夏 敏

（南京市雨花醫(yī)院 江蘇 南京 210039）

子宮肌瘤是育齡期婦女最常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，罹患率約20%，可造成月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、流產(chǎn)、不孕、腹痛等合并癥，對(duì)患者工作、生活及心理產(chǎn)生不利影響[1]。子宮肌瘤臨床癥狀、體征無特異性，與子宮腺肌癥等疾病較難鑒別，超聲檢查無創(chuàng)、無輻射、費(fèi)用低廉，是子宮肌瘤最重要的影像學(xué)診斷方法，能夠?yàn)榧膊≈委煼桨傅闹贫?、預(yù)后判斷提高重要的信息參考。目前臨床有經(jīng)腹超聲途徑與經(jīng)陰道超聲途徑診斷子宮肌瘤，本文對(duì)近年來55例子宮肌瘤患者超聲資料進(jìn)行分析，以進(jìn)一步探討兩種超聲檢查途徑對(duì)子宮肌瘤的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年9月在我院檢查的55例子宮肌瘤患者超聲資料作為分析對(duì)象，年齡28～56歲，平均年齡（34.2±9.7）歲。55例患者中，肌瘤數(shù)目共113個(gè)，其中肌瘤直徑7mm～65mm，平均（24.6±12.5）mm；子宮粘膜下肌瘤4例，肌壁間肌瘤41例，漿膜下肌瘤10例；月經(jīng)量增多17例，月經(jīng)周期延長14例，下腹部不適7例，流產(chǎn)或不孕4例，健康檢查及其他13例。上述患者腹部與陰道超聲檢查資料完整，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查或手術(shù)確診。

1.2 方法

超聲設(shè)備為PHILlPS HD15與PHILlPS HD11，腹部探頭頻率為1～5MHz，陰道探頭頻率為4～8MHz。腹部超聲檢查時(shí)患者適度充盈膀胱，仰臥于診斷床上，充分暴露下腹部；陰道超聲檢查時(shí)排空膀胱，仰臥于診斷床取膀胱截石位。采取橫切、縱切、旋轉(zhuǎn)等方法仔細(xì)觀察、記錄子宮大小、形態(tài)、內(nèi)膜、兩側(cè)附件、盆腔等情況，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤時(shí)記錄肌瘤位置、大小、數(shù)目、回聲、聲暈、邊界情況、是否有包膜、與周邊組織的關(guān)系等，采用彩色多普勒血流顯像技術(shù)對(duì)腫塊內(nèi)部的具體血流情況進(jìn)行顯示。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩種途徑子宮肌瘤診斷率及肌瘤檢出數(shù)目的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0進(jìn)行本組數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法子宮肌瘤診斷率及肌瘤檢出數(shù)目比較

其中腹部超聲診斷子宮肌瘤46例，診斷率為83.64%，檢出肌瘤101個(gè)，檢出率為89.38%；陰道超聲診斷子宮肌瘤54例，診斷率為98.18%，檢出肌瘤109個(gè)，檢出率為96.46%，經(jīng)陰道超聲子宮肌瘤診斷率與子宮肌瘤檢出數(shù)目均高于經(jīng)腹超聲（均P＜0.05），具體見表1。

表1 兩種方法子宮肌瘤診斷率及肌瘤檢出數(shù)目比較

2.2 子宮肌瘤超聲征象

（1）子宮形態(tài)改變：子宮依據(jù)肌瘤大小可出現(xiàn)局限性凸起、彌漫性增大或形態(tài)正常；（2）內(nèi)部回聲：肌瘤多表現(xiàn)為低回聲，少數(shù)出現(xiàn)等回聲或稍高回聲，體積較大時(shí)可表現(xiàn)為強(qiáng)弱不等回聲，出現(xiàn)螺旋狀衰減聲影，變性時(shí)，內(nèi)部可見鈣化強(qiáng)回聲、囊性變時(shí)出現(xiàn)無回聲區(qū)且不規(guī)則。（3）邊界：邊界多較清晰，可出現(xiàn)假包膜現(xiàn)象；（4）子宮內(nèi)膜：肌瘤可推擠內(nèi)膜發(fā)生偏移；（5）血流：子宮肌瘤RI略低，小肌瘤內(nèi)部和周邊存在短線狀血流信號(hào)，若肌瘤體積較大時(shí)則周圍出現(xiàn)半環(huán)狀血流信號(hào)，內(nèi)部血流較為豐富。

3 討論

子宮肌瘤發(fā)生、發(fā)展機(jī)制尚未完全闡明，目前普遍認(rèn)為與以下因素相關(guān)：（1）雌激素、孕激素水平異常：研究顯示，子宮肌瘤瘤體內(nèi)雌激素受體與孕激素受體水平明顯高于正常子宮平滑肌組織，而雌激素、孕激素對(duì)靶器官的作用強(qiáng)弱與受體水平呈正相關(guān)，當(dāng)體內(nèi)雌激素、孕激素增高時(shí)可刺激肌瘤細(xì)胞增殖、分裂，促進(jìn)子宮肌瘤發(fā)生、發(fā)展。因此，臨床上育齡期女性子宮肌瘤發(fā)生率高于月經(jīng)初潮前少女與絕經(jīng)期女性，長期雌激素治療的女性子宮肌瘤發(fā)病率明顯增高，而能夠降低雌激素水平的藥物米非司酮能夠縮小肌瘤瘤體[2]。（2）基因突變：約70%的子宮肌瘤組織發(fā)生體細(xì)胞MED12突變，該基因突變?cè)斐烧Ｗ訉m平滑肌向異常平滑肌轉(zhuǎn)化、子宮組織干細(xì)胞向平滑肌瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)化。（3）生物因子表達(dá)與細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)異常：表皮生長因子與其受體在肌瘤組織中高表達(dá)，表皮生長因子通過p44/42有絲分裂原激活的蛋白激酶信號(hào)通路調(diào)節(jié)其下游p27蛋白表達(dá)，影響平滑肌細(xì)胞分裂與增殖，導(dǎo)致肌瘤發(fā)生、生長。

影像學(xué)檢查是子宮肌瘤最重要的檢查手段，其中超聲為首選方法。腹部超聲檢查方便，患者接受度高，適宜大規(guī)模子宮肌瘤篩查、復(fù)查及未婚女性檢查，但腹部超聲檢查準(zhǔn)確率影響因素較多，如患者體型、腸腔氣體、腹部瘢痕、膀胱充盈程度等。陰道超聲探頭頻率高，重復(fù)性好，穩(wěn)定性較強(qiáng)，檢查時(shí)探頭直接抵近陰道彎窿，使子宮處于探頭的探測近場，子宮成像清晰，與周圍組織結(jié)構(gòu)對(duì)比明顯，可觀察經(jīng)腹超聲無法觀察的細(xì)微結(jié)構(gòu)，且不受檢查者體型、腸腔氣體等影響，從而提高子宮肌瘤及其他疾病的診斷與鑒別診斷準(zhǔn)確率[3,4]。本組資料顯示經(jīng)腹超聲子宮肌瘤診斷率為83.64%，低于經(jīng)陰道超聲98.18%（P＜0.05）；子宮肌瘤檢出率數(shù)目率為89.38%，低于經(jīng)陰道超聲96.46%（P＜0.05），研究結(jié)果與喬生梅[5]等研究結(jié)果基本一致，表明經(jīng)陰道超聲診斷子宮肌瘤優(yōu)于經(jīng)腹超聲。

子宮肌瘤超聲診斷需要以下疾病鑒別[4,5]：（1）子宮腺肌癥：子宮肌瘤導(dǎo)致的子宮增大明顯，多為局限性增大，子宮腺肌癥子宮增大程度較輕，宮體以球形增大多見；子宮肌瘤常伴假性包膜，邊界較子宮腺肌癥清晰；子宮肌瘤內(nèi)部回聲多為低回聲，呈漩渦樣改變，而子宮腺肌癥內(nèi)部呈弱強(qiáng)回聲，可出現(xiàn)積血小囊、散在強(qiáng)光斑、網(wǎng)格狀改變；子宮肌瘤周圍可出現(xiàn)血管環(huán)繞，瘤體周圍血流較瘤體內(nèi)部豐富，子宮腺肌癥周圍血流較少，出現(xiàn)稀疏點(diǎn)狀或無血流信號(hào)，內(nèi)部血流信號(hào)較周圍豐富，為星點(diǎn)狀、閃爍狀血流信號(hào)。（2）卵巢實(shí)性腫瘤：子宮闊韌帶肌瘤、帶蒂漿膜下肌瘤需與卵巢實(shí)性腫瘤進(jìn)行鑒別，腹部超聲診斷困難時(shí)可通過陰道超聲仔細(xì)尋找兩側(cè)卵巢，如發(fā)現(xiàn)兩側(cè)卵巢正常時(shí)則子宮肌瘤可能性較大。（3）子宮肉瘤：子宮肌瘤變性時(shí)瘤體內(nèi)部出現(xiàn)不規(guī)則片狀低回聲區(qū)、無回聲區(qū)或鈣化斑點(diǎn)，需要與子宮肉瘤進(jìn)行鑒別。子宮肉瘤子宮增大速度快，瘤體回聲偏低、邊界模糊不清，回聲紊亂，為蜂窩狀，CDFI顯示瘤體內(nèi)與瘤體周邊血流信號(hào)豐富，多為高速低阻的動(dòng)脈血流，分布不規(guī)則，走行紊亂[6]。（4）內(nèi)膜息肉[7]：粘膜下肌瘤需與內(nèi)膜息肉鑒別，粘膜下肌瘤多為低回聲，周圍存在假包膜、聲暈，CDFI顯示肌瘤周邊血流豐富，可呈環(huán)狀、半環(huán)形，基底部見樹枝狀、短桿狀血流信號(hào)；內(nèi)膜息肉多體積較小，形態(tài)不規(guī)則，病灶多為高回聲，無假包膜，聲暈少見，CDFI顯示息肉內(nèi)部無血流信號(hào)或少許短桿狀血流信號(hào)。

綜上所述，陰道超聲對(duì)子宮肌瘤的診斷率與肌瘤檢出數(shù)目優(yōu)于經(jīng)腹超聲。但陰道超聲探頭頻率高，對(duì)遠(yuǎn)場區(qū)觀察效果差，掃查部位過于狹窄，觀察范圍受限，因此對(duì)于較大的肌瘤、位置偏高的漿膜下肌瘤應(yīng)結(jié)合腹部超聲檢查以提高診斷準(zhǔn)確率。