謝恩光 何 國 周文濤 彭君強

手是人類軀體中最靈活的部分，其結(jié)構(gòu)精細，功能強大，在日常生活中發(fā)揮著重要作用［1］。因此，手部一旦發(fā)生損傷，對日常生活、學(xué)習(xí)、工作影響較大［2］。手部皮膚軟組織缺損是手外傷的主要類型之一，目前臨床多采用直接縫合、植皮、皮瓣修復(fù)等方法予以治療。部分研究顯示，皮瓣修復(fù)術(shù)治療肌腱及骨外露的手部皮膚軟組織缺損效果顯著，但不同類型皮瓣的修復(fù)效果臨床報道不一［3］。故筆者于本研究中對比觀察了穿支皮瓣與胸腹部帶蒂皮瓣對手外傷所致手部皮膚軟組織缺損的修復(fù)效果，以期為此類患者臨床治療方法的選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年10月梅州市中醫(yī)醫(yī)院燒傷整形瘡瘍科收治的60例手外傷所致手部皮膚軟組織缺損患者作為研究對象，并按照隨機數(shù)表法將其隨機分為研究組 （30例）與對照組 （30例），其中研究組男性15例、女性15例，年齡（37.8±11.2）歲，致傷原因為絞榨傷者13例、刀切傷者10例、壓軋傷者7例，創(chuàng)面面積 （5.21±0.12） cm2，創(chuàng)面深度 （5.01±1.21） mm；對照組男性14例、女性16例，年齡 （37.6±12.4）歲，致傷原因為絞榨傷者12例、刀切傷者11例、壓軋傷者7例，創(chuàng)面面積 （5.16±0.22）cm2，創(chuàng)面深度 （4.95±1.22）mm。兩組患者性別及致傷原因分布情況對比采用卡方檢驗，χ2＝0.067、0.088，P＝0.796、0.957，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；年齡、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深度對比采用t檢驗， t＝0.066、1.093、0.191， P ＝0.948、0.279、0.849，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準： （1）手外傷導(dǎo)致手部皮膚軟組織缺損者；（2）具有皮瓣修復(fù)術(shù)適應(yīng)證者； （3）對本研究知情，并自愿簽署知情同意書者。排除標準：（1）合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙或惡性腫瘤等疾病，無法耐受手術(shù)者；（2）合并糖尿病者； （3）患有精神疾病或智力障礙，無法配合完成全程試驗者；（4）妊娠期或哺乳期婦女。

2 方法

2.1 治療方法

研究組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下徹底清除創(chuàng)面壞死組織及碎裂狀小骨片，合并骨折者復(fù)位骨折斷端并用鈦板或克氏針內(nèi)固定 （若有骨外露，外露骨殘端需做銼平處理），清潔關(guān)節(jié)囊后行穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療，根據(jù)創(chuàng)面面積及位置在臨近部位選擇適宜穿支皮瓣 （指固有動脈穿支皮瓣、掌背動脈穿支皮瓣、尺動脈遠端穿支皮瓣），確定穿支血管穿出深筋膜的位置，根據(jù)創(chuàng)面形狀設(shè)計皮瓣 （皮瓣大于創(chuàng)面1 cm）；切開皮膚，暴露并鈍性去除脂肪，暴露穿支血管；縱向切開穿支血管附近皮膚至深筋膜空腔位置，提起筋膜下小血管，切取肌肉；明確筋膜層血管方向及皮瓣中心，于深筋膜下游離皮瓣至穿支蒂部，轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)拉攏縫合，常規(guī)碘伏消毒換藥治療，直至創(chuàng)面完全愈合。

對照組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下徹底清除創(chuàng)面壞死組織及碎裂狀小骨片，合并骨折者復(fù)位骨折斷端并用鈦板或克氏針內(nèi)固定 （若有骨外露，外露骨殘端需做銼平處理），清潔關(guān)節(jié)囊后行胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療，根據(jù)創(chuàng)面面積和形狀在胸腹部合適位置設(shè)計適宜皮瓣 （皮瓣大于創(chuàng)面1 cm）后，切開皮下組織，于深筋膜淺層切取皮瓣 （盡量保護蒂部皮下組織），轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)拉攏縫合，常規(guī)碘伏消毒換藥治療，直至創(chuàng)面完全愈合。

兩組患者術(shù)后均固定患肢，并給予改善微循環(huán)、抗感染、解除血管痙攣、燈照保暖等綜合治療，注意觀察皮瓣血運，皮瓣成活后早期行功能鍛煉。

2.2 觀察指標及療效判定標準

對比觀察兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。參照 《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定標準》［4］對患者術(shù)后21 d的臨床療效進行評定：顯效，皮瓣完全成活、血運正常，手部外觀、功能基本恢復(fù)正常；有效，皮瓣存在小部分壞死、血運基本正常，手部外觀臃腫、功能局限；無效，皮瓣壞死，手部外觀、功能未改善。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

術(shù)后21 d，研究組患者中顯效16例，有效12例，無效2例，總有效率為93.33%；對照組患者中顯效10例，有效11例，無效9例，總有效率為70.00%，兩組患者臨床療效對比采用等級資料的秩和檢驗， Mann?Whitney U ＝317.000， Z＝ -2.125，P＝0.034，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療過程中，研究組患者中出現(xiàn)皮瓣液化者1例，感染者1例，邊緣壞死者1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；對照組患者中出現(xiàn)皮瓣液化者3例，感染者4例，邊緣壞死者7例，并發(fā)癥發(fā)生率為46.67%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比采用卡方檢驗， χ2＝9.932， P＝0.002， P＜0.05， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

手在日常生活中使用率極高，故手部創(chuàng)傷的發(fā)生幾率較大［5］，且因手部皮下組織較少，創(chuàng)傷導(dǎo)致的皮膚軟組織缺損易并發(fā)肌腱、筋膜、骨等深層組織外露。單純換藥治療往往無法治愈此類創(chuàng)面，常需聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)［6］，而皮瓣種類的選擇可直接影響創(chuàng)面的修復(fù)效果［7］。研究顯示，修復(fù)手部皮膚軟組織缺損，胸腹部帶蒂皮瓣的臨床使用率較高，然而其雖操作簡便，但供區(qū)創(chuàng)傷較大，蒂部組織浪費較多，且需二次斷蒂，手術(shù)周期長，愈合緩慢［8］。穿支皮瓣修復(fù)術(shù)突破了深筋膜血管網(wǎng)是皮瓣賴以生存必備條件的傳統(tǒng)觀念，實現(xiàn)了以最小供區(qū)損害獲得最佳修復(fù)效果的目的［9］，其供區(qū)選擇性較大，創(chuàng)傷較小，皮瓣較薄且?guī)в写┲а埽槕?yīng)性和適應(yīng)性較強，可有效提升皮瓣成活率，降低皮瓣液化、邊緣壞死及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［10］；且穿支皮瓣可攜帶部分皮神經(jīng)，有利于末梢神經(jīng)重建，促進末梢感覺恢復(fù)［11-12］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后21 d，穿支皮瓣治療組患者的治療總有效率為93.33%，顯著高于胸腹部帶蒂皮瓣治療組患者的治療總有效率70.00% （P＜0.05）；治療過程中，穿支皮瓣治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，顯著低于胸腹部帶蒂皮瓣治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率46.67% （P＜0.05）?？梢?，穿支皮瓣對手部皮膚軟組織缺損的修復(fù)效果更佳。

綜上所述，與胸腹部帶蒂皮瓣相比，穿支皮瓣修復(fù)手外傷所致手部皮膚軟組織缺損的療效和安全性更為理想，值得臨床推廣應(yīng)用。值得注意的是，穿支皮瓣蒂部長度和皮瓣比例需合理、皮下組織需完整，皮瓣不可存在扭曲、張力等情況，縫合時進針點應(yīng)與皮瓣邊緣貼合，以避免皮瓣壞死［13-15］；手術(shù)操作者需具備良好的血管吻合技術(shù)和專業(yè)的解剖應(yīng)用能力，且心理素質(zhì)良好，治療過程中發(fā)生意外狀況或特殊狀況可穩(wěn)妥處理，以確保修復(fù)效果［16-17］。