孫廣瀚 劉健,2 龍琰 鮑丙溪 張穎

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥 230038 2.安徽省中醫(yī)院

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和外周關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性疾病，其特征性的病理變化為肌腱、韌帶附著點(diǎn)炎癥，常引起纖維性和骨性強(qiáng)直[1]。該病中醫(yī)名為“腎痹”“大僂”等，屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇?！端貑?wèn)·痹論》述：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！憋L(fēng)寒濕邪氣侵襲胃腸道黏膜，邪氣伏留體內(nèi)，過(guò)時(shí)發(fā)病，或遇外邪反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致病變發(fā)作或加重。研究證實(shí)，黏膜免疫紊亂常導(dǎo)致AS的病變加重[2]。劉健教授為安徽中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，國(guó)家臨床重點(diǎn)專科風(fēng)濕病科、國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)科、國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)專科風(fēng)濕病科、國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)風(fēng)濕病專業(yè)學(xué)科帶頭人，安徽省重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人。劉健教授廣探新安醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，提出治療AS需從脾論治。筆者隨師臨證，受益匪淺，現(xiàn)分析如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

1.1 脾虛致痹為重要病因 東漢許慎[3]在《說(shuō)文解字》中對(duì)“痹”字注解曰：“痹，濕病也……”可見，“脾”“濕”“痹”三者之間的關(guān)系極為密切。脾虛運(yùn)化失職，氣血生化無(wú)源，營(yíng)陰無(wú)以供養(yǎng)，則肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)不得濡養(yǎng)，不榮則痛，發(fā)為大僂；衛(wèi)外不固，則邪氣乘虛而侵入，閉阻肢體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，而致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，而致大僂發(fā)生?！秲?nèi)經(jīng)》謂：“至虛之處，便是容邪之所。”《素問(wèn)·至真要大論》載：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《醫(yī)宗必讀》：“脾為生痰之源。”[4]若脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，無(wú)力運(yùn)化水濕，聚濕為痰，流注筋骨、關(guān)節(jié)等處，則可見關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，不通則痛，發(fā)為大僂。

1.2 脾虛濕盛為重要病機(jī) 脾胃為后天之本，氣血生化之源[5]。AS患者常服用西藥如非甾體抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥等以鎮(zhèn)痛，而此類藥物容易損傷脾胃，造成消化系統(tǒng)功能紊亂[6]?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗分刑岢觯骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ病！盵7]脾胃功能不足導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂，誘發(fā)AS的發(fā)生發(fā)展。現(xiàn)代研究也有報(bào)道，患有四肢關(guān)節(jié)炎的年輕患者如果合并腸道炎癥，則中軸脊柱關(guān)節(jié)病變發(fā)病率增加[8-9]。由此，劉健教授認(rèn)為，從脾論治AS的骨代謝失衡具有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的共同理論支撐。臨床上患者就診時(shí)出現(xiàn)腹脹、消化不良、大便不成形、舌苔白厚膩等癥狀體征，均提示屬脾虛濕盛，須從脾論治。濕邪為患，常有內(nèi)濕、外濕之分，外濕常常由于天氣原因，清明、谷雨等節(jié)氣來(lái)臨夾雜雨水，安徽屬江淮流域，雨水充足，患者常因天氣變化就診；內(nèi)濕由脾虛不能運(yùn)化水谷精微所致，然兩者都從脾論治?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。”重視正氣是中醫(yī)防病治病的特色，健脾可化生水谷精微、充實(shí)正氣，扶助正氣則有利于提高機(jī)體免疫功能。

2 從脾論治，用藥條理清晰

2.1 健脾化濕 脾胃身處中焦，傳化水谷精微，如有飲食不節(jié)、情志不暢，病程日久或素體脾氣不足，皆可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，津液輸布失常，易聚而化為痰濕。正如《素問(wèn)》所謂：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”關(guān)節(jié)機(jī)竅活動(dòng)不便、腫脹是濕邪作祟，治濕必須從脾著眼，并能良好地改善患者免疫功能。脾主四肢，但除了四肢肌肉以外，包括脊柱在內(nèi)的四肢百骸的濡養(yǎng)，同樣依賴于脾之運(yùn)化。脾氣恢復(fù)，水谷精微得以化生，臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能得到保證，則肢體關(guān)節(jié)屈伸有力、活動(dòng)便暢，肌肉、骨骼關(guān)節(jié)形態(tài)功能正常。劉健教授臨證常用薏苡仁、山藥、茯苓、陳皮、半夏、甘草等，尤其喜用薏苡仁、山藥藥對(duì)，山藥善補(bǔ)肺脾腎三臟之氣；薏苡仁性涼利濕，有助于保存脾臟津液，一陽(yáng)藥一陰藥相互配合，既防薏苡仁性涼傷脾，又善補(bǔ)肺脾腎之陽(yáng)氣。茯苓、陳皮、半夏、甘草乃二陳湯去生姜、烏梅，共奏健脾化濕之效，脾胃強(qiáng)則水濕之患自除。

2.2 溫腎暖脾 張仲景在《金匱要略》中提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！眲⒔〗淌诔Ｑ裕珹S患者關(guān)節(jié)疼痛腫脹，常見舌淡苔白厚，說(shuō)明有寒濕在內(nèi)。寒濕為陰邪，須加陽(yáng)藥以助運(yùn)化。腎中藏一身之元陰元陽(yáng)，且腎是水臟，主津液化蒸，腎陽(yáng)充足有利于津液輸布，并可溫煦脾土，以助運(yùn)化，而且還有祛收寒邪之功[10-11]。現(xiàn)代醫(yī)家在系統(tǒng)歸納國(guó)內(nèi)專家治療經(jīng)驗(yàn)及中醫(yī)治療進(jìn)展的基礎(chǔ)上，明確提出腎虛瘀阻證和濕熱瘀阻證為AS的兩個(gè)基本證型，故從脾論治和從腎論治都是治療AS的重要切入點(diǎn)[12-13]。張錫純[14]在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中道：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實(shí)督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。”腎虛督脈失養(yǎng)，而脾胃因水濕所困，無(wú)以化生精氣又導(dǎo)致腎虛；另一方面，腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類，水濕蘊(yùn)結(jié)關(guān)節(jié)則見腫脹。焦樹德教授提出以補(bǔ)腎祛寒為主，輔以化濕疏風(fēng)、化瘀通絡(luò)，治療AS效果顯著[15]。臨床常用藥物，有桂枝、附片、杜仲、桑寄生等。桂枝性溫，功善走經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)，AS屬脊柱關(guān)節(jié)病變，加入桂枝不僅可溫寒邪止痛，又可以輔助健脾化濕藥，增加運(yùn)化痰濕的作用。附片、杜仲、桑寄生溫煦腎陽(yáng)，杜仲、桑寄生還具祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨之功。

2.3 清熱舒脾 AS亦多伴見血沉 （erythrocyte sedimentation rate，ESR） 增快，C反應(yīng)蛋白 （C reactive protein，CRP）升高，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、大便不成形、小便黃、舌紅、脈數(shù)，多有火熱之象。火性原本上炎，但陽(yáng)郁濕滯日久，囿于中焦，胃熱則消谷善饑、濁陰不降，脾熱則腹脹不適、清陽(yáng)不升，清濁相干，氣機(jī)郁閉，導(dǎo)致機(jī)體功能亢進(jìn)，出現(xiàn)“熱勝則腫”等一系列癥狀。探究此類患者病因根源，素體陰虛濕重；或寒濕之邪久郁，從陽(yáng)化熱；或原為腎虛督寒，經(jīng)久服溫補(bǔ)腎督、辛熱祛寒之中藥，陽(yáng)氣驟旺；或近期外感熱邪，邪郁化熱，而以熱邪偏亢為主要病機(jī)。王維[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院AS患者的常見中醫(yī)證型中，腎虛濕熱證達(dá)26.62%、濕熱證達(dá)4.09%，濕熱證總體比例高達(dá)30.71%?？拙S萍等[17]研究發(fā)現(xiàn)，AS熱證組ESR、CRP較寒證組高，且熱證組脊柱結(jié)構(gòu)損傷評(píng)分與ESR、CRP呈正相關(guān)。孫志嶺等[18]研究證實(shí)，AS熱證患者中蛋白表達(dá)與疾病急性期反應(yīng)和疾病活動(dòng)度有關(guān)。劉健教授臨床常用藥物有蒲公英、白花蛇舌草、黃芩、敗醬草等。蒲公英性寒而不傷胃，蛇舌草清熱而不礙脾。薏苡仁、敗醬草，一健脾利腸胃，一清積熱活血化瘀?，F(xiàn)代藥學(xué)研究，敗醬草對(duì)消化系統(tǒng)疾病有良好的治療作用，能治療胃腸道炎癥，雙向調(diào)節(jié)黏膜及胃腸道功能，而且還能促進(jìn)抗體形成，具有抗菌消炎的功效[19]。

2.4 善用大黃 《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“（大黃）下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕，積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！盵20]《傷寒論》太陰病提綱：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛?！碧幉≈?jié)M，是脾不運(yùn)化的表現(xiàn)。AS患者常常也會(huì)出現(xiàn)腹?jié)M、納差的表現(xiàn)，與太陰病相似；況足太陰脾經(jīng)布胃中，經(jīng)氣不利，氣機(jī)失暢，故而導(dǎo)致無(wú)形之滿，借鑒傷寒論中太陰病治法有利于緩解病情。亦有學(xué)者提出從脾腎論治AS血瘀證，運(yùn)用大黃祛瘀生新正好合拍[21]。劉健教授臨證善用大黃，亦遵守中病即止的原則，常詢問(wèn)患者服藥后是否有便溏。若有便溏，即去大黃，符合《傷寒論》太陰病篇“太陰為病脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱”的宗旨。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，35歲，2019年4月15日初診?；颊咦栽V2016年在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙足跟疼痛，尤以左足底疼痛明顯，當(dāng)時(shí)未予以重視及正規(guī)治療。2017年11月漸出現(xiàn)腰骶部、雙髖、雙膝及雙足跟疼痛，晨起腰部僵硬明顯，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。2018年4月至門診檢查：血常規(guī)示血紅蛋白（hemoglobin，HGB）121g·L-1、血小板（platelet，PLT）394×109/L，ESR 34mm·h-1，生化示抗鏈球菌溶血素O（anti-streptolysin O，ASO）274U·mL-1、類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）1.0U·mL-1、α1-酸性糖蛋白（α1-acid glycoprotein，α1-AGP）146mg·dL-1、CRP 45.65mg·L-1、自身抗體C4 38.0mg·dL-1、HLAB27（+）。骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，腰椎CT示L4～L5椎間盤突出?？滔拢貉ニ彳?，睡眠差，易醒，舌淡苔白厚，脈弱尺脈沉。西醫(yī)診斷：AS，腰椎間盤突出癥；中醫(yī)診斷：痹證（脾虛濕盛證）。治以健脾化濕、溫經(jīng)通絡(luò)。處方：黃芪15g，桂枝10g，制附片8g，生大黃15g，薏苡仁20g，陳皮15g，茯苓15g，山藥25g，厚樸10g，夜交藤25g，桃仁10g，紅花10g，威靈仙25g，甘草5g。共14劑，每日1劑，水煎煮400mL，分早晚兩次飯后溫服。

5月1日二診。因腰酸、腹脹、便溏，去大黃，加杜仲10g、枳實(shí)10g、法半夏10g、扁豆15g等藥，余藥不變。共14劑，每日1劑，服法同前，以求固本培元、健脾除濕。

7月1日復(fù)診。實(shí)驗(yàn)室檢查CRP 46mg·L-1，ESR 29mm·h-1?？滔拢荷嗉t苔黃，脈數(shù)，大便不成形，混有不消化食物。予重新擬方：蒲公英20g，蛇舌草20g，黃芩20g，敗醬草15g，法半夏15g，陳皮15g，茯苓15g，薏苡仁20g，山藥20g，川樸15g，炒麥芽15g，神曲15g，桃仁15g，紅花15g，雞血藤25g，威靈仙25g，甘草5g。共14劑，每日1劑，服法同前。

7月16日復(fù)診。舌象表現(xiàn)舌紅苔白，脈緩，逐漸調(diào)整用方，加黃芪、川芎、遠(yuǎn)志、扁豆等藥從本論治。經(jīng)治療，患者訴腰骶部及足跟疼痛減輕，睡眠翻身困難改善，偶有腹脹，無(wú)口干、口苦，無(wú)發(fā)熱、皮疹，無(wú)口腔及外陰潰瘍，無(wú)雙手小關(guān)節(jié)腫痛，納食、夜寐一般，二便正常。復(fù)查血常規(guī)示：HGB 134g·L-1，ESR 18mm·h-1；生化示：ASO 180U·mL-1，RF 0.8U·mL-1，CRP 10mg·L-1。

按語(yǔ)：濕邪為患常多變幻，易虛易實(shí)，本例患者表現(xiàn)尤為典型。AS患者中醫(yī)病理特點(diǎn)以虛性證素為主[22]，首診表現(xiàn)畏寒易冷、舌淡苔白，一派脾陽(yáng)虛虧損癥狀，劉健教授在健脾藥中加入黃芪、桂枝、附片等溫陽(yáng)益氣之藥；但苔白厚具有濕邪特征，健脾化濕之藥必不可免，且習(xí)以大黃為除濕要藥，故加入大黃。至7月復(fù)診，因天氣暑熱，江淮地區(qū)雨量豐富，濕熱結(jié)于脊柱關(guān)節(jié)及四肢，導(dǎo)致患者炎癥指標(biāo)升高，關(guān)節(jié)疼痛加劇，則重新組方，從清熱舒脾論治，以蒲公英、蛇舌草、敗醬草等清熱通絡(luò)，緩解患者癥狀，抑制病情的發(fā)展；且首診后即有便溏現(xiàn)象，故去大黃。首診時(shí)ESR、CRP等炎癥指標(biāo)升高，但患者出現(xiàn)腰膝酸軟、易感冒，舌淡苔白厚、脈弱尺脈沉等癥狀與體征，符合中醫(yī)學(xué)中脾腎兩虛證候；復(fù)診時(shí)雖然兩項(xiàng)炎癥指標(biāo)也上升，但出現(xiàn)大便不成形、舌紅苔黃、脈數(shù)等癥狀體征，屬濕熱證，兩者治法不同。針對(duì)不同證型變化，或從虛入手，或從熱著眼，謹(jǐn)守脾虛病機(jī)，靈活用藥，既不忘于指標(biāo)，也不拘于指標(biāo)，充分體現(xiàn)了劉教授不拘成法的臨床思維風(fēng)格。

4 結(jié)語(yǔ)

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，且無(wú)特效藥可以根治，而中醫(yī)藥療法在該病防治中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用前景廣闊。劉健教授博古通今，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從脾虛濕盛論治AS，在臨床上取得了良好的療效[23]。劉教授圍繞脾虛制定了健脾利濕、溫腎暖脾、清熱舒脾等治則，善用薏苡仁、陳皮、黃芪、當(dāng)歸等藥，以當(dāng)歸配黃芪，益氣健脾而培其本；桃仁配紅花，活血化瘀而祛痰瘀；狗脊配杜仲，溫陽(yáng)補(bǔ)腎而祛濕；蒲公英配蛇舌草，清熱解毒而消腫。劉教授從脾虛濕盛論治AS的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于AS的臨床診治大有裨益，值得后學(xué)多加研究。