王亞平 李瀟 周軍 林浩東

一、定義

多數(shù)文獻(xiàn)定義股骨粗隆下骨折為發(fā)生于小轉(zhuǎn)子下 5 cm內(nèi)的骨折[1]，然而復(fù)雜類型股骨粗隆下骨折其跨度遠(yuǎn)不止5 cm，可見這一長度的定義是不夠的。Paulo 等[2]提出的定義更加適用于復(fù)雜類型股骨粗隆下骨折：他指出轉(zhuǎn)子下區(qū)域?qū)?yīng)于小轉(zhuǎn)子與其下約 5～7.5 cm 股骨峽部區(qū)域，其近端可延伸至股骨轉(zhuǎn)子或股骨頸，遠(yuǎn)端可延伸至股骨峽部。Fielding 提出的定義更為國內(nèi)外學(xué)者所接受，至今仍被廣泛使用。

二、最理想的分型

文獻(xiàn)報道有多種分型[3-5]，而最為常用的是 Seinsheimer 分型、AO 分型和 Russell-Taylor 分型。Seinsheimer 分型依據(jù)骨折塊的粉碎程度分類，同時提出內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)缺乏支撐這一特殊類型，對難復(fù)型股骨粗隆下骨折的手術(shù)治療及預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的不斷更新?lián)Q代，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，梨狀窩骨折不再是髓內(nèi)釘?shù)慕?，因此降低?Russell-Taylor 分型的實(shí)用性。有學(xué)者提出股骨粗隆下骨折本質(zhì)上是一類長骨干骨折，而 AO 分型是長骨干骨折分型的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。目前仍然沒有一個最理想的分型能夠體現(xiàn)出此類骨折的特點(diǎn)，因此，筆者認(rèn)為可根據(jù)穩(wěn)定程度對粗隆下骨折進(jìn)行分類：穩(wěn)定型，即簡單、橫形、螺旋形、短斜形骨折，伴或不伴蝶形碎骨片；不穩(wěn)定型，指嚴(yán)重粉碎性骨折造成粗隆下區(qū)域內(nèi)側(cè)、后側(cè)皮質(zhì)的不完整，不穩(wěn)定型即為文中所指的難復(fù)型骨折類型。

三、解剖與生物力學(xué)、流行病學(xué)

股骨粗隆下區(qū)域有強(qiáng)大的肌肉群附著，在髖部外展肌、大腿內(nèi)收肌、髂腰肌共同作用下，使得骨折呈粉碎性且位移嚴(yán)重；另外粗隆下為多種高應(yīng)力集中區(qū)域，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)[7-8]顯示股骨外側(cè)皮質(zhì)的張力達(dá)體重的 4～5 倍，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承擔(dān)的壓力為體重的 6 倍，除此之外髖關(guān)節(jié)周圍還存在強(qiáng)大的旋轉(zhuǎn)剪切力；同時這一區(qū)域?yàn)閳杂驳钠べ|(zhì)骨，愈合十分緩慢。

股骨粗隆下骨折的發(fā)病年齡呈雙峰分布：老年患者多見于跌倒等低能量外傷，因?yàn)榘橛泄琴|(zhì)疏松，骨折類型往往呈粉碎型。年輕患者多由車禍、高處墜落等高能量損傷所致，有時伴有復(fù)合傷，甚至開放性損傷，使骨折類型更為復(fù)雜。

四、難復(fù)性股骨粗隆下骨折的治療

Toridis[9]在 1964 年報告保守治療 100 例轉(zhuǎn)子下骨折，骨不連或延遲骨折的發(fā)生率為 19%，病死率為 19%。非手術(shù)治療會出現(xiàn)深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥，加速患者死亡，而手術(shù)治療可有效降低并發(fā)癥和病死率。Velasco 等[10]臨床研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療組并發(fā)癥 ( 21% )遠(yuǎn)低于非手術(shù)組 ( 50% )。手術(shù)治療是目前國內(nèi)外學(xué)者們一致認(rèn)可的主流觀點(diǎn)，手術(shù)方式主要分為髓內(nèi)固定與髓外固定兩大類。

1. 髓內(nèi)固定治療進(jìn)展：1964 年 Zickel[11]最早設(shè)計出股骨粗隆下骨折的專用髓內(nèi)釘，被認(rèn)為是初代髓內(nèi)釘裝置。雖然當(dāng)時的設(shè)計存在諸多缺陷，但他最早提出髓內(nèi)固定這一概念。隨后 Wiss 等[12]對 Zickel 的設(shè)計進(jìn)行改良，引入了頭髓釘?shù)母拍睢?/p>

然而早期的髓內(nèi)釘系統(tǒng)存在諸多缺陷：股骨頸 1 枚拉力螺釘?shù)脑O(shè)計抗旋轉(zhuǎn)能力差，易造成股骨頭切割引發(fā)醫(yī)源性骨折等，因此 AO 組織將股骨近端 1 枚螺釘改進(jìn)為2 枚平行拉力螺釘以提高抗旋轉(zhuǎn)能力；最初的 Gamma 釘由于其直釘設(shè)計導(dǎo)致進(jìn)針點(diǎn)的選擇受限，梨狀窩骨折是手術(shù)禁忌，不適合體型肥胖的患者，AO 組織針對以上缺陷對初代 Gamma 釘進(jìn)行改良，設(shè)計出 6° 外翻角，進(jìn)針點(diǎn)外移至大粗隆頂點(diǎn)。這一改進(jìn)擴(kuò)大了髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用范圍，Russell-Taylor IIB 型骨折也不再是髓內(nèi)釘禁忌證。針對老年人骨質(zhì)條件差、把持力不佳等問題，股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 螺旋刀片的問世給出了近乎完美的解決方案。近年來施樂輝公司推出的股骨近端加壓釘 InterTan 大大提高了髓內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性且對粗隆間加壓能力強(qiáng)于 PFNA 螺旋刀片，特別適合粗隆下伴粗隆間骨折 ( Seinsheimer V 型 ) 者。以上這些改良設(shè)計極大地提高了髓內(nèi)釘系統(tǒng)的穩(wěn)定性，但單從手術(shù)器材的改進(jìn)上來提高手術(shù)療效還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

復(fù)雜型股骨粗隆下骨折因不穩(wěn)定、手術(shù)失敗率高、翻修率高，因此國內(nèi)外學(xué)者還從手術(shù)方式角度不斷進(jìn)行改進(jìn)。近年來不少學(xué)者推薦使用更長的髓內(nèi)釘，葉偉雄等[13]采用加長型 PFNA 聯(lián)合線纜治療 21 例不穩(wěn)定型股骨粗隆下骨折，無骨折不愈合、延遲愈合發(fā)生。傳統(tǒng)的觀念強(qiáng)調(diào)髓內(nèi)釘系統(tǒng)閉合復(fù)位，然而復(fù)雜型骨折閉合復(fù)位十分困難，需要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧。不少學(xué)者結(jié)合有限切開復(fù)位，利用鈦纜或鋼絲固定骨折斷端，提高穩(wěn)定性，有利于骨折愈合。文獻(xiàn)報道越來越多的病例取得了滿意的臨床療效。需要注意的是即使有限切開，仍然要注重避免周圍骨膜及血供的破壞，減少骨壞死發(fā)生[13-15]。

2. 髓外固定治療進(jìn)展：動力髖 ( dynamic hip screw，DHS ) 是最早應(yīng)用于股骨粗隆下骨折的髓外固定裝置之一，因其對股骨頭的軸向加壓作用易引起股骨頭切割，使骨折發(fā)生移位，文獻(xiàn)報道不良并發(fā)癥發(fā)生率達(dá) 70%[16]且內(nèi)固定失敗后翻修困難，故近年來幾乎不再使用。

95° 角鋼板曾是治療股骨粗隆下骨折最常用的內(nèi)固定裝置之一，然而這種鋼板的植入有一定技術(shù)難度，需要一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，雖然多數(shù)臨床療效滿意，但不良并發(fā)癥依然存在[17]。

鎖定技術(shù)對骨折端提供堅強(qiáng)的支撐而非對骨面堅強(qiáng)加壓，極大地減少骨折端血供的丟失，從而有利于骨愈合，股骨近端鎖定鋼板為粗隆下骨折的固定提供了更好的穩(wěn)定性，逐漸替代了傳統(tǒng)的角鋼板、DHS 等內(nèi)固定材料。Pramod 等[18]利用間接復(fù)位技術(shù)使用股骨近端鎖定鋼板治療 35 例股骨粗隆下粉碎性骨折，其中有 2 例發(fā)生延遲愈合，2 例畸形愈合，無骨不愈合與內(nèi)固定失效發(fā)生，可見股骨近端鎖定鋼板提供了穩(wěn)定性，愈合率高，并發(fā)癥少。

股骨粗隆下 Russell-Taylor IIB 型骨折涉及梨狀窩并且內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，有時伴小粗隆連續(xù)性丟失，骨折類型復(fù)雜，極不穩(wěn)定，而鎖定鋼板技術(shù)能使斷端獲得解剖復(fù)位，獲得滿意的內(nèi)后側(cè)支撐，因而是治療不穩(wěn)定型股骨粗隆下骨折的可靠方法。張亮等[19]報道利用股骨近端鎖定鋼板治療 15 例 Russell-Taylor IIB 型股骨粗隆下骨折，所有患者均獲得臨床愈合，未發(fā)生不良并發(fā)癥。

五、討論

1. 粗隆下骨折是難治的骨折原因在于：( 1 ) 大多數(shù)的骨折類型是不穩(wěn)定的；( 2 ) 強(qiáng)大的肌肉將碎骨塊拉向不同的方向，使得術(shù)中復(fù)位極為困難；( 3 ) 粗隆下區(qū)域?yàn)閳杂驳钠べ|(zhì)骨，愈合十分困難；( 4 ) 內(nèi)固定手術(shù)過程耗時過長會導(dǎo)致感染和其它并發(fā)癥，尤其是老年患者；( 5 ) 老年患者由于伴有系統(tǒng)性疾病使手術(shù)風(fēng)險大大增加。

2. 髓內(nèi)固定與髓外固定比較：兩者孰優(yōu)孰劣一直以來都是國內(nèi)外學(xué)者爭論的焦點(diǎn)。髓內(nèi)固定以其獨(dú)特的生物力學(xué)優(yōu)勢往往更為大多數(shù)學(xué)者所推崇，髓內(nèi)固定由于力臂短，能夠很好的分散應(yīng)力且能提供更好的抗彎曲、抗壓縮能力。髓外固定的優(yōu)勢在于手術(shù)時間短，透視更少，容易復(fù)位，甚至達(dá)到解剖復(fù)位，可使骨折端獲得堅強(qiáng)固定，同樣具有優(yōu)勢。筆者認(rèn)為二者各有所長，充分掌握內(nèi)植入物特點(diǎn)的前提下均可獲得滿意的臨床療效。

3. 開放復(fù)位與閉合復(fù)位：以往 BO 理念主張對粉碎性骨折閉合復(fù)位，斷端不宜做過多干擾，故保留了血供有利于骨折愈合。由于復(fù)雜型粗隆下骨折的特殊性，復(fù)位不良最終導(dǎo)致的結(jié)果是內(nèi)固定失效，股骨粗隆下區(qū)域堅硬的皮質(zhì)骨位移過多過大時愈合是十分困難的，因此越來越多的學(xué)者使用髓內(nèi)釘時骨折斷端有限切開以獲得更好的復(fù)位，也有學(xué)者在骨折斷端使用拉力螺釘以盡可能獲得解剖復(fù)位，文獻(xiàn)報道優(yōu)良率進(jìn)一步提高[13-15]。筆者通過臨床研究認(rèn)為在復(fù)位與血供破壞二者中，在牢固固定的前提下復(fù)位更為重要，這或許是切開復(fù)位髓外固定能獲得滿意結(jié)果的原因。

4. 如何避免翻修手術(shù)：髓外固定時應(yīng)選擇更長的鋼板橋接固定，骨折斷端盡量解剖復(fù)位，較大較長的骨折片可使用拉力螺釘、小鋼板等輔助固定以提高內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性。

髓內(nèi)固定時應(yīng)選擇加長髓內(nèi)釘，可輔助小切口復(fù)位骨折端，選用線纜或鋼絲固定以加強(qiáng)整體穩(wěn)定性，葉偉雄等[13]報道了 21 例極不穩(wěn)定型股骨粗隆下骨折的治療，指出線纜環(huán)扎固定可有效提高加長型 PFNA 內(nèi)固定的穩(wěn)定性，而且對骨膜血運(yùn)無不良影響。

綜上所述，治療復(fù)雜類型粗隆下骨折時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：( 1 ) 良好復(fù)位的重要性：后內(nèi)側(cè)支撐的重要性；( 2 )保護(hù)血供的重要性；( 3 ) 加長型內(nèi)固定或外固定以提供穩(wěn)定的生長環(huán)境。股骨近端解剖鋼板是目前最流行的髓外固定裝置[20]。加長髓內(nèi)釘作為髓內(nèi)固定裝置首選，輔助小切口復(fù)位固定骨折斷端，可提高骨愈合，減少斷釘、復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效。即使切開復(fù)位術(shù)者都提到了骨折斷端血供的保護(hù)，盡量少剝離骨膜，這也許是大多數(shù)骨折臨床愈合的原因之一。髓內(nèi)和髓外固定均是治療復(fù)雜型股骨粗隆下骨折的有效方法。術(shù)者可根據(jù)個人技術(shù)特點(diǎn)選擇。