金 妍，張永臣，王新陸

（1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355）

脂肪肝屬于中醫(yī)學“脅痛”“積聚”“痞滿”范疇，正嚴重威脅中國人的健康，成為包括中國在內的全球第一大肝臟疾病，發(fā)病率在不斷升高，且發(fā)病年齡日趨年輕化。目前認為該病的形成與肥胖、乙醇、快速減肥、營養(yǎng)不良、糖尿病、藥物及妊娠等因素有關，其臨床表現(xiàn)輕者無癥狀，重者病情兇猛。近年來，王新陸教授提出理論，從“血濁”角度解釋肝膽病的發(fā)病機制，以“理血化濁法”為指導，采用針刺、中藥、刺絡放血、拔罐等方法協(xié)同治療該病，大大縮短了治療周期，提高了臨床療效，現(xiàn)將其“理血化濁法”治療脂肪肝的經(jīng)驗總結如下。

1.血濁理論概述

“血濁”是王新陸教授在《腦血辨證》一書中提出的概念，后又做了進一步的闡釋。認為“血濁”是指血液受各種因素影響，失卻其清純狀態(tài)，或喪失其循行規(guī)律，影響其生理功能，因而擾亂臟腑氣機的病理現(xiàn)象[1]。作為一種全新的中醫(yī)病理學概念，“血濁”與現(xiàn)代疾病的產生、發(fā)展以及預后有著極為密切的關系[2]。

現(xiàn)代疾病的主要病因為精神因素、環(huán)境污染和不良生活習慣等，而這些因素均可導致血濁產生。血濁形成后，必將導致血液的濡養(yǎng)、化神功能失常，并進一步加劇氣機失常，且可與痰、瘀、毒膠結相著。血濁不僅是各種現(xiàn)代疾病的重要病理基礎，形成之后又能作為繼發(fā)性致病因素，加重其病理變化[3]，是一種全新的中醫(yī)病理學概念，諸如心腦血管病、代謝綜合征、高脂血癥、脂肪肝等均具有血濁證的特征。

血濁是諸多現(xiàn)代疾病的病理樞紐。因此，清化血濁對現(xiàn)代疾病的防治有非常重要的意義，此乃治本之法，且有利于其他病理因素的祛除，以達到未病先防、既病防變的目的。在王新陸教授從血濁論治脂肪肝經(jīng)驗的基礎上，將針刺引入，在“理血化濁”理論指導下，采用針藥結合，與刺絡放血、拔罐等方法協(xié)同治療脂肪肝，以求達到更佳的治療效果。

2 病因病機

中醫(yī)無脂肪肝這一病名，但根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)可歸為中醫(yī)學的“脅痛”“積聚”“痞滿”等范疇。文獻記載最早見于《難經(jīng)》，“肝之積，名曰肥氣”。古代醫(yī)家多從感受風寒之邪、情志失調、內傷飲食勞倦、體質與稟賦不同、五臟相傳、病后所致等方面分析其病因。其病機為多種因素導致痰食積滯、氣滯血瘀，繼續(xù)發(fā)展則正氣消耗，氣血衰少，肝脾腎功能失調[4]。現(xiàn)代醫(yī)家對本病也進行了大量的研究，張征波[5]認為本病多由患者過食肥甘厚味，濕熱蘊藉中焦，濕熱阻滯，氣機受阻，氣血運行不暢，久則瘀血內生，因此“濕（痰）”“熱”“瘀”3 大病理因素貫穿疾病的發(fā)生發(fā)展。張良登[6]認為本病以濕、熱、痰、瘀4大證素為主，具體表現(xiàn)在痰濕質、濕熱質、血瘀質3種體質及其兼夾體質，以及痰濕內阻證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證、濕濁內停證4類證型。許勇等[7]認為該病主要病因是肥甘厚味進食過多而運動鍛煉不足，主要病機為肝郁脾虛，痰濁內蘊。由此可見，雖然中醫(yī)各家在對該病的病因病機上的見解不盡相同，但均認為該病病位在肝，與脾、胃、腎等臟腑功能障礙有關，其病機為本虛標實，本虛以脾腎為主，標實為氣滯、痰濕、血瘀。

王新陸教授認為脾失健運、濁邪入血為本病主要病機。其認為脂肪肝致病之因可歸納為3類：一是飲食偏嗜肥甘酒醪，長期飽食，過逸少勞；二乃年老體衰或稟賦異常所為；三為五志七情內傷。上述原因導致肝、脾、腎等臟腑功能紊亂，氣機出入升降乖戾，膏脂不歸正化，由是濁邪內生，充斥脈道，血濁不清，甚則血澀不暢。病機雖與諸臟腑有涉，但主要責在脾之運化失職，血為濁污。一方面表現(xiàn)為脾氣虛弱，健運失職，其“泌糟粕、蒸津液”之功能下降，從而清濁不分，濁邪入血，或為脾之“化其精微……乃化而為血”的功能不足，致使營血生成障礙；另一方面表現(xiàn)為脾土未虛，而由于恣食酣飲太過，困阻脾氣，致中土壅滯呆鈍，運化不及，水谷精微無以升清而贅積成濁，終成本癥。因此，總體上脂肪肝屬于本虛標實證候，以脾之健運功能失調，濁邪入血而致血濁為其基本病機，脾虛為本，血濁為標?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”[8]《靈樞·五癃津液別》載：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓，而下流于陰股?！盵9]說明膏脂源于水谷精微的運化，在脾、胃、肺、肝、小腸、三焦、膀胱等臟腑的共同作用下輸化、輸布，而脾為之主，強調了脾運在膏脂代謝中的重要作用?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》也指出：“中焦，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！备用鞔_了脾對血液形質的變化有重要影響，而其他臟腑的功能失調，氣血津液的升降聚散失常與脂肪肝的形成均與脾有關。由此可見，上述3大病因引起機體營養(yǎng)物質轉輸、利用以及排泄異常，皆可使血中濁邪脂膏積滯，侵淫血脈，導致氣血運行障礙，臟腑功能失調而發(fā)為本病[10]。

3 辨證論治

3.1 辨證方法

3.1.1 臟腑辨證 脾失健運、濁邪入血是脂肪肝的主要病機，雖病位在肝，但與膽、脾、腎等臟腑相關。按照血濁理論，血濁包括血的物質構成渾濁和血的循行紊亂兩個方面。換言之，血液變稠、變臟、變質以及循行障礙皆可稱之為血濁。血的運行無處不到，故人身各處，舉凡臟腑經(jīng)絡，頭面胸腹、四肢百骸均有血濁的可能。形成血濁證后會出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)，可借此辨證，確定病位。如血濁污腦，腦神失聰，則致善忘呆鈍，語謇肢癱；污血濁心，可致心悸胸痹，怔忡眩暈；污血濁肺，則致息微氣弱，神情淡漠；污血濁肝，則致煩躁易怒，脹痛積瘕；污血濁脾，則致胃脹嘔逆，食欲不振；污血濁腎，則致陽痿遺泄，耳鳴頭空[11]。

按照血濁理論，脂肪肝的中醫(yī)辨證分型大致可分為4種證型：一是肝郁氣滯血濁型：此型患者臨床最多見，往往是脂肪肝的早期，癥狀多局限而輕微，轉氨酶可正?；蜉p度異常，B超顯示回聲衰減不明顯，血管網(wǎng)絡尚清。病機多由于情志不舒，憂郁悲傷，思慮過度等精神因素導致肝失疏泄，氣機郁結，血濁阻絡。癥見胸脅脘腹脹悶疼痛，噯氣、便秘，癥狀隨情緒變化而增減，舌苔薄，脈弦等癥。二是脾虛血濁型：此型患者素體虛弱，常有糖尿病、營養(yǎng)不良、肥胖等。呈輕、中度脂肪肝，癥狀局部與全身互現(xiàn)，血脂、轉氨酶多輕度異常，B超顯示回聲衰減，血管網(wǎng)絡欠清。病機主要是脾氣不振，脾失健運，水濕不化，血濁內壅。癥見脘腹、脅肋隱痛不適，乏力、氣短、易出汗，動則尤甚，納差，或形體胖，舌體淡胖或邊有齒痕，脈細。三是痰濕血濁型：此型患者病情較前兩型重，多呈中度脂肪肝，可由肝郁脾虛發(fā)展而來，全身癥狀較明顯，血脂、轉氨酶中度異常，B超回聲衰減明顯，血管網(wǎng)欠清。病機主要是肝郁脾虛失治，或感受濕毒，水濕內阻，凝聚成痰，痰血相兼為病，痰濕血濁阻于肝絡。癥見頭昏如蒙，頭重思睡，胸悶，體倦，舌淡，苔白膩，脈濡滑。四是氣滯血瘀型：此型病情最重，多為中、重度脂肪肝，局部及全身癥狀嚴重，血脂、轉氨酶多嚴重異常，B超顯示回聲衰減嚴重，或呈明亮肝，血管網(wǎng)絡不清。病機主要是氣滯、氣虛進一步發(fā)展，血濁進一步發(fā)展為血瘀，血液瘀阻肝絡。癥見脅肋脹痛，痛有定處，拒按，頭痛，肢麻，嚴重者出現(xiàn)皮膚瘀點、瘀斑、血尿等出血癥狀。舌質暗紫或舌下青紫，脈弦細或沉遲或澀[12]。

3.1.2 經(jīng)絡辨證 脂肪肝多與足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)經(jīng)絡病癥相關。該病起病隱匿，發(fā)病緩慢，一般無癥狀。少數(shù)患者有乏力、右上腹不適、睡眠障礙、便秘等癥狀。一部分患者素體虛弱，癥候表現(xiàn)為胃脘痛、食則嘔，噯氣、腹脹、便溏、身重無力，主要責之脾氣不振，脾失健運，水濕不化，《靈樞·經(jīng)脈》記載“是動則病，舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰，身體皆重。是主脾所生病者……”據(jù)此可以辨歸為脾經(jīng)病。脾失健運、濁邪入血為其主要病機。

主癥右上腹不適屬中醫(yī)脅痛范疇，《素問·藏氣法時論篇》：“肝病者，兩脅下痛引少腹。令人善怒……取其經(jīng)，厥陰與少陽。”肝脈布脅肋，足少陽經(jīng)循脅里過季脅，脅肋部為肝膽經(jīng)絡所過之處，故本病病位在脅肋，病變臟腑主要在肝、膽，與脾、胃、腎有關。由此污血濁肝，肝膽經(jīng)絡不通也是脂肪肝的病機之一。

3.1.3 陰陽辨證 脂肪肝為本虛標實證候，痰濕、濕熱、瘀血為其主要病理因素，且與血濁密切相關，機體陰陽失調所致的陽氣虧虛為發(fā)病之本，脾陽虛弱、脾腎陽虛是發(fā)病的關鍵。陽氣虛衰導致水飲留滯，壅滯日久，則生痰飲。發(fā)病之初，大都由于過食肥甘厚膩、酒酪漿飲，大量脂類和蛋白質難以代謝，留積體內，再加上七情內傷，肝氣郁滯，疏泄功能下降。另一方面，機體正氣虛弱，陰陽平衡失調，尤其脾腎虧虛，脾虛則水濕運化失司，腎虛則氣化不利，最終水濕蓄積為病。若瘀血內停，肝經(jīng)氣機不暢，肥脂濕邪內蘊污濁血液產生有形之物，滯于肝臟，因其病位在肝，這就是通常所說的脂肪肝了，由此可見脂肪肝本在脾腎陽虛，標在氣滯、食積、痰飲、血濁、血瘀，臨床多呈本虛標實，虛實兼夾，寒熱錯雜之癥狀。

3.2 論治精要

3.2.1 針刺 在腧穴配伍方面，選穴原則有近部選穴、遠部選穴、辨證選穴和循經(jīng)選穴，配穴方法有上下配穴法和前后配穴法。近部腧穴，前有期門、日月、中脘、梁門、天樞、大橫、關元、水道；后有肺俞、心俞、肝俞、膽俞、腎俞、大腸俞、膀胱俞；遠部腧穴有血海、足三里、陽陵泉、上巨虛、下巨虛、太沖、太溪、公孫、外關、足臨泣、百會、人迎、風池、天柱、委中、委陽、承山等。辨證取穴方面，期門、日月、章門、肝俞、膽俞、陽陵泉、丘墟、太沖以疏肝利膽、清熱利濕；中脘、梁門、天樞、大橫、足三里、上巨虛、下巨虛以理氣健脾、調和胃腸；京門、關元、太溪、腎俞以益腎固本，強腰脊、利腰膝；人迎、期門、章門、血海、公孫、風池、天柱以調暢氣血、活血化瘀；肺俞、大腸俞、膀胱俞、委陽、承山、天樞、大橫、水道以利水道，調膀胱，通二便。

循經(jīng)取穴主要依據(jù)《靈樞》與《素問》中經(jīng)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋的循行，如《靈樞·經(jīng)脈》記載“肝足厥陰之脈……屬肝、絡膽，上貫膈，布脅肋”，“膽足少陽之脈……貫膈，絡肝，屬膽，循脅里”，“腎足少陰之脈……從腎上貫肝、膈”。由此，肝經(jīng)、膽經(jīng)、腎經(jīng)均循行到脅肋部。第1組取百會、人迎、期門、日月、章門、京門、中脘、梁門、天樞、大橫、關元、水道、血海、足三里、陽陵泉、上巨虛、下巨虛、丘墟、太沖、太溪、公孫、足臨泣、外關。第2組取頭后部的風池、天柱，背部的肺俞、心俞、肝俞、膽俞、脾俞、腎俞、大腸俞、膀胱俞，下肢的委中、委陽、承山。先仰臥位，針第1組腧穴，再俯臥位，針第2組腧穴，每周針刺2～3次。第1組腧穴的百會、關元、血海、太沖、太溪、公孫施捻轉補法；天樞、水道、足三里、陽陵泉施提插或捻轉瀉法。期門、日月、章門、京門快刺不留針，疾刺疾出。第2組腧穴的腎俞、大腸俞、膀胱俞，施提插或捻轉補法；委中、承山施捻轉瀉法。在得氣的基礎上施補瀉法，施提插補法即重插輕提6次，提插瀉法即重提輕插9次；捻轉瀉法即向右用力捻轉6次，捻轉補法即向左用力捻轉9次。腹部腧穴及腎俞以上背腧穴不留針，其余留針20 min。每組穴位交替使用，每次選用10～15個腧穴。

因此，在針刺治療方面，以血濁理論為指導，同時注重標本根結理論、經(jīng)絡循行理論，通過肝經(jīng)、膽經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)及任脈、督脈穴位的選擇，運用針刺的手法，根據(jù)脂肪肝不同的證型在“理血化濁”的根本大法下分別采取健脾化濁、活血化濁、利濕化濁、暢血化濁、理氣化濁、益氣化濁、豁痰化濁、活血化濁的方法，達到調治脂肪肝的效果。

3.2.2 刺絡放血 刺絡放血療法，又稱之刺血療法，是中醫(yī)學中最具特色的1種療法，它簡便廉價、起效迅速、不良反應較少?！饵S帝內經(jīng)》中稱之為“刺留血”，它的理論基礎建筑在“血氣不和，百病乃變化而生”的基礎上；“菀陳則除之”則是刺絡放血療法的應用實踐大法。血濁作為一種病理狀態(tài)，可以引起多種疾病的發(fā)生，如糖濁、脂濁、蛋白濁、尿酸濁等濁邪堆積，機體自身凈化不及，分別可導致糖尿病、脂肪肝、高脂血癥、動脈粥樣硬化和高尿酸血癥以及痛風等[13]，通過刺絡放血可使血液得以祛瘀生新，化濁行血，給邪氣以出路。

在治療上，每次選擇1個刺血處方，3組交替使用，每周1次。刺血處方1：取尺澤或曲澤，先消毒，后以一次性采血針點刺出血，然后拔罐。刺血處方2：取委中及其周圍，視其血絡明顯處，用一次性采血針點刺出血，然后拔罐。刺血處方3：取肝俞或膽俞，先用指揉法按摩1 min，再用一次性采血針點刺出血，刺血后拔罐。

3.2.3 俞募拔罐 拔罐法古稱“角法”，古印度、古希臘、古中國等很多地方都有使用拔罐的方法來治病的記載。清代趙學敏的《本草綱目拾遺》一書提到了一些非常奇特的“藥物”，包括火罐：“火罐：江右及閩中皆有之，系窯戶燒售，小如人大指，腹大兩頭微狹，使促口以受火氣，凡患一切風寒，皆用此罐?！盵14]火罐的治療原理為燃燒空氣產生負壓，在當時被稱之為“火罐氣”。人體以五臟為中心，五臟與形體官竅連結成一個整體，應用俞募穴拔罐法可以調整五臟的功能，使臟腑功能趨于正常，氣血運行通暢，起到健脾化痰、疏肝利膽、理血化濁的作用，有助于脂肪肝的治療與恢復。在治療上，可取中脘、關元、天樞、章門、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞，先腹部，后背腰部，閃火法拔罐，留罐 3～5 min，3～5 d 1次。

4 典型病案

患者女性，73歲，2017年2月19日首診。

患者因右脅脹悶不適半年余就診?；颊呓肽陙頋u感右脅脹悶不適，有時隱隱作痛，伴胸脘滿悶，納呆倦怠，大便黏滯不暢，舌尖紅，苔白膩，脈弦。體檢B超示中度脂肪肝，血脂學檢查示總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG），低密度脂蛋白（LDL-C）均增高，血流動力學檢查示高黏滯血癥。患者形體肥胖，舌尖紅，中部苔厚膩，脈弦。西醫(yī)診斷：脂肪性肝?。恢嗅t(yī)診斷：脅痛，痰濕血濁證。治宜健脾化痰、理血化濁。治療應用針刺結合王新陸教授脂肪肝經(jīng)驗方化濁行血湯，針藥結合，輔以刺血療法及拔罐。取針刺健脾化濕、刺血以通絡化濁之意。

1）針刺治療：第1組取百會、人迎、期門、日月、章門、京門、中脘、梁門、天樞、大橫、關元、水道、血海、足三里、陽陵泉、上巨虛、下巨虛、丘墟、太沖、太溪、公孫、足臨泣、外關。第2組取風池、天柱、肺俞、心俞、肝俞、膽俞、脾俞、腎俞、大腸俞、膀胱俞、委中、委陽、承山。腧穴交替使用，先仰臥位，針第1組腧穴，再俯臥位，針第2組腧穴，每2～3日針刺1次。得氣后施補瀉法，腹部及背腧穴不留針，其余留針20 min，每組穴位可交替使用，不必每次均取。2）中藥治療：選用化濁行血湯治療，處方如下：路路通10 g，虎杖 30 g，荷葉 10 g，焦山楂 30 g，決明子 15 g，赤芍15 g，酒大黃6 g，何首烏10 g，水蛭粉3 g（沖服）[1]，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。3）刺血療法：每次選取1個處方，點刺出血3～5滴，每周1次。4）拔罐治療：取中脘、關元、天樞、章門、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞，先腹部，后背腰部，俞募配合，閃火法拔罐，留罐3～5 min，3～5 d 1次。囑患者清淡飲食，調暢情志，適度運動。

治療5個月后，患者心舒體輕，體質量減少5kg。囑其調整飲食結構，堅持運動以防復發(fā)。2018年4月18日山東大學第二醫(yī)院健康管理中心體檢報告腹部B超顯示：肝臟大小形態(tài)正常，實質回聲均質，肝內血管紋理顯示清晰，門靜脈及膽總管不寬，肝內膽管未見明顯擴張。生化顯示：TC、TG、LDL-C、血流動力學各項指標均已恢復正常。

按語：綜合脈證，四診合參，該患者脂肪肝因肥胖而發(fā)，故病位在肝，治當責之于脾，病機主要是肝郁脾虛失治，或感受濕毒，水濕內阻，凝聚成痰，痰血相兼為病，痰濕血濁阻于肝絡。治療應以健脾化痰、理血化濁為原則。辨證取穴：針刺取中脘、天樞、水道、關元、外關、足三里、三陰交、陽陵泉、丘墟、太沖、公孫、足臨泣、承山，可以調整脾胃、肝膽、大小腸的功能。中脘理中焦之氣，健脾益氣；天樞理氣健脾，消積化滯，有降脂作用；水道利水導滯，理氣止痛；關元益腎固本，補氣回陽，調沖任、利下焦，延年益壽；足三里調理脾胃，降血脂，降血糖，保健抗衰老；三陰交補脾益胃，補肝益腎，消積導滯，活血化瘀；陽陵泉清熱利濕，疏肝利膽，對消化系統(tǒng)有較好的調整作用；丘墟為足少陽膽經(jīng)原穴，清肝瀉膽，清熱利濕；太沖疏肝理氣，清熱利濕，調氣理血；公孫調氣機，理脾胃，和沖脈，調血海；足臨泣疏肝膽氣滯，化痰熱瘀阻，清火息風；承山舒筋活絡，調理腸腑。俞募配穴：取膻中、中脘、關元、天樞、期門、章門、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞，俞募配穴可以調整五臟的功能，進而使臟腑功能趨于正常，使氣血運行通暢。

針藥結合，增強化濁功效。藥用化濁行血湯與刺絡放血療法相結合，共收清化血濁、行血暢血之效。

綜上所述，脂肪肝病位在肝，多與脾、胃、腎等臟腑功能障礙有關，其病機為本虛標實，本虛以脾腎為主，標實為氣滯、痰濕、血濁、血瘀。治療上取肝、脾、腎經(jīng)的多個腧穴，選穴原則有近部選穴、遠部選穴、辨證選穴和循經(jīng)選穴4種，配穴方法有上下配穴和前后配穴法，并靈活運用針刺、刺血、中藥、拔罐4種方法，針藥結合，預后調攝中囑患者注意調飲食，暢情志，適度運動，以促進疾病早日康復。此病案即是在“血濁”理論指導下，應用針灸治療脂肪肝的案例。

因此，在一定程度上，血濁可為血瘀的前期狀態(tài)。血液瘀滯日久又可釀生濁邪，加重血濁。故濁痰瘀常相兼為病，致使疾病膠著難愈。血濁既是一種病理產物，又可作為新的致病因素，在許多疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中起到非常重要的作用。準確辨知血濁并進行早期干預，可在臨床過程中另辟蹊徑，有效阻斷疾病的進一步演變，從而提高臨床療效。血濁理論的提出是中醫(yī)基礎理論發(fā)展的必然，也是現(xiàn)代中醫(yī)理論與實踐發(fā)展的總結、體悟和凝煉，對臨床上疑難雜癥的診療有重要的指導價值。