周林 劉二勇

中國是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病患者總數(shù)及耐藥結(jié)核病患者總數(shù)均居全球第二位，結(jié)核病防治任務(wù)重。中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2017年11月9日頒布了《WS 288-2017 肺結(jié)核診斷》(以下簡稱“新標(biāo)準(zhǔn)”)[1]；中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會2020年4月2日頒布了《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020版)》(以下簡稱“新規(guī)范”)[2]。全面認(rèn)真落實“新標(biāo)準(zhǔn)”及“新規(guī)范”技術(shù)要求，將極大提升我國結(jié)核病防治工作質(zhì)量。

一、早診斷、規(guī)范治療是結(jié)核病防治最有力的措施

結(jié)核病的防治措施主要包括三方面：(1)保護易感人群預(yù)防結(jié)核感染，目前主要通過對新生兒卡介苗預(yù)防接種來實現(xiàn)；(2)預(yù)防潛伏性結(jié)核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)者發(fā)病，目前主要措施是對發(fā)病高危人群行預(yù)防性抗結(jié)核藥品治療；(3)早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療肺結(jié)核患者，預(yù)防結(jié)核病傳播。上述3項措施中，卡介苗接種可以降低血行播散性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎發(fā)病風(fēng)險，對結(jié)核感染及發(fā)病的預(yù)防作用有限[3]；行預(yù)防性抗結(jié)核藥品治療可以降低LTBI者發(fā)展為活動性肺結(jié)核的發(fā)病率，但保護期僅3～5年[4]; 活動性肺結(jié)核是結(jié)核病播散的主要傳染源，研究發(fā)現(xiàn) 1例傳染源平均可傳染15名健康人，傳染主要發(fā)生在未被發(fā)現(xiàn)及治療之前，患者診斷后接受抗結(jié)核藥品治療2周左右，其傳染性就可顯著降低[3]。上述3項措施中，早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療肺結(jié)核患者是結(jié)核病防治最有力的措施，這也是傳染病防治中常提及的一句話：治療是最好的預(yù)防，因為其可以消除傳染源。

二、重視病原學(xué)檢查，落實結(jié)核病患者早期診斷

診斷延誤，是患者不能早期診斷的主要原因。診斷延誤原因主要包括兩方面：患者因各種原因未及時就診，如經(jīng)濟困難等；醫(yī)務(wù)人員診斷能力不足導(dǎo)致診斷延誤。許多研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員能力不足是患者診斷延誤的主要因素[5-6]。“新標(biāo)準(zhǔn)”將肺結(jié)核分為：疑似患者、臨床診斷患者、確診患者。痰標(biāo)本或肺泡灌洗液標(biāo)本行涂片顯微鏡檢查、結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查、結(jié)核分枝桿菌核酸檢查陽性為確診患者。肺結(jié)核為呼吸道傳染病，其臨床癥狀、胸部影像學(xué)改變與許多呼吸系統(tǒng)疾病不易鑒別；病原學(xué)檢查確診是最準(zhǔn)確，也是最簡單的診斷方式。世界衛(wèi)生組織[7]《2019年全球結(jié)核病報告》評估，2000年以來全球病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者占比約60%；我國結(jié)核病監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示2018年為37.4%，2019年為47.9%[8]，與全球平均水平還有較大差距。對“新標(biāo)準(zhǔn)”實施質(zhì)量的專題調(diào)查發(fā)現(xiàn)，96.0%評估現(xiàn)場可以開展結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)，60.0%現(xiàn)場能開展結(jié)核分枝桿菌分子生物學(xué)檢查，但評估現(xiàn)場痰標(biāo)本不合格率達(dá)40.0%[9]。文獻報道，高質(zhì)量痰標(biāo)本涂片顯微鏡檢查陽性率可達(dá)62%，不合格痰標(biāo)本(唾液)陽性率僅1%[10]。重視結(jié)核病病原學(xué)檢查，提高患者送檢痰標(biāo)本的質(zhì)量，是實現(xiàn)肺結(jié)核患者早發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)診斷的關(guān)鍵。

三、遵照“新標(biāo)準(zhǔn)”及“新規(guī)范”中病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷質(zhì)量控制的要求開展工作

肺結(jié)核基本病變包括滲出、增生、干酪樣壞死、空洞、纖維化和鈣化等類型。滲出、干酪樣壞死、空洞病變含結(jié)核分枝桿菌多，痰標(biāo)本病原學(xué)陽性檢出率相對較高；纖維化、鈣化病變組織含菌量少，痰標(biāo)本病原學(xué)陽性檢出率相對較低[11-12]。盡管我們強調(diào)重視病原學(xué)檢測，提高登記肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率，但病原學(xué)陰性肺結(jié)核是無法回避、客觀存在的患者，是臨床診斷工作的一大難點。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷主要依據(jù)胸部影像學(xué)檢查[9]。胸部影像學(xué)診斷的正確率與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗密切相關(guān)，不典型病變誤診率更高[13]。要提高病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷質(zhì)量，需嚴(yán)格執(zhí)行“新標(biāo)準(zhǔn)”中肺結(jié)核臨床診斷患者必須具備的診斷依據(jù)，遵照“新規(guī)范”中病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷質(zhì)量控制要求開展工作，每個縣建立病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷小組，病原學(xué)陰性肺結(jié)核需經(jīng)診斷小組討論后定診。

四、正確使用抗結(jié)核藥品行抗結(jié)核治療，降低耐藥風(fēng)險

行抗結(jié)核藥品治療必須遵從早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程原則。非耐藥肺結(jié)核患者強化期需要使用4種抗結(jié)核藥品，繼續(xù)期需要使用2種抗結(jié)核藥品。聯(lián)合、足量、足療程治療，90%以上患者可以治愈。不聯(lián)合、不足量、不全程用藥，患者很易發(fā)生耐藥[14]。2019年全國結(jié)核病監(jiān)測信息系統(tǒng)顯示，耐多藥結(jié)核病治愈率為29.4%?？菇Y(jié)核藥品固定劑量復(fù)合制劑(fixed-dose combination formulations，F(xiàn)DC)是將2種及以上抗結(jié)核藥品按一定的劑量配方制成的一種復(fù)合制劑。從1994年開始，世界衛(wèi)生組織和國際防癆肺部疾病委員會[15]就推薦使用FDC作為治療結(jié)核病的藥品。大量實踐證明，使用FDC治療結(jié)核病患者，可以促使患者聯(lián)合、足量、規(guī)范服藥，提高患者治療的依從性，減少由于用藥處方不合理和服藥劑量不當(dāng)所導(dǎo)致的耐藥性[16-17]?！度珖Y(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015)》將“全國以縣(市)為單位FDC使用覆蓋率達(dá)到100%的指標(biāo)”，作為結(jié)核病防治目標(biāo)的十大指標(biāo)之一；所以，非耐藥結(jié)核病患者抗結(jié)核治療用藥應(yīng)首選FDC。

五、小結(jié)

結(jié)核病患者個體化診療方案是經(jīng)過有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生及其專家組，為滿足臨床特殊結(jié)核病及并發(fā)其他疾病患者而制定的，不是所有醫(yī)生均具備制定個體化診療方案的能力。照搬、盲從使用他人的個體化診療方案是極不合理的，對患者的診斷治療有害無益?！靶聵?biāo)準(zhǔn)”及“新規(guī)范”推薦的結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案，是對國內(nèi)外成熟的診斷及治療經(jīng)驗進行總結(jié)、充分論證而制定，適用于臨床絕大多數(shù)患者。要實現(xiàn)患者精準(zhǔn)診斷、規(guī)范治療，在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“新標(biāo)準(zhǔn)”及“新規(guī)范”的各項要求。