏婦科指出總的治則應滋補肝腎，以養(yǎng)為主，不可過活。通過腎之封藏使陰精逐漸充盈，為子宮內膜的增長及卵泡的發(fā)育奠定基礎。此期月經剛過，沖任不足，肝腎陰虛，方藥以六味地黃湯加減：當歸尾12 g，熟地黃 15 g，酒山茱萸 12 g，山藥 30 g，茯苓 30 g，川芎10 g，青皮 12 g，麥芽 30 g，焦山楂 15 g，枳殼10 g，柴胡12 g，白芍12 g，甘草3 g。共奏滋補肝腎、益氣養(yǎng)血之功，為排卵打好基礎。

3.2.3 經間期 本期在中醫(yī)古籍中稱之為“氤氳期”“的候”“真機期”，20世紀60年代夏桂成教授在觀察女性基礎體溫的變化中發(fā)現(xiàn)了“經間期”，即西醫(yī)范疇的“排卵期”[23]。它的生理特點是“重陰轉陽”，用藥為經期方去紅花、川牛膝、赤芍、川芎，加白芍10 g，茯苓30 g，內有逍遙散之意。經間期氣血逐漸充盛，腎氣已足，卵泡成熟，是懷胎的“氤氳之期”。龐氏婦科最注重此期的治療，認為其是推動月經周期循環(huán)至關重要的轉折點，也是治療不孕成敗之關鍵，故而要求患者舒暢情志，把握好“氤氳之期”的交合，以提高受孕機率。治療上以調肝理脾，調和沖任為主。龐氏婦科特別指出此期用藥宜平，慎重擇用活血逐瘀之品，否則不利于胞宮攝精成孕，胚胎難以穩(wěn)固，故去川芎、紅花等活血之品[24]。

周期用藥中前期的“養(yǎng)”為本期的“促”做了長久籌備，“促”是整個治療周期的樞紐節(jié)點。龐氏婦科認為麥芽破土，萌生之力強，且可疏通潛藏于心底之郁滯。該期注重青皮、麥芽通利血脈，以促使卵泡生長，成熟破裂。《傷寒論》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！备沃魇栊?，肝失條達則影響脾之運化。故方中除用疏肝柔肝之品外，亦需用茯苓益氣健脾。排卵期龐氏婦科去赤芍而用白芍，源其主補主收。另當歸味辛氣輕，順肝惡抑郁、喜調達之特性，為補肝體時配伍白芍之絕妙[25]。

3.2.4 經前期 本期陽氣漸長，胞宮氣血充盛，治療原則宜采用調和氣血，平補平消的方法，用藥為經期方去川牛膝、紅花，以免破血行氣，保證月經不逾其時；加白術15 g，白芍12 g，茯苓30 g，有四君子湯合四物湯之意，以平肝調脾。龐氏婦科認為嫉妒不孕患者在此期肝郁癥狀加重，臨床表現(xiàn)為胸乳脹痛刺疼，急躁易怒，月經后錯等癥。故應在平調氣血的基礎上，加以青皮、佛手等理氣解郁之品。

4 典型病案

患者女性，29歲，已婚，2018年4月28日初診。主訴：未避孕未孕1年余?，F(xiàn)病史：12歲初潮，平素經期4日，月經周期30～33日，末次月經（LMP）：2018年4月5日。平素月經量少，色黯，有大量血塊，小腹偶有輕微下墜感，經前乳房脹痛明顯，偶有腰酸，煩躁易怒。平日白帶量多，排卵期可見拉次絲樣白帶，偶有白稠狀。平素工作壓力較大，納可，嗜食辛辣，睡眠一般，大便每日1次，成形，小便正常。舌紅苔稍膩，邊有齒痕，舌下靜脈曲張明顯。脈弦滑數(shù)。既往史：孕1產0（G1P0），2010年7月2日因計劃外妊娠行人工流產術。中醫(yī)診斷：不孕證，中醫(yī)證型：嫉妒不孕，治則：疏肝理氣、和沖理脾。處方：當歸尾 12 g，川芎 10 g，青皮 12 g，焦山楂15 g，佛手12 g，郁金 12 g，白芷 10 g，白芍 12 g，白術15 g，續(xù)斷 15 g，山藥 30 g，薏苡仁 30 g，茯苓 30 g，甘草3 g。6劑，每日1劑，早晚水煎服用。2018年5月5日2診：LMP：2018年5月4日。現(xiàn)為月經周期第2天，月經量少，色黯，有少量血塊，伴腰酸、小腹隱痛、乳房刺痛。煩躁較前減輕，服上方后白帶量較前減少。大便每日1次，成形，小便調，納可，眠佳。治則：活血化瘀，理氣通經。處方：當歸尾12 g，赤芍6 g，川牛膝 12 g，紅花 6 g，川芎 10 g，焦山楂 15 g，川續(xù)斷15 g，佛手 12 g，郁金 12 g，青皮 12 g，麥芽 30 g，山藥 30 g，白芷 10 g，甘草 3 g。3劑，每日 1劑，排除妊娠后早晚水煎服用。2018年5月12日3診：月經已凈，煩躁減輕，余無不適。納可，眠佳，大便每1～2天1次，成形，小便正常。今日本院彩超示：子宮內膜厚約4 mm，子宮附件無異常。治則：滋陰疏肝，補腎益精。處方：上方去赤芍、郁金、川牛膝、紅花，加白芍10 g，柴胡 12 g，酒山茱萸 12 g，山藥 30 g。6劑，每日1劑，早晚水煎服用。2018年5月18日4診：月經已凈，現(xiàn)為月經周期第15天，服上方無不適，可見少量拉絲樣白帶，納可，眠佳，二便調。治則：調和沖任，調肝理脾。處方：上方去酒山茱萸，加茯苓30 g。6劑，每日1劑，早晚水煎服用。如此調治3月余，患者2018年9月1日自測尿妊娠（+），后于本門診繼續(xù)進行保胎治療，于2019年8月20日順娩一女活嬰，體健。

按語：患者平素工作壓力大，脾氣急躁，情志不舒則肝氣郁阻，任帶二脈不通，致使經前乳房脹痛，月經量少，色黯；肝疏泄無度使腎氣受損，故而經前腰酸；木克伐土，又因嗜食辛辣，出現(xiàn)舌紅苔膩，邊有齒痕，舌下靜脈瘀滯等肝郁脾虛之舌象；且患者平素工作壓力大，備孕1年未孕，精神心理負擔重，故月經期以活血化瘀，疏肝理氣為治則。方中當歸尾活血調經，赤芍、紅花活血化瘀，川牛膝補肝腎、調經血，加以青皮郁金之品疏肝理氣，薏苡仁健脾滲濕，山藥補腎健脾益胃；經后期以養(yǎng)為主，不可過活，故去紅花、川牛膝等活血之品，加柴胡、白芍、酒山茱萸等以補益肝腎，平調氣血；經間期以調理肝脾，調和沖任為主，把握“氤氳之期”，去紅花、川芎等活血之品，以免殺胚[26]。經前期調和氣血，平補平消，保證月經如期而至?！陡登嘀髋啤酚性疲骸耙辉聞t郁結之氣開，郁開則無非喜氣之盈腹，而嫉妒之心亦可以一易，自然兩相合好，結胎于頃刻之間矣。”龐氏婦科隨著女性月經周期內分泌的變化，分期用藥調經，解肝郁、宣脾氣、滋心腎，通任帶、不特治嫉妒者，而胞胎之門自啟。且懷娠之后，切忌嫉妒，否則易致血瘀胎墮。

5 小結

美國生殖醫(yī)學學會和美國生殖內分泌協(xié)會發(fā)表的一項規(guī)范指出，心理應激是性功能及生育的一大障礙[27]。隨著社會的發(fā)展，接踵而至的心理應激人群增多，“嫉妒不孕”學說及其疏肝解郁之法在治療女性不孕中的意義也愈發(fā)重要?！吨窳峙谱C治》有云：“胎前靜養(yǎng)乃第一妙法……心無嫉妒，則血自充矣……無子者遵之即能懷孕，懷孕者遵之即能易產。”因此臨床上龐氏婦科除了對不孕癥的患者采取藥物治療外，還常與患者進行交流，開導其不解心緒。飲食方面盡量少食辛辣刺激之物，每日保持充足睡眠，不染頭發(fā)、指甲，以免化學物質慢滲體內。并建議患者進行適當?shù)捏w育鍛煉來減輕心理壓力，身心同治，以求達到最好的治療效果。同時孕期亦需條暢情志，保持心態(tài)平和，以靜養(yǎng)為主，避免劇烈運動與過度勞累。