王詩媛，宋桂華，王艷會，李文婷

閉塞性細支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是一種慢性氣流阻塞性綜合征，兒童BO最常見的病因是呼吸道感染，感染后導致的BO稱為感染后BO(post-infectious bronchiolitis obliterans，PBO)[1]。臨床表現(xiàn)為反復喘息、氣促、咳嗽以及發(fā)作性呼吸困難等癥狀，這些癥狀常常持續(xù)數(shù)周，甚至數(shù)月。由于此病預后差，能引起嚴重的慢性阻塞性肺疾病，對其報道和研究日益增多[2]。根據(jù)中醫(yī)文獻乃屬“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺痹”“肺炎喘嗽”“馬脾風”等范疇。中醫(yī)對該病的治療具有獨特的優(yōu)勢，而絡病學說的興起又為該病的診療提供了新的視角。

1 理論基礎

絡脈是從經脈中分行而出的橫行者，這是現(xiàn)存醫(yī)學文獻中最早的絡脈定義[3]。《靈樞·海論》記載：“夫十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)?！庇纱丝梢娊j脈溝通著人體的上下內外，有貫通營衛(wèi)氣血津液的功能。循行于體表部位的為陽絡，循行于體內的為陰絡，陰絡則分布于各個臟腑，有肺絡、心絡、脾絡等。而小兒BO的病位主要在肺，常局限在終末細小支氣管，因此與肺絡關系最為密切，同理肺絡是指肺中經脈支橫別出，象樹狀細分，廣泛分布于肺內的網絡系統(tǒng)[4]。肺絡還包括肺之氣絡和肺之血絡，氣絡以行氣津為主，血絡以行營血為主，共同完成主氣、司呼吸、朝百脈、助心行血、通條水道、宣發(fā)肅降、主治節(jié)等生理功能[5]。有學者提出，肺絡為肺內血管、氣管-支氣管、淋巴管等組織，認為肺絡似與肺內的終末性細支氣管以下的呼吸道和肺內的毛細血管類似[6]。

葉天士繼承和創(chuàng)新了絡病學說的研究，多次在《臨證指南醫(yī)案》中提出“久病入絡”“久痛入絡”以及“初為氣結在經，久則血傷入絡”的觀點。認為絡以通為用，絡病有虛實兩端,總以絡脈阻滯為特點，其主要病變?yōu)榻j中氣滯、血瘀或痰阻，提倡以辛為治，并創(chuàng)立了理氣，祛痰，化瘀等通絡之法，開拓了絡病學說新的治療思想，從而形成了較系統(tǒng)的絡病理論[7]。

2 絡病與BO的相關性

經絡是人體氣血運行的通道，絡脈的生理功能正常，才能維持氣血陰陽平和，絡病是指各種內外因素而致絡脈瘀滯，痹阻不通的一類病證。下面就肺的生理及BO的疾病特點與絡病學的相關性進行論述。

2.1 肺絡“以通為用” 《素問·經脈別論》曰：“脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”，人體周身經絡、經別、毛脈之氣血朝會于肺，又通過肺散布于全身，肺又為華蓋，是十二經脈的起始，血液要經肺脈才能循行全身，如若肺絡不通，則血液循行不暢則百脈瘀滯進而導致疾病的發(fā)生；“肺為水上之源”，參與全身的水液代謝，《內經》描述了其過程，“飲入于胃……脾氣散經，上歸于肺，通條水道，下輸膀胱?！比舴谓j不通，則肺疏通與調節(jié)功能失調，影響水液輸布、運行、排泄的功能。因此，肺要發(fā)揮其正常生理功能，需以經絡氣機通暢，絡中氣血津液充足為基礎。

2.2 “久病入絡”是BO的疾病特點 《黃帝內經·靈樞·譯釋》云:“邪氣內阻，久而不愈之病，應視其血絡，若有瘀血當祛除之?！北静〕＠^發(fā)于病毒性肺炎[8]，病程長，且呈進行性加重，病位已傷及肺絡。小兒BO的發(fā)生、發(fā)展、變化多因內外因素導致肺的宣發(fā)肅降功能失常，患兒失治、誤治或正氣虧虛或病重纏綿，久病入絡，氣機不利，使肺絡郁閉，導致肺的正常生理功能異常，見反復的咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難等?！吨T病源候論·久咳逆上氣候》曰“久咳逆氣……定后復發(fā)，連滯經久也?！比~天士指出“初為氣血在經，久則入血傷絡”，本病遷延日久，屬沉病痼疾，久病入絡，由氣及血，肺絡不通，氣血失和，痰瘀互結阻于絡脈，從而形成“久病入絡”的病機。加上肺絡細小狹窄，邪毒侵襲容易導致痰阻、血瘀，進一步導致絡脈空虛，肺絡虧虛進一步導致病情加重，如此惡性循環(huán)，形成痰瘀毒虛互結之局面。

2.3 本病基本病理改變具有絡病學特征 因為絡脈細小，蜿蜒迂曲，縱橫交錯，廣泛分布于臟腑組織之間，絡病多虛實并見，邪客絡脈，營衛(wèi)功能失常，血行不暢，氣滯血瘀、痰瘀凝結是絡病的基本病理改變過程[9]。而BO病變通常局限于終末細支氣管，病理特征為細支氣管及周圍炎癥和纖維化導致管腔的閉塞[10]，導致通氣功能障礙，最終發(fā)生低氧血癥和呼吸衰竭，與肺絡痹阻的表現(xiàn)非常類似。在陳天翼[11]將兒童BO中醫(yī)證侯特點和正素分布中，發(fā)現(xiàn)兒童BO以虛實夾雜證型多見，13個證型中風熱襲表證(12次)、脾腎陽虛證(9次)、痰瘀蘊肺證(8次)、肺脾氣虛證(6次)是出現(xiàn)頻次較多的證型。其病候病機要素也是以風、熱、痰、飲、瘀血、氣血、陰虛、陽虛為要。王雪峰教授認為后期氣血兩虧，虛瘀互結，治療上通補兼施[12]。因此可見，本病的病理改變具有絡病學特征。

3 基于絡病學角度探析小兒BO的病因病機

小兒BO常繼發(fā)于外感溫熱疫毒之邪，因正氣不足，不能托邪外出，邪毒內傳肺絡，肺絡受阻，氣血、津液運行失常，加上肺絡細小狹窄，更易使肺絡郁閉，導致痰凝瘀滯，病纏綿難愈；人體正氣虧虛為邪氣侵犯提供條件，肺絡之氣血陰陽虧虛導致氣機運化失常，痰瘀阻絡，病情進一步加重，如此惡性循環(huán)，形成痰瘀毒虛互結之局面。正虛是小兒BO發(fā)病的根本原因，毒邪、痰飲、瘀血既是主要的病理環(huán)節(jié)又是致病的關鍵因素，為其標，肺絡郁閉是其基本病機。本病的發(fā)生、發(fā)展、演變是一個虛實夾雜的過程，病性為本虛標實。

3.1 正虛是本病發(fā)病的根本 小兒肺臟嬌嫩，湊理不密，衛(wèi)外不固，外來之邪不論從口鼻還是皮毛而入，首先犯肺，肺失宣降則發(fā)為咳喘，由于正虛不能抗邪導致病情遷延日久，久則入絡，絡脈不通發(fā)為本?。煌鈦碇盎蛘叻隗w內，待到人體正氣虧虛時發(fā)病。正氣虛衰則為邪氣入里提供了條件，脈絡空虛則氣血難行，痰飲瘀血產生。葉天士提出“凡是陽氣不到之處，便是陰邪凝聚之所”，機體正氣不足，不僅無力托邪外出，反會使邪氣入里，氣機運化失調，血行不暢，致痰瘀阻絡之證。BO患兒本因小兒肺脾腎三臟不足，氣血津液運行不暢，水液聚而成痰，痰飲留于經絡，血液運行不暢，則脈絡瘀阻?？却磸桶l(fā)作，正氣更虛，正虛與痰瘀二者互為因果，循環(huán)反復，纏綿留戀，共同作用進一步加重病情。正如《素問·評熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛?！?/p>

3.2 毒、痰、瘀互結是本病的發(fā)病之標 根據(jù)本病的臨床特點，認為本病多為毒邪犯肺，毒邪致病發(fā)病迅速，病情嚴重，不易控制。王琳琳認為毒損肺絡貫穿于小兒肺炎發(fā)病階段的始終[13]。肺為華蓋，最易感受風熱邪毒，葉天士提出“溫邪上受，首先犯肺”，指出溫熱火毒疫病之邪直中肺絡，小兒為純陽之體，邪氣久積不除，入里化火成毒，熱毒熏蒸，煉津成痰，與血脈相搏，傷血動血，損傷肺絡，煉血成瘀；若毒熱之邪傷及肺津，也會導致痰凝血瘀。痰、瘀與毒邪互結，壅塞氣道，病久入絡，加重病情。痰、毒、瘀交結，不僅是病理產物又是致病因素，如此循環(huán)往復，致使絡中的氣機阻滯，傷津耗氣，導致肺內氣體交換障礙，微循環(huán)障礙，病情遷延難愈，險象橫生。

4 從絡病學角度出發(fā)探析本病發(fā)生的治療原則

肺絡郁痹是小兒BO的基本病機，而絡以通為用。因此制定“絡以通為用”的基本治療方法?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌费裕骸巴ㄖ?，各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”

本病病性為本虛標實，小兒為稚陰稚陽之體，形體未充，正氣虛無以制邪，虛、毒、瘀、痰互相影響，彼此膠著，痹阻肺絡，發(fā)為本病。在上述的病機基礎上，強調通補結合，辨證施治。因此，早期應注重清熱化痰解毒，因小兒臟腑嬌嫩，解毒不宜使用過于寒涼之品，常選用蘆根、黃芩、大青葉、魚腥草、蒲公英等；痰瘀互結是本病的主要病理因素，因此在解毒的基礎上要化痰祛瘀以通絡，因小兒為稚陰稚陽之體，選用此類藥物要平和，常選用紫菀、款冬花、川貝、枇杷葉、瓜蔞等潤肺祛痰以通絡，丹參、赤芍、紅花、桃仁等活血化瘀以通絡不傷正；除此之外，臨床上常聯(lián)合蟲類通絡及辛味通絡等治法，葉天士創(chuàng)立“以辛為泄”的通絡之法，如地龍、僵蠶、蟬蛻、全蝎等蟲類藥通久病難通之絡，細辛、桂枝等辛香走竄引經通絡，通達肺絡氣血，肺絡通暢，消除絡中毒邪、痰濁、瘀血的痹阻，則肺絡氣血運行通暢。本病反復咳嗽，病程長，易導致氣陰兩虛，常常選用南沙參、北沙參、麥冬、太子參、黨參、黃芪、炒白術等藥氣陰雙補，應注意補虛當根據(jù)不同的體質，氣血陰陽虧虛的不同，“氣虛則補中以行氣，血虛則養(yǎng)營以通絡”，使絡中氣血充盈，出入自由，同時也可以扶正驅邪外出，減少痰毒，瘀毒等病理產物堆積。

因此臨床上治療小兒BO，應以“通絡”為主要治療方法，需辨清寒熱虛實，使用化痰祛瘀、清熱解毒散結聯(lián)合蟲類及辛香類通絡的方法以達到肺絡通暢的目的；基于本病本虛標實的特點，應以補益為主，氣虛以益氣，血虛以養(yǎng)營，陽虛以溫陽，陰虛以滋陰，通補陰陽氣血[14]，肺絡通暢，則病緩矣。