項(xiàng)巧珍，祝讓放，謝玲芳，劉彩霞

1.浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013；2.杭州余杭衛(wèi)生中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校，浙江杭州 311100

2017年8月，浙江醫(yī)院在《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020)》[1]的指導(dǎo)下，與杭州市西湖區(qū)人民政府簽訂協(xié)議，杭州市西湖區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院成立醫(yī)療照護(hù)病房，由浙江醫(yī)院托管，以探索實(shí)踐三級(jí)甲等醫(yī)院-社區(qū)-家庭無(wú)縫對(duì)接的轉(zhuǎn)診體系這一創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式——“西湖模式”。該模式集基層醫(yī)療、社區(qū)康復(fù)、安寧照護(hù)為一體，形成“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，讓患者在家門(mén)口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就能獲得三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)[2]。出院準(zhǔn)備服務(wù)最早源于美國(guó)[3]，是指秉承著以患者為中心的理念，在患者入院后即對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，篩選出有后續(xù)照護(hù)需求或有延遲出院風(fēng)險(xiǎn)的患者，由多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同討論，為患者和家屬提供合適的出院后照護(hù)計(jì)劃，或協(xié)助其轉(zhuǎn)入合適的下級(jí)機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受照護(hù)，使患者和家屬能安心地離開(kāi)醫(yī)院，同時(shí)保證患者得到持續(xù)而完整的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)[4]。2018年3月，浙江醫(yī)院與某健康管理顧問(wèn)公司合作，嘗試在“西湖模式”下逐步建立有浙江醫(yī)院特色的出院準(zhǔn)備服務(wù)，取得較好效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 方法

1.1 出院準(zhǔn)備服務(wù)專(zhuān)職護(hù)士的資質(zhì)要求

出院準(zhǔn)備服務(wù)專(zhuān)職護(hù)士需取得主管護(hù)師職稱(chēng)，具備在三級(jí)甲等醫(yī)院臨床工作10年及以上的工作經(jīng)歷，由資深專(zhuān)家進(jìn)行為期12周的出院準(zhǔn)備服務(wù)培訓(xùn)，且通過(guò)考核。

1.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)的患者要求

入住“西湖模式”下醫(yī)療照護(hù)病房的所有患者。

1.3 出院準(zhǔn)備服務(wù)流程

1.3.1篩選有出院準(zhǔn)備服務(wù)需求的患者

由出院準(zhǔn)備服務(wù)專(zhuān)職護(hù)士在患者入院48 h內(nèi)使用出院準(zhǔn)備服務(wù)篩查單對(duì)患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備篩查，篩查內(nèi)容包括年齡、自我照顧知識(shí)與能力、疾病狀態(tài)、認(rèn)知能力、活動(dòng)能力、藥物種類(lèi)、經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)療管路等，總分0～19分。<7分表示該類(lèi)患者病情穩(wěn)定，疾病治療無(wú)后續(xù)照顧需求，出院前做好出院指導(dǎo)即可；≥7分或后續(xù)病情發(fā)生變化的患者，表示疾病治療有后續(xù)照顧需求，由出院準(zhǔn)備服務(wù)專(zhuān)職護(hù)士制定個(gè)案出院準(zhǔn)備計(jì)劃，根據(jù)患者情況，必要時(shí)開(kāi)展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診，以完善個(gè)案計(jì)劃。

1.3.2制定個(gè)案出院準(zhǔn)備計(jì)劃

若患者病情轉(zhuǎn)為危重，則與上級(jí)醫(yī)院建立聯(lián)系，開(kāi)通上下轉(zhuǎn)診通道，協(xié)助患者選擇與聯(lián)系轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)，經(jīng)上級(jí)機(jī)構(gòu)治療好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)入此醫(yī)療照護(hù)病房，進(jìn)行新的出院篩查；若患者病情穩(wěn)定，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，由出院準(zhǔn)備服務(wù)專(zhuān)職護(hù)士協(xié)助患者完成出院準(zhǔn)備。個(gè)案出院準(zhǔn)備計(jì)劃包括轉(zhuǎn)介準(zhǔn)備、照護(hù)技能指導(dǎo)、協(xié)助輔具準(zhǔn)備、健康教育。

1.3.2.1 轉(zhuǎn)介準(zhǔn)備

結(jié)合患者病情和個(gè)人意愿，由主管醫(yī)生及出院準(zhǔn)備服務(wù)專(zhuān)職護(hù)士將患者轉(zhuǎn)介至家庭、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)站點(diǎn)。轉(zhuǎn)介前出院準(zhǔn)備服務(wù)專(zhuān)職護(hù)士了解對(duì)應(yīng)區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)站點(diǎn)的資質(zhì)、專(zhuān)業(yè)性及服務(wù)能力，同時(shí)了解患者本人對(duì)于后續(xù)入住機(jī)構(gòu)的要求，協(xié)助患者轉(zhuǎn)介。轉(zhuǎn)介時(shí)向患者、患者家屬及負(fù)責(zé)患者后續(xù)治療的醫(yī)療人員提供書(shū)面出院指導(dǎo)，包括病情緊急變化時(shí)如何獲取醫(yī)療資源幫助，出院后用藥指導(dǎo)，個(gè)案追蹤隨訪安排。若患者轉(zhuǎn)介至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)站點(diǎn)，則向其主治醫(yī)生提供該患者的醫(yī)療信息，如醫(yī)療診斷、住院過(guò)程中的治療方案、檢查報(bào)告等。若患者轉(zhuǎn)介至家庭，則將患者相關(guān)醫(yī)療情況告知其家庭醫(yī)生，確保家庭醫(yī)生在48 h內(nèi)知曉患者出院，保證患者得到連續(xù)性的照護(hù)。

1.3.2.2 照護(hù)技能指導(dǎo)

專(zhuān)業(yè)的照護(hù)技巧可以預(yù)防患者出現(xiàn)一些護(hù)理并發(fā)癥，如對(duì)長(zhǎng)期臥床患者行有效的翻身拍背可預(yù)防肺部感染，加強(qiáng)留置鼻胃管的患者鼻飼的方法和體位指導(dǎo)以及鼻飼前后的觀察可減少吸入性肺炎的發(fā)生。住院期間由出院準(zhǔn)備服務(wù)專(zhuān)職護(hù)士根據(jù)患者的病情及家屬的照護(hù)能力進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，包含吸氧、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、預(yù)防壓力性損傷、鼻飼護(hù)理、有效咳嗽咳痰、腹式呼吸、監(jiān)測(cè)血糖、低血糖反應(yīng)處理等相關(guān)操作的目的和方法，并根據(jù)照顧者的掌握水平實(shí)時(shí)追蹤其照護(hù)能力，在患者出院前給予相關(guān)操作考核，并在患者出院后進(jìn)行持續(xù)性追蹤與隨訪。

1.3.2.3 協(xié)助輔具準(zhǔn)備

出院準(zhǔn)備服務(wù)專(zhuān)職護(hù)士根據(jù)患者的病情需要、活動(dòng)能力、所需輔具的種類(lèi)，協(xié)助患者購(gòu)買(mǎi)相關(guān)輔具，并指導(dǎo)輔具的使用方法。例如慢性呼吸性疾病的患者需要持續(xù)吸氧，腦血管意外患者后期需要使用輪椅、床邊坐便器、助步器等輔具。在患者出院前確?；颊咻o具準(zhǔn)備就緒并且能夠安全使用，以滿足患者后續(xù)照護(hù)需要。

1.3.2.4 健康教育

健康教育包括疾病相關(guān)知識(shí)和日常健康生活方式的宣教，通過(guò)口頭教育、分發(fā)宣傳單、視頻教育等進(jìn)行宣教，同時(shí)通過(guò)科室的公眾號(hào)定期推送相關(guān)文章，讓患者及其家屬掌握疾病知識(shí)、用藥安全、合理飲食、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、復(fù)診及居家照顧的相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.3.3出院后個(gè)案追蹤與網(wǎng)絡(luò)咨詢預(yù)約服務(wù)

出院準(zhǔn)備服務(wù)專(zhuān)職護(hù)士分別在出院后1周、1個(gè)月根據(jù)《“西湖模式”醫(yī)療照護(hù)病房出院準(zhǔn)備服務(wù)個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)表》開(kāi)展電話追蹤隨訪，評(píng)估患者的自我照顧能力及排泄、康復(fù)、返診、再住院、用藥和飲食等情況。轉(zhuǎn)介至社區(qū)站點(diǎn)的患者，定期電話跟蹤評(píng)估隨訪，直至患者無(wú)照護(hù)需求、再入院、聯(lián)系中斷或死亡而終止出院準(zhǔn)備服務(wù)。轉(zhuǎn)介養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的患者，定期電話隨訪后，無(wú)特殊情況便可終止隨訪并結(jié)案。返回自己家中的患者，若后續(xù)無(wú)照護(hù)需求，則結(jié)束出院準(zhǔn)備服務(wù)；若仍需照護(hù)，可通過(guò)電話咨詢，或借助網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行咨詢預(yù)約服務(wù)?！熬W(wǎng)絡(luò)咨詢、預(yù)約服務(wù)”是“西湖模式”醫(yī)療照護(hù)病房借助浙江醫(yī)院搭建的智慧醫(yī)院平臺(tái)，向患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，包括環(huán)境評(píng)估、用藥指導(dǎo)、照護(hù)技能評(píng)價(jià)指導(dǎo)、管路及創(chuàng)口護(hù)理、病情評(píng)估等，患者通過(guò)微信關(guān)注“浙江醫(yī)院”公眾號(hào)，通過(guò)“微服務(wù)”進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”可預(yù)約以上護(hù)理服務(wù)，由相應(yīng)負(fù)責(zé)人員根據(jù)預(yù)約時(shí)間上門(mén)服務(wù)。

2 結(jié)果

從2018年開(kāi)始建立并開(kāi)展基于“西湖模式”下醫(yī)療照護(hù)病房的出院準(zhǔn)備服務(wù)，截至2020年8月，“西湖模式”下醫(yī)療照護(hù)病房共接診1 836例患者。2018年3月至12月轉(zhuǎn)介患者69例，其中呼吸系統(tǒng)疾病9例、腦卒中后遺癥12例、安寧緩和醫(yī)療20例、其他28例，分別轉(zhuǎn)介至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)14例、社區(qū)站點(diǎn)16例、居家照顧39例，平均每月轉(zhuǎn)介6.90例。2019年轉(zhuǎn)介患者151例，其中呼吸系統(tǒng)疾病30例、腦卒中后遺癥41例、安寧緩和醫(yī)療27例、其他53例，分別轉(zhuǎn)介至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)30例、社區(qū)站點(diǎn)34例、居家照顧87例，平均每月轉(zhuǎn)介12.58例。2020年1月至7月轉(zhuǎn)介患者87例，其中呼吸系統(tǒng)疾病10例、腦卒中后遺癥32例、安寧緩和醫(yī)療30例，其他15例，分別轉(zhuǎn)介至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)10例、社區(qū)站點(diǎn)8例、居家照護(hù)69例，平均每月轉(zhuǎn)診12.43例。

3 體會(huì)

3.1 基于“西湖模式”下的出院準(zhǔn)備服務(wù)略見(jiàn)成效

在“西湖模式”的發(fā)展實(shí)踐中，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用窦搬t(yī)聯(lián)體發(fā)展特點(diǎn)，逐漸形成并完善出院準(zhǔn)備服務(wù)評(píng)估流程，建立完善出院準(zhǔn)備服務(wù)模式，從患者、家屬及環(huán)境等多方面出發(fā)，為患者的后續(xù)服務(wù)提供保障依據(jù)。出院準(zhǔn)備服務(wù)即為患者出院做好準(zhǔn)備工作，找出患者現(xiàn)存的主要疾病及照護(hù)和生活上的問(wèn)題，掌握患者的“介入點(diǎn)”，在患者住院期間協(xié)助患者解決以上問(wèn)題，再由主管醫(yī)生及出院準(zhǔn)備服務(wù)專(zhuān)職護(hù)士結(jié)合患者病情和個(gè)人意愿，將其轉(zhuǎn)介至家庭、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)站點(diǎn)，讓患者安心出院。轉(zhuǎn)介前出院準(zhǔn)備服務(wù)專(zhuān)職護(hù)士了解對(duì)應(yīng)區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)站點(diǎn)的資質(zhì)、專(zhuān)業(yè)性及服務(wù)能力，同時(shí)了解患者本人對(duì)于后續(xù)入住機(jī)構(gòu)的要求，并給予相關(guān)機(jī)構(gòu)的情況讓患者選擇。另外，結(jié)合患者的照顧需求，為患者主要照顧者提供照護(hù)技能培訓(xùn)，提高其照護(hù)能力，為患者出院后的基本照護(hù)提供專(zhuān)業(yè)保障。此外，指導(dǎo)患者及其照護(hù)者在出院前即需準(zhǔn)備好所需的居家醫(yī)療設(shè)備，包括血糖儀、輪椅、制氧機(jī)、助步器等，避免照護(hù)者在選擇家庭治療儀器時(shí)的盲目感。通過(guò)健康教育使患者掌握相關(guān)疾病的專(zhuān)科知識(shí)及健康生活方式、家屬掌握照護(hù)的技巧及照護(hù)注意事項(xiàng)等，可保障患者居家安全，減少再入院率。

3.2 基于“西湖模式”下的出院準(zhǔn)備服務(wù)在實(shí)踐過(guò)程中的問(wèn)題與建議

3.2.1患者與患者家屬對(duì)出院準(zhǔn)備服務(wù)的認(rèn)識(shí)存在偏差

患者與患者家屬對(duì)出院準(zhǔn)備服務(wù)認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為出院準(zhǔn)備服務(wù)即趕患者出院，且入住“西湖模式”病房的患者很多是由護(hù)工照護(hù)，無(wú)權(quán)決定患者是居家照護(hù)還是轉(zhuǎn)至社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致出院準(zhǔn)備服務(wù)專(zhuān)職護(hù)士篩查、宣教時(shí)患者或家屬不配合，甚至拒絕出院準(zhǔn)備服務(wù)的相關(guān)評(píng)估。建議加強(qiáng)患者及其家屬對(duì)出院準(zhǔn)備服務(wù)的認(rèn)識(shí)，如分發(fā)出院準(zhǔn)備服務(wù)宣傳手冊(cè)或海報(bào)，并利用多種渠道如電話、郵件或聊天軟件等與患者及家屬多溝通，從而確定出院后的照顧需求。

3.2.2出院準(zhǔn)備服務(wù)的時(shí)效性難以保證

患者入住病房48 h內(nèi)實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，盡早篩查高危個(gè)案，并制定出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃。然而在臨床實(shí)踐中卻很難做到，如一些腦損傷重癥患者在入院時(shí)病情重，生活難以自理，故評(píng)定為高危患者，需要出院準(zhǔn)備服務(wù)，并制定了出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃。但往往等到患者出院時(shí)就已經(jīng)完全康復(fù)，不需要出院準(zhǔn)備服務(wù)。這樣一來(lái)不但浪費(fèi)護(hù)理人員的精力，也會(huì)引起護(hù)理人員的負(fù)面情緒。目前臨床上尚未給出開(kāi)展出院準(zhǔn)備服務(wù)最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，可參考全院平均住院天數(shù)，并根據(jù)不同科室情況判斷每一種疾病開(kāi)展住院準(zhǔn)備服務(wù)最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)。

3.2.3出院準(zhǔn)備服務(wù)的推廣缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及制度保障

基于“西湖模式”下的出院準(zhǔn)備服務(wù)是在本土化的醫(yī)療服務(wù)體系中實(shí)踐的，目前國(guó)內(nèi)尚未出臺(tái)統(tǒng)一的出院準(zhǔn)備服務(wù)評(píng)估流程與評(píng)估工具，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍未建立良好的鏈接渠道，以及三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療資源有待進(jìn)一步合理化。若國(guó)家能頒布相應(yīng)的制度，建立二、三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制，規(guī)范化各級(jí)鏈接系統(tǒng)建設(shè)，可為出院準(zhǔn)備服務(wù)的推廣和實(shí)施奠定基礎(chǔ)。