高曉明 趙永娟 沙麗艷 李 敏

2020年1月末武漢市新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)確診病例和疑似病例驟升[1]，住院床位全城告急。繼火神山醫(yī)院之后，中國(guó)政府決定7天時(shí)間內(nèi)再建立一所1 400張床位的雷神山醫(yī)院，集中收治新型冠狀病毒肺炎患者。2020年2月9日，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院馳援雷神山醫(yī)院的醫(yī)療隊(duì)正式進(jìn)駐，接管雷神山醫(yī)院4個(gè)病區(qū)。經(jīng)過(guò)我院團(tuán)隊(duì)精細(xì)化的病區(qū)管理和對(duì)患者精細(xì)化的護(hù)理，直至3月24日收治患者288例，出院患者236例，平均住院日17.66 d。其中包括全國(guó)年齡最大的患者(98歲)及1名懷孕34周的新型冠狀病毒肺炎患者。現(xiàn)將管理經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 一般資料

雷神山醫(yī)院設(shè)有32個(gè)病區(qū)，主要負(fù)責(zé)收治已經(jīng)度過(guò)危險(xiǎn)期的COVID-19重癥患者。實(shí)際開(kāi)放床位1 402張。設(shè)有2個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科、3個(gè)亞重癥病區(qū)及27個(gè)普通病區(qū)，每個(gè)病區(qū)48張床。醫(yī)院設(shè)有1間手術(shù)室、心電診斷科、超聲影像科、放射影像科及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科等醫(yī)技科室。配備CT、床旁超聲、全自動(dòng)生化分析儀、體外膜肺氧合(ECMO)、床旁血?dú)夥治鰞x、有創(chuàng)呼吸機(jī)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)等設(shè)施。成立了重癥患者綜合救治組、院感防控組、中醫(yī)藥治療組和心理輔導(dǎo)與干預(yù)專(zhuān)家組，指導(dǎo)全院救治工作和院感防控工作。

2 病區(qū)管理

每個(gè)病房分為三區(qū)、兩通道。三區(qū)包括清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、隔離區(qū)；兩通道包括患者出入院通道和醫(yī)護(hù)通道。病房所有區(qū)域均為負(fù)壓，每個(gè)區(qū)域有不同的負(fù)壓值。每個(gè)空間布局規(guī)范、分區(qū)合理，以最大程度降低醫(yī)護(hù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3 護(hù)理人力資源管理

3.1 護(hù)理人力資源概況

臨時(shí)醫(yī)療隊(duì)共有192名護(hù)理人員，負(fù)責(zé)接管4個(gè)病區(qū)，200張床位。實(shí)行聯(lián)合護(hù)理管理模式，即“雷神山醫(yī)院醫(yī)務(wù)部護(hù)理組(組長(zhǎng))-副組長(zhǎng)(各省護(hù)理領(lǐng)隊(duì))-病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)”的三級(jí)護(hù)理管理體系。每個(gè)病區(qū)有47～48名護(hù)士，設(shè)有1名護(hù)士長(zhǎng)、2名副護(hù)士長(zhǎng)、2名院感護(hù)士、2名主班護(hù)士。隔離病房?jī)?nèi)實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理模式，護(hù)士分為6個(gè)小組，每組6～7人，每組設(shè)立1個(gè)組長(zhǎng)。隔離區(qū)內(nèi)護(hù)士工作時(shí)長(zhǎng)約4～6 h，每個(gè)護(hù)士分管患者不超過(guò)8人。病區(qū)根據(jù)工作情況進(jìn)行彈性排班，制定人力調(diào)配預(yù)案。根據(jù)現(xiàn)有護(hù)理人員的專(zhuān)科特點(diǎn)進(jìn)行組合，成立糖尿病護(hù)理專(zhuān)科小組、靜脈血栓栓塞癥(VTE)護(hù)理專(zhuān)科小組、傷口造口專(zhuān)科小組等。

3.2 護(hù)理人員的管理

所有護(hù)理人員上崗前必須經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后方能進(jìn)入病房工作。培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療廢物的管理、環(huán)境和設(shè)備的清潔和消毒、新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識(shí)及護(hù)理。為防止醫(yī)護(hù)人員之間交叉感染，護(hù)理部和院感部門(mén)詳細(xì)制定了各種制度及流程：包括離開(kāi)駐地上班流程，下班回駐地流程、進(jìn)入房間流程、就餐流程、個(gè)人房間的清潔及消毒、暴露后的處理流程等；并對(duì)護(hù)理人員行為進(jìn)行規(guī)范管理，盡量不外出、出門(mén)必須隨時(shí)佩戴口罩、與他人保持距離、避免握手，盡量不與他人會(huì)面，使用電話(huà)和網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行溝通等；實(shí)行護(hù)理人員身體不適上報(bào)制度，護(hù)理管理者要時(shí)刻關(guān)注護(hù)士身體和心理的健康狀況，每日篩查體溫，保證護(hù)士充足的休息，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予幫助。護(hù)理部設(shè)有心理支持小組，當(dāng)護(hù)士出現(xiàn)壓力、焦慮等心理問(wèn)題時(shí)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)和心理支持。

3.3 “7S”管理模式的應(yīng)用

由于雷神山醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施剛剛完工，硬件設(shè)施不完善，工作人員也均為臨時(shí)組建，對(duì)環(huán)境不夠熟悉。為保證病房安全、有序的運(yùn)行，高效的管理模式尤為重要。我院臨時(shí)醫(yī)療隊(duì)首先在1個(gè)病區(qū)實(shí)行“7S”管理示范病區(qū)，建立了標(biāo)準(zhǔn)化病區(qū)、標(biāo)準(zhǔn)化庫(kù)房、標(biāo)準(zhǔn)化辦公室、標(biāo)準(zhǔn)化更衣室、防護(hù)服更衣間等，隨后其他3個(gè)病區(qū)參照?qǐng)?zhí)行，在最短的時(shí)間內(nèi)完成了4個(gè)病區(qū)的“7S”管理。具體操作如下。(1)整理(sort)：區(qū)分現(xiàn)階段需要與不需要的物資、把不需要的清理掉。(2)整頓(straighten)：將病區(qū)物品采用“四定”原則放置，即定位、定點(diǎn)、定容、定量；定位方法包括區(qū)塊標(biāo)識(shí)法、引線(xiàn)標(biāo)識(shí)法、顏色標(biāo)識(shí)法、文字標(biāo)識(shí)法等。物品選用統(tǒng)一的整理箱存放，定出合適的數(shù)量，并粘貼統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，讓物品“易見(jiàn)、易取、易還”。高危藥品禁止與其他藥品混合存放，且有明顯的“高危藥品”警示標(biāo)識(shí)。(3)清掃(sweep)：即清除現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)的臟污、垃圾、雜物，并防止污染的發(fā)生。(4)清潔(sanitary)：將前面3S實(shí)施的做法制度化、規(guī)范化、執(zhí)行并維持良好成果。(5)素養(yǎng)(sentiment)：保證每位工作人員都能依規(guī)定行事、養(yǎng)成好習(xí)慣。(6)安全(safety)：人人都為自身的一言一行負(fù)責(zé)、杜絕一切不良隱患。(7)節(jié)約(save)：合理利用時(shí)間、空間、能源等資源，發(fā)揮其最大效能，從而創(chuàng)造一個(gè)高效、物盡其用的工作場(chǎng)所。疫情期間雷神山醫(yī)院防護(hù)物資相對(duì)緊缺，為保證防護(hù)用品的高效利用，加強(qiáng)工作人員的節(jié)約意識(shí)尤為重要。由于病區(qū)物資消耗較大，醫(yī)護(hù)防護(hù)用品及患者生活用品均由護(hù)士統(tǒng)一管理。“7S”管理有效保證了雷神山病區(qū)環(huán)境的整潔、有序。物品標(biāo)識(shí)清楚，方便拿取，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。標(biāo)準(zhǔn)化更衣間、防護(hù)服更衣間等均詳細(xì)劃分功能區(qū)，保證每一個(gè)空間的充分利用、科學(xué)布局。病區(qū)持續(xù)進(jìn)行“7S”管理工作，并運(yùn)用PDCA循環(huán)推動(dòng)“7S”管理不斷完善。

3.4 感控的管理

3.4.1 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度

院感護(hù)士在院感部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)檢查和指導(dǎo)護(hù)士及保潔人員進(jìn)行消毒隔離。根據(jù)物品的種類(lèi)選擇不同濃度的消毒液和消毒方法，消毒方法包括擦拭法、浸泡法、噴灑法和干粉消毒法，消毒液溶液每24 h更換1次[2]。每天對(duì)工作臺(tái)面、電話(huà)機(jī)、電腦、治療車(chē)、對(duì)講機(jī)等物體表面，使用一次性消毒濕巾消毒擦拭2次以上；每天使用紫外線(xiàn)燈對(duì)治療室、更衣室、辦公室等房間消毒2次，每次至少60 min，病房外走廊24 h開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣流通；出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者的房間使用紫外線(xiàn)進(jìn)行終末消毒，物體表面使用2 000 mg/L含氯消毒液進(jìn)行擦拭，床單等織物使用雙層醫(yī)療垃圾袋包好后進(jìn)行焚燒處理；制定詳細(xì)的醫(yī)療廢物收集轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖，垃圾進(jìn)行分類(lèi)管理，并按指定路線(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)。所有醫(yī)療廢物均密閉轉(zhuǎn)運(yùn),醫(yī)療垃圾袋和轉(zhuǎn)運(yùn)箱均粘貼紅色高感染性廢棄物標(biāo)識(shí)及中文標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)容包括:醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、部門(mén)、日期、類(lèi)別,并標(biāo)注“新型冠狀病毒肺炎”或其簡(jiǎn)寫(xiě)“新冠”[3]。每天運(yùn)送結(jié)束后，對(duì)運(yùn)送工具使用1 000mg/L含氯消毒液進(jìn)行消毒。

3.4.2 個(gè)人防護(hù)

醫(yī)護(hù)人員作為抗擊新型冠狀病毒肺炎的中堅(jiān)力量，工作過(guò)程中應(yīng)提高個(gè)人防護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引[4]，選擇相應(yīng)的防護(hù)等級(jí)和防護(hù)用品。院感護(hù)士每天負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)生、護(hù)士、保潔、維修人員等的著裝是否符合規(guī)范，在潛在污染區(qū)、隔離區(qū)對(duì)工作人員穿脫防護(hù)用品給予監(jiān)督、指導(dǎo)和幫助。個(gè)人防護(hù)質(zhì)量的落實(shí)是病區(qū)工作的重中之重，病區(qū)建立防護(hù)服質(zhì)控登記表、防護(hù)用品穿戴正確率檢測(cè)表等，記錄并評(píng)價(jià)每次防護(hù)服穿脫，并運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，保證醫(yī)護(hù)人員零感染。

4 患者精細(xì)化管理

4.1 靜脈血栓的預(yù)防管理

靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥。住院患者如果長(zhǎng)期臥床，容易形成下肢深靜脈血栓，進(jìn)一步導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生[5]，從而威脅患者的生命。要求護(hù)理人員對(duì)每名患者給予Padua血栓評(píng)估表評(píng)分[6]，根據(jù)分?jǐn)?shù)判斷患者血栓的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，選擇基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防方法。臥床患者給予被動(dòng)按摩，指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)、穿彈力襪，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)、多飲水。輕癥患者每天室外活動(dòng)2次，每次30～60 min。護(hù)士指導(dǎo)患者做康復(fù)操、肢體鍛煉、跳舞等，加快患者的康復(fù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，4個(gè)病區(qū)住院患者靜脈血栓評(píng)估率為100%，其中高風(fēng)險(xiǎn)患者(Padua評(píng)分≥4分)占52%，血栓發(fā)生率為0%。

4.2 氣道護(hù)理管理

新型冠狀病毒肺炎患者主要為肺部受累，氣道護(hù)理尤為重要[7-8]。護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。清理氣道時(shí)采用深吸氣的方法幫助排痰，避免用力咳嗽，咳痰時(shí)用密閉的塑料袋遮擋，避免造成病毒傳播。對(duì)于氣管插管的患者，為減少氣溶膠或呼吸道飛沫的產(chǎn)生，我們采取按需吸痰的方式，即根據(jù)病情變化和呼吸狀況進(jìn)行吸痰，當(dāng)患者氣道高壓報(bào)警、氧飽和度突然下降、口腔分泌物外溢時(shí)為吸痰指征[9]；吸痰時(shí)患者易嗆咳，痰液可從氣管內(nèi)噴濺出來(lái)，從而導(dǎo)致病毒播散到空氣中，因此我們采用了密閉式吸痰法。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減少對(duì)氣道黏膜的刺激，避免引起患者頻繁咳嗽。護(hù)士必須熟練掌握吸痰操作技術(shù)，嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù)措施，有效避免醫(yī)護(hù)人員的感染。

4.3 呼吸康復(fù)訓(xùn)練

護(hù)士與醫(yī)生共同評(píng)估患者呼吸康復(fù)治療的可行性，訓(xùn)練前全面評(píng)估患者血氧飽和度、脈搏、血壓、營(yíng)養(yǎng)狀況、平衡協(xié)調(diào)能力、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等指標(biāo)。呼吸康復(fù)訓(xùn)練時(shí)以不引起患者血氧飽和度和血壓下降為原則。如患者出現(xiàn)呼吸急促、心率明顯增快，大于基礎(chǔ)心率30%、血氧飽和度下降即停止訓(xùn)練。為減輕平臥體位對(duì)肺通氣和灌注的不利影響，指導(dǎo)患者多采取半坐位休息，坐位或站立位身體前傾，有助于膈肌活動(dòng)，降低呼吸做功和增加肺容量。

4.4 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持是促進(jìn)疾病康復(fù)的重要手段。對(duì)于能夠進(jìn)食的患者，病區(qū)提供色、香、味俱全的食物，促進(jìn)患者的食欲，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。對(duì)于不能進(jìn)食或進(jìn)食差的患者，給予腸外營(yíng)養(yǎng)。每周測(cè)量體質(zhì)量2次，如體質(zhì)量下降明顯，立即通知醫(yī)生采取相應(yīng)的措施。

4.5 安全管理

為保證患者安全，護(hù)理部制定了詳細(xì)、全面的護(hù)理評(píng)估體系。所有患者入院后都進(jìn)行首次護(hù)理評(píng)估，包括生活自理能力、壓瘡、跌倒、墜床、管道滑脫、自殺、燙傷、走失等風(fēng)險(xiǎn)。并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇相應(yīng)的防范措施，防患于未然。建立高危警示標(biāo)識(shí)，工作人員通過(guò)標(biāo)識(shí)能夠迅速識(shí)別出高危患者，提高了護(hù)理人員的警惕性，降低護(hù)理意外和差錯(cuò)的發(fā)生。一旦發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床、管道滑脫等不良事件，按相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與流程處理，24 h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。制定出院患者流程、標(biāo)本收取流程、陪送陪檢流程、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、污染物品消毒流程等，保證各項(xiàng)工作安全、有序進(jìn)行。護(hù)士長(zhǎng)定期組織科室護(hù)士進(jìn)行患者風(fēng)險(xiǎn)分析與討論，制定改進(jìn)措施，不斷改進(jìn)工作，保證護(hù)理安全。

4.6 人文關(guān)懷

新型冠狀病毒肺炎患者需在負(fù)壓病房進(jìn)行救治，該病房相對(duì)“密閉”，家屬不能探視，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員全副武裝，患者普遍存在恐懼及孤獨(dú)感。操靜等[10]研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎患者，焦慮發(fā)生率為21.63%，抑郁發(fā)生率為50.00%。護(hù)士要及時(shí)掌握患者心理狀態(tài)，溝通到位，必要時(shí)配合醫(yī)生做好專(zhuān)業(yè)評(píng)估及心理疏導(dǎo)[11]。遵循“患者第一、全員參與、全過(guò)程溝通、持續(xù)改進(jìn)”的護(hù)患溝通原則。建立患者與醫(yī)護(hù)人員的微信群，患者能夠及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，減少醫(yī)患之間的距離感。同時(shí)提供個(gè)性化的人文關(guān)懷措施，給患者過(guò)生日、分發(fā)愛(ài)心蘋(píng)果、寫(xiě)愛(ài)心紙條、為患者理發(fā)等，使患者感受到關(guān)懷，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，能夠更加積極主動(dòng)地配合治療護(hù)理工作，加快康復(fù)進(jìn)程。

5 小結(jié)

通過(guò)對(duì)雷神山醫(yī)院病區(qū)的精細(xì)化的管理，保證了我院醫(yī)療隊(duì)順利完成救治任務(wù)，提高了病區(qū)的工作效率和護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員零感染的目標(biāo)。對(duì)患者的精細(xì)化護(hù)理，提高了患者的救治率和滿(mǎn)意度，值得在今后的抗擊疫情工作中推廣使用。