盧奕 鄭天玉

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 國家衛(wèi)生健康委員會近視眼重點實驗室(復(fù)旦大學(xué)) 上海市視覺損傷與修復(fù)重點實驗室 上海 200031)

1 病例資料及診斷

患者女性，58歲，左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入術(shù)后5年，眼部羽毛球擊傷后視物模糊3個月。體格檢查：左眼視力0.15，角膜透明，前房中深，tyn(-),IOL復(fù)合體嵌頓于瞳孔，顳側(cè)襻進(jìn)入前房。擴瞳后見IOL復(fù)合體向鼻上方不全脫位，玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜平伏。眼壓18.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。診斷：左眼外傷性IOL復(fù)合體不全脫位，左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后。

2 手術(shù)

2.1 手術(shù)方式 行左眼IOL復(fù)合體取出聯(lián)合鞏膜縫線后房型IOL固定術(shù)(見手術(shù)視頻)。

術(shù)前常規(guī)用托吡卡胺滴眼液擴瞳，進(jìn)行球后麻醉。制作3.5 mm上方角鞏膜緣隧道切口，注入黏彈劑，將IOL復(fù)合體托舉入前房，用IOL剪剪為兩半后取出。將9-0聚丙烯縫線長直針自角膜緣后1.5 mm進(jìn)針，自對側(cè)角膜緣后穿出。自切口將聚丙烯縫線從眼內(nèi)鉤出，中央剪斷，將縫線兩斷端分別固定于IOL對稱的兩襻。術(shù)中選擇的是光學(xué)部和整體直徑都較大的四襻式IOL。將IOL用IOL植入鑷折疊后植入眼內(nèi)。仔細(xì)觀察確認(rèn)縫線與襻無纏繞，調(diào)整IOL位置居中。10-0線縫合切口后，行前段玻璃體切除處理玻璃體。然后應(yīng)用鞏膜層間Z形縫合技術(shù)(Z-suture technique)固定縫線。最后縫合結(jié)膜，確認(rèn)切口水密，前房穩(wěn)定。

2.2 要點及難點

1)切口大小應(yīng)適宜，若采用鑷子折疊植入，不要試圖采用過小切口勉強操作。由于低眼壓是術(shù)后常見并發(fā)癥，所以切口應(yīng)細(xì)致縫合以穩(wěn)定前房與眼內(nèi)壓。

2)固定IOL的縫線在眼內(nèi)容易纏繞，這樣會直接導(dǎo)致IOL的傾斜或偏位。術(shù)中應(yīng)觀察清楚，避免縫線在IOL襻上纏繞。

3)為保持IOL在眼內(nèi)的正常后房位置，在縫線穿過鞏膜時以縫線貼近虹膜后表面為宜，一般在角鞏膜緣1.0～1.5 mm處進(jìn)出針?？p線位置非常重要，直接決定IOL的位置。

4)為防止線結(jié)暴露，并簡化手術(shù)步驟，我們在手術(shù)中采用了鞏膜層間Z形縫合技術(shù)。該技術(shù)在距角膜緣 1.3 mm 后平行于角膜緣進(jìn)針,每次穿行的線段長度為 3～4 mm，之后反向穿行，重復(fù)4～5次，通過縫線在鞏膜層間走行產(chǎn)生的摩擦力而進(jìn)行固定。術(shù)后因縫線與鞏膜組織的粘連增加了摩擦力，可使IOL位置更加穩(wěn)固。因為沒有線結(jié)，可避免線結(jié)相關(guān)的并發(fā)癥，如線結(jié)暴露等，不需要制作傳統(tǒng)的鞏膜瓣以覆蓋線結(jié)。簡化手術(shù)并減少眼球創(chuàng)傷，這是一種較好的、可供選擇的IOL鞏膜縫線固定術(shù)改良方法。

5)應(yīng)采用不易降解的聚丙烯縫線，不宜使用尼龍縫線。目前，傳統(tǒng)的鞏膜縫線IOL固定術(shù)采用10-0聚丙烯縫線。我們在術(shù)中采用了較粗的9-0聚丙烯縫線，這也是IOL鞏膜縫線固定術(shù)可改良的方法之一，預(yù)期會降低遠(yuǎn)期縫線降解率，但仍有待長期臨床檢驗。

6)通常需行前段玻璃體切除，防止玻璃體牽拉、瞳孔變形。

2.3 優(yōu)點 鞏膜縫線后房型IOL固定術(shù)，俗稱IOL懸吊手術(shù)，是目前臨床常用無囊膜支撐下的IOL固定方式。該術(shù)式由 Malbran等[1]在1986年首次報道，多年來不斷改良發(fā)展。該術(shù)式利用致密的鞏膜組織縫線固定，相比較疏松的虹膜固定(包括虹膜夾持型IOL、虹膜縫線固定IOL等)更穩(wěn)定。與前房固定IOL相比，鞏膜縫線固定術(shù)植入的IOL位于后房，更符合自然晶狀體的生理位置，距離自然光學(xué)節(jié)點更近，光學(xué)效果好，物像放大率僅為1%～2%，相對于后面提及的鞏膜層間固定術(shù)，內(nèi)眼操作較少，因此手術(shù)也相對安全。此外，此類IOL固定術(shù)不干擾瞳孔的正常生理活動，對房水的前后房交通一般無影響，因此一般不用做虹膜周邊切除。IOL還可作為機械屏障，阻止玻璃體移動和血管活性物質(zhì)的擴散，從而降低視網(wǎng)膜脫離和黃斑囊樣水腫的發(fā)生率。

2.4 注意事項 鞏膜縫線固定術(shù)的操作相對前房型IOL植入術(shù)更為復(fù)雜、費時，學(xué)習(xí)曲線較長，并可能損傷睫狀體引起玻璃體出血、脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。此外，還存在線結(jié)暴露導(dǎo)致眼內(nèi)炎或者縫線降解斷裂導(dǎo)致遠(yuǎn)期IOL脫位的風(fēng)險。兒童患者縫線降解、斷裂的風(fēng)險相對更高[2-3]。因此，對兒童患者不建議常規(guī)使用鞏膜縫線固定術(shù)。

3 隨訪情況

術(shù)后6個月隨訪情況：左眼裸眼視力0.6，最佳矯正視力0.8，角膜透明，前房深淺正常，瞳孔圓，直徑為3 mm，IOL位置正，玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜平伏。眼壓13.5 mmHg。