王會(huì)豐，劉鑫，張錦，袁東紅

延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西延安716000

前言

胃癌是我國(guó)患病率較高的一種消化道癌，由于早期缺乏典型癥狀，診斷難度較大［1］。近年來(lái)，隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，早期胃癌檢出率有所提升，這對(duì)改善患者預(yù)后而言至關(guān)重要［2］。小探頭超聲內(nèi)鏡（EUS）具有視野清晰、方便置入等特點(diǎn)，能對(duì)消化道管壁結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，分析病灶是否累及鄰近臟器，可對(duì)浸潤(rùn)深度進(jìn)行有效評(píng)估，在早期胃癌診斷中具有一定應(yīng)用價(jià)值［3-4］。然而，有研究提示利用EUS評(píng)估胃癌分期，可能存在分期不足、過(guò)度分期的情況［5］。為進(jìn)一步提高EUS評(píng)估的準(zhǔn)確性，臨床必須了解影響其評(píng)判結(jié)果的因素，便于為臨床診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取延安大學(xué)附屬醫(yī)院2016年2月～2018年2月收治的經(jīng)病理證實(shí)的早期胃癌患者100例，其中男52例，女48例，年齡18～72歲，平均（43.75±12.86）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2，平均年齡（21.35±2.19）kg/m2；腫瘤直徑1～4 cm，平均（2.43±0.75）cm；分化類型：未分化31例、分化69例；腫瘤部位：胃上段23例，胃中段29例，胃下段48例；浸潤(rùn)深度：黏膜下層19例，黏膜內(nèi)81例；大體分型：凹陷型21例、平坦型62例、隆起型17例；淋巴管浸潤(rùn)：有14例，無(wú)86例。研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為早期胃癌，臨床診斷明確；（2）年齡≥18歲；（3）術(shù)前接受EUS檢查；（4）臨床資料完整；（5）知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）中、晚期胃癌；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）受檢前有新輔助化療史；（4）認(rèn)知、精神狀態(tài)異常。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法所有患者均于入院當(dāng)日受檢，術(shù)前10 h 禁食，術(shù)前30 min 給予鎮(zhèn)靜藥注射，行口咽部麻醉。首先采用常規(guī)內(nèi)鏡（ESE-360 型，圖治醫(yī)療器械有限公司）觀察病灶大小、位置，并據(jù)此調(diào)整受檢體位。觀察前壁時(shí)選取仰臥位，觀察后壁時(shí)選取俯臥位。將直視內(nèi)鏡插入，使其達(dá)病灶，吸盡空氣，注脫氣水，促使病灶浸于其中，將超聲（DC-N2S 型，南京貝登醫(yī)療股份有限公司）探頭置入，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下對(duì)探頭位置進(jìn)行調(diào)整，使聲束垂直于病灶界面，便于對(duì)病灶進(jìn)行測(cè)量、觀察。

1.3.2 研究方法以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將EUS 檢查結(jié)果與其進(jìn)行比較，分析EUS 評(píng)估早期胃癌分期的準(zhǔn)確率。根據(jù)超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果，將患者分為準(zhǔn)確組和不準(zhǔn)確組，比較兩組臨床特征，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑、分化類型、腫瘤部位、浸潤(rùn)深度、大體分型、淋巴管浸潤(rùn)，分析影響超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果的單因素，利用Logistic 回歸模型分析影響EUS評(píng)估早期胃癌分期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 早期胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均行胃癌根治術(shù)，留取組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢測(cè)，利用10%甲醛將標(biāo)本固定，常規(guī)石蠟包埋，并進(jìn)行切片與染色，行病理學(xué)檢查。超聲內(nèi)鏡分期參考《胃癌第7 版TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)》［6］進(jìn)行評(píng)估：正常胃壁包括5 層，經(jīng)超聲內(nèi)鏡提示第1、2 層受累，且第3 層高回聲線無(wú)間斷，連續(xù)性好，則為T1a 期，第3層受累，且第4 層低回聲連續(xù)未變窄，則為T1b 期，第5層回聲未間斷，連續(xù)性好，則為T2期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析臨床資料，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸模型分析影響EUS 評(píng)估早期胃癌分期的因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EUS評(píng)價(jià)早期胃癌分期的準(zhǔn)確性

經(jīng)病理檢查提示T1a期35例、T1b期46例、T2期19例，EUS評(píng)價(jià)早期胃癌T1a期、T1b期、T2期的準(zhǔn)確率分別為88.57%、82.61%、78.95%。在100例患者中，有84例檢測(cè)準(zhǔn)確，16例檢測(cè)不準(zhǔn)確，總準(zhǔn)確率為84.00%，見表1。

表1 EUS評(píng)價(jià)早期胃癌分期的準(zhǔn)確性Tab.1 Accuracy of miniprobe endoscopic ultrasonography(EUS)in the staging of early gastric cancer

2.2 EUS評(píng)價(jià)早期胃癌分期準(zhǔn)確性的單因素分析

根據(jù)EUS檢測(cè)情況分成準(zhǔn)確組、不準(zhǔn)確組，其中準(zhǔn)確組的腫瘤直徑≥2 cm、腫瘤位于胃上段、隆起型占比分別為59.52%、17.86%、11.90%，低于不準(zhǔn)確組的87.50%、50.00%、43.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 EUS評(píng)價(jià)早期胃癌分期準(zhǔn)確性的多因素分析

利用Logistic 回歸模型對(duì)各變量進(jìn)行量化賦值，以EUS 評(píng)價(jià)早期胃癌分期是否準(zhǔn)確為因變量，見表3。結(jié)果提示腫瘤直徑（≥2 cm）、腫瘤部位（胃上段）、大體分型（隆起型）是EUS 評(píng)價(jià)早期胃癌分期準(zhǔn)確性的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表2 EUS評(píng)價(jià)早期胃癌分期準(zhǔn)確性的單因素分析［例（%）］Tab.2 Single factor analysis of the accuracy of EUS in the staging of early gastric cancer［cases(%)］

表3 量化賦值表Tab.3 Quantification and weighting

3 討論

近年來(lái)，EUS 在胃癌診斷中被應(yīng)用，取得了較好的診斷效果［7］。EUS將超聲與內(nèi)鏡功能相結(jié)合，不僅能從直視角度對(duì)胃黏膜病變進(jìn)行觀察，而且可進(jìn)一步了解胃壁結(jié)構(gòu)，并觀察鄰近組織是否存在病變，便于提高診斷準(zhǔn)確率［8-9］。早期胃癌癥狀不典型，診斷難度大，若未能及時(shí)確診病情，則會(huì)導(dǎo)致患者病情延誤，錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)間［10］。本研究選取100例早期胃癌患者為研究對(duì)象，結(jié)果提示EUS評(píng)價(jià)早期胃癌T1a期、T1b 期、T2 期的準(zhǔn)確率分別為88.57%、82.61%、78.95%，總準(zhǔn)確率為84.00%，評(píng)價(jià)效果較理想。既往有研究人員針對(duì)食管癌患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)超聲小探頭診斷食管癌的準(zhǔn)確率為75%～85%［11］，該數(shù)據(jù)與本研究結(jié)論基本符合。另有研究提示EUS 探頭頻率高，能清晰顯示胃壁層次，與常規(guī)超聲內(nèi)鏡相比清晰度更好，進(jìn)一步證實(shí)EUS的可靠性［12-13］。

在本次研究中，單因素分析提示腫瘤直徑≥2 cm、腫瘤位于胃上段、隆起型胃癌可能與EUS檢測(cè)準(zhǔn)確性相關(guān)，最終經(jīng)Logistic回歸模型證實(shí)三者為影響EUS檢測(cè)準(zhǔn)確性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≥2 cm的患者EUS不準(zhǔn)確率較高，究其原因可能在于病灶較大，無(wú)法對(duì)最深部位進(jìn)行探查，深層次浸潤(rùn)未及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，從而影響分期的判斷。此外，本研究發(fā)現(xiàn)胃癌病灶位于胃上段的患者EUS檢測(cè)準(zhǔn)確率較低，筆者認(rèn)為這可能與患者檢查過(guò)程中的反應(yīng)程度有關(guān)，在檢測(cè)胃上段時(shí)，患者的反應(yīng)較大，可能導(dǎo)致圖像顯示欠佳，影響分期判斷。筆者發(fā)現(xiàn)隆起型患者的EUS檢測(cè)準(zhǔn)確率低于其他大體分型，提示不同胃癌分型的檢測(cè)效果存在差異。研究表明隆起型患者的病變區(qū)域厚度較大，在檢測(cè)過(guò)程中可能出現(xiàn)聲波反射現(xiàn)象，導(dǎo)致圖像清晰度下降，降低分期評(píng)估準(zhǔn)確性［14］。因此，在早期胃癌分期評(píng)價(jià)中，檢測(cè)人員要綜合考慮多種可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果有影響的因素，針對(duì)高?；颊叻磸?fù)探查，最大限度提高檢測(cè)準(zhǔn)確率。有研究指出超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果還會(huì)受各種主觀因素的影響，如檢查人員對(duì)儀器操作不熟悉，參數(shù)設(shè)置欠佳，探頭位置不合適，超聲波無(wú)法垂直于腫瘤界面，均可能降低圖像質(zhì)量，導(dǎo)致分期評(píng)估欠佳［15-16］。而本研究中大多考慮的是客觀因素，未來(lái)將增加對(duì)主觀因素的探討，使研究更加完善。

表4 EUS評(píng)價(jià)早期胃癌分期準(zhǔn)確性的多因素分析Tab.4 Multivariate analysis of the accuracy of EUS in the staging of early gastric cancer

本研究證實(shí)EUS評(píng)價(jià)早期胃癌分期的準(zhǔn)確率較高，但其準(zhǔn)確性受到多種因素影響，主要與腫瘤直徑、腫瘤部位、腫瘤大體分型存在關(guān)聯(lián)，檢測(cè)人員需對(duì)此引起重視。然而，本研究也有局限性，如未涉及主觀因素的評(píng)價(jià)，且因研究時(shí)間、研究經(jīng)費(fèi)有限，導(dǎo)致樣本量少，未來(lái)將增加病例數(shù)進(jìn)行多中心、大樣本量的研究。