許磊，康亞寧，馬靜，楊媛媛，黃麗珍，王榮榮，崔曉媛

西安市中醫(yī)醫(yī)院功能科，陜西西安710021

前 言

慢性腎功能不全（Chronic Renal Insufficiency,CKD）患者具有較高的心血管事件發(fā)生率，研究表明CKD 終末期患者因發(fā)生心血管事件的死亡率是普通人群的10 倍［1］。近年來研究證實，CKD 患者在早期的心血管事件發(fā)生率正在逐漸上升［2］，其中與CKD患者預后密切相關的最常見的患者左室構型改變是左室肥厚［3］，且心血管事件的發(fā)生率與患者GFR 估測值（eGFR）水平呈負相關［4］。目前多數研究主要是分析CKD 終末期患者左室結構和功能的改變［5］。本研究主要采用多普勒超聲分析研究CKD患者早期心血管改變，探討多普勒超聲對CKD 心血管改變的診斷價值，為臨床防治CKD早期心血管事件提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西安市中醫(yī)醫(yī)院2017年8月1日～2018年6月1日期間入院治療的CKD 2～3 期患者共計80 例，其中男47例，女33例；年齡31～68 歲，平均年齡（48.10±8.33）歲。選取患者住院治療同時間段80 名健康志愿者作為對照組，年齡、性別等一般情況與CKD 患者相一致，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。志愿者無腎臟疾病、無心血管及其他重大疾病。本研究在患者及志愿者知情同意下完成，并經過醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.2 方法

患者晨起時抽取血液送檢，獲得患者相關生化指標，根據患者血肌酐指標，使用Cockcroft-grault 公式計算得出eGFR，按照美國腎臟病與透析病人生存質量指導指南（KDOQI）選取出輕中度腎功能不全即CKD 2～3期患者，eGFR＞30 mL/（min?1.73 m2）。

在患者各項指標平穩(wěn)的基礎上進行檢查，檢查前囑咐患者2 h內禁食水，檢查時囑咐患者取左側臥位，按照ASE心腔定量分析指南，分別測量左心室舒張末期內徑（LVIDd）、左室后壁舒張末期厚度（PWTd）、室間隔舒張末厚度（LVST）、垂直測量左心房前后徑（LAD），根據相關指標，按照計算公式，計算出左心室質量（LVM）、相對室壁厚度（RWT）、左心室質量指數（LVMI）。于心尖用頻譜多普勒測量二尖瓣血流頻譜E峰及A峰，使用組織多普勒測量運動頻譜，測得二尖瓣環(huán)組織運動頻譜，Em峰數值為所測量運動頻譜平均值，并紀錄E峰減速時間（DTE），計算得出E/Em值。

檢查時得到左側頸總動脈長軸的二維圖像，然后通過調整探頭的方向得到動脈前后壁內膜的圖像，并測量IMT。在設備上打開ET測量軟件，在界面輸入患者血壓值，調整探頭在動脈前后壁的中內膜交界獲取ET 取樣線，觀察血管內徑變化，連續(xù)跟蹤5個以上周期，并保存變化曲線，記錄設備自動生成的各項參數。動脈結構及彈性評價采用二維超聲血管回聲跟蹤技術（Echotracking Technique,ET），比較分析兩組患者相關超聲指標：頸動脈內徑（D）、頸動脈中內膜厚度（IMT）、增大指數（AI）、僵硬指數（β）、單點脈搏波傳輸速度（PWVβ）、壓力應變彈性系數（Ep）、頸-股脈搏波傳播速度（PWVcf），從相關指標分析患者動脈結構和功能的變化。

檢查設備：Aloka Prosound α10 彩色多普勒超聲診斷儀，設備內置超聲血管回聲跟蹤技術，并配置有數字化圖像管理系統(tǒng)，使用5～13 MHz 頻率的血管超聲探頭和2～4 MHz頻率的心臟超聲探頭。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0 軟件，超聲檢查各項指標為計量資料，用均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CKD患者與正常對照組一般資料比較

一般資料比較顯示，兩組患者年齡、性別相比無顯著差異（P＞0.05），CKD組患者收縮壓及舒張壓均高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），CKD組患者心率較健康對照組快，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 CKD患者與正常對照組一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general data between patients with chronic renal insufficiency(CKD)and normal controls(Mean±SD)

表1 CKD患者與正常對照組一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general data between patients with chronic renal insufficiency(CKD)and normal controls(Mean±SD)

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2.2 兩組患者左心室結構及功能超聲指標比較

CKD 2～3 期患者與正常對照組比較，E/A 值和Em值均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），E/Em、EF、LVID、DTE、LAD、LVMI 均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），E、RWT變化不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2和圖1。

表2 CKD患者與正常對照組左室功能及結構參數比較（±s）Tab.2 Comparison of left ventricular functional and structural parameters between CKD patients and normal controls(Mean±SD)

表2 CKD患者與正常對照組左室功能及結構參數比較（±s）Tab.2 Comparison of left ventricular functional and structural parameters between CKD patients and normal controls(Mean±SD)

指標E/cm·s-1 A/cm·s-1 E/A Em/cm·s-1 E/Em EF/%LVID/mm LAD/mm LVMI/g·m-2 RWT DTE/ms對照組（n=80）77.28±17.83 62.98±18.24 1.19±0.33 10.45±3.21 7.79±2.08 70.58±6.21 4.41±0.29 3.01±0.34 64.08±13.44 0.32±0.30 211.88±14.15 CKD 2～3期（n=80）75.19±19.94 71.95±16.49 0.91±0.28 8.65±2.23 8.80±1.39 66.81±6.32 4.62±0.38 3.47±0.32 84.52±24.17 0.39±0.29 186.28±31.53 t值0.698 8 3.262 8 5.786 7 4.119 1 3.611 0 3.805 7 3.929 4 8.812 0 6.610 7 1.500 5 6.625 5 P值0.485 7 0.001 4 0.000 0 0.000 1 0.000 4 0.000 2 0.000 1 0.000 0 0.000 0 0.135 5 0.000 0

圖1 CKD患者左室舒張功能減低Fig.1 Reduced left ventricular diastolic functions in CKD patients

2.3 兩組患者血管結構及功能超聲指標比較

CKD 2～3 期患者與正常對照組患者比較，PWVcf、PWVβ、Ep、IMT、D、β均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），AI 值變化不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3和圖2。

3 討論

CKD 在早期對心血管系統(tǒng)的損害主要為左心室肥厚，發(fā)生率可達到40%～60%，另外也可表現為心臟體積增大、心律失常、心肌梗死及心絞痛等［6］。CKD根據GFR 水平分為5 期，CKD 并發(fā)癥可發(fā)生于其中任何一期，心血管事件的發(fā)生會使得患者在發(fā)展到終末期前就死亡［7］。文獻顯示國外CKD 晚期進行透析患者中約75%并發(fā)左室肥厚，并發(fā)相關性冠狀動脈病的患者占40%，發(fā)生充血性心力衰竭也較為普遍，在我國則分別為58.5%、16.5%和27.7%［11-12］。一般認為評價左室最佳的方式是心臟MRI，但在臨床實踐中因其費用較為高昂，常不作為首選，超聲心動圖在臨床中可評估左室射血分數、左室容積及質量，特別是實時三維超聲的應用，使得準確性可接近心臟MRI，且實施方便，價格低廉，所以超聲是目前評價左心室的首選方法［13-15］。

表3 CKD患者與正常對照組血管功能及結構參數比較（±s）Tab.3 Comparison of vascular functional and structural parameters between CKD patients and normal controls(Mean±SD)

表3 CKD患者與正常對照組血管功能及結構參數比較（±s）Tab.3 Comparison of vascular functional and structural parameters between CKD patients and normal controls(Mean±SD)

指標PWVcf/m?s-1 PWVβ/m?s-1 Ep IMT/mm D/mm AI β對照組（n=80）8.57±2.16 5.69±0.71 86.48±24.89 0.61±0.13 6.38±0.69 10.43±9.75 7.18±1.88 CKD 2～3期（n=80）10.87±1.84 6.62±0.83 117.83±34.80 0.79±0.35 7.36±0.71 10.84±12.67 8.63±2.37 t值7.250 1 7.615 7 6.553 8 4.312 1 8.853 5 0.229 4 4.287 2 P值0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.818 9 0.000 0

圖2 CKD患者頸動脈內徑增寬Fig.2 Widening of carotid artery diameter in CKD patients

CKD患者心臟負荷在病程進展中不斷增加，引起左室心肌出現代償性改變，進而向失代償發(fā)展，因心肌適應性改變的生理機制有一定限制，且原發(fā)腎臟疾病引發(fā)的尿毒素及代謝紊亂導致的心肌損害，導致心肌纖維化，CKD患者隨即出現左室構型改變［16-18］。本研究對CKD早期患者左室改變超聲研究結果顯示，E/A值和Em值均明顯降低，E/Em、EF、LVID、DTE、LAD、LVMI均明顯升高，E/Em對左室舒張功能的評估具有較好準確性，CKD早期患者E/Em升高說明已經出現左室充盈異常，即可用超聲做出診斷。

相關研究顯示終末期腎病患者動脈僵硬度明顯升高，導致患者心血管事件的發(fā)生率及致死率較普通人群顯著升高，且不同分期患者發(fā)生率不同，與患者PWV升高、主動脈及冠狀動脈鈣化相關，但是對于CKD 早期患者的相關研究較少［19］。本研究中動脈結構及彈性評價采用二維超聲血管回聲跟蹤技術，結果顯示CKD 早期患者較腎功能正常者PWVcf、PWVβ、Ep、IMT、D、β均明顯升高，PWVcf 可反映患者節(jié)段動脈僵硬度，可體現出患者動脈功能的變化，具有較高的敏感性，CKD早期患者出現PWVcf，即可用超聲做出診斷。動脈結構的檢測主要從動脈IMT和動脈粥樣斑塊的形成兩個方面去評估，其中頸動脈IMT 是評價的主要方向［20］，超聲是無創(chuàng)性評估的首選方法，結合ET 技術超聲可全面評價患者動脈結構和功能。本研究獲取了高質量的內徑變化曲線，具有與MRI 較好的一致性，同時在動脈血管機構的顯示上具有較大優(yōu)勢，可對動脈進行全面性評價。

綜上所述，使用多普勒超聲技術可無創(chuàng)且準確地對左室結構及功能、血管結構及彈性改變進行較為完整的評估，可用于檢測CKD早期患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，能為臨床治療提供有效準確的指導。