楊曉露，曲 虹，曹 姍，芮 興，夏 云

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，上海 201999)

由于傳統(tǒng)中藥散片存在稱量不準(zhǔn)確、配方環(huán)境臟亂、不易識別等問題，應(yīng)運(yùn)而生了獨(dú)立的小包裝飲片以及無需煎服的單位小包裝配方顆粒劑。隨著新醫(yī)改政策中對藥品成本的控制愈加關(guān)注，醫(yī)院信息化技術(shù)逐步提高且呈現(xiàn)多元化發(fā)展，自動化技術(shù)和醫(yī)療保障體系的發(fā)展又促進(jìn)了藥品自動分揀技術(shù)的不斷進(jìn)步和成熟。因此，中藥房的調(diào)劑管理模式逐步改變，使自動化藥房的改革(包括建設(shè)成本、管理模式改變和設(shè)備維護(hù)等)面臨新的挑戰(zhàn)。上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是以中醫(yī)藥為特色的三級甲等?？漆t(yī)院，本文就配方顆粒自動發(fā)藥系統(tǒng)工作流程的優(yōu)化改善進(jìn)行探討，以供同行參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2015-07-01至2017-07-01期間，本院日間門診平均人數(shù)為6000人次，中醫(yī)日間門診平均人數(shù)800人次，中草藥處方數(shù)日均600張，配方顆粒處方數(shù)日均80余張，使用中藥配方顆粒427種。

1.2 儀器和設(shè)備 Consis-3全自動發(fā)藥機(jī)(德國韋樂海茨公司)；醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS，上海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件股份有限公司)。

1.3 患者候藥時間 傳統(tǒng)配方顆粒發(fā)藥方式候藥時間：統(tǒng)計(jì)2015-07-01至2016-06-30工作日高峰期上午9：00～11：00的患者候藥時間。啟用配方顆粒自動發(fā)藥系統(tǒng)后的候藥時間：統(tǒng)計(jì)2016-07-01至2017-06-30工作日高峰期上午9：00～11：00的患者候藥時間，根據(jù)Consis-3全自動發(fā)藥機(jī)和HIS系統(tǒng)提供的相關(guān)發(fā)藥數(shù)據(jù)計(jì)算患者候藥時間，候藥時間指從患者收費(fèi)開始到取藥結(jié)束所用時間，剔除收費(fèi)后未直接取藥者。

1.4 發(fā)藥差錯率 傳統(tǒng)配方顆粒發(fā)藥方式差錯率統(tǒng)計(jì)時間段為2015-07-01至2016-07-01，自動發(fā)藥系統(tǒng)的差錯率統(tǒng)計(jì)時間段為2016-07-01至2017-07-01，發(fā)藥差錯率=(發(fā)藥錯誤次數(shù)/調(diào)配總處方數(shù))×100%。

1.5 用藥情況統(tǒng)計(jì) 剔除退藥數(shù)據(jù)，合并重復(fù)的品種條目，采用回顧性調(diào)查的方法，對本院中藥配方顆粒處方進(jìn)行分類匯總逐張記錄，利用 Excel統(tǒng)計(jì)處方的中藥配方顆粒品種、使用頻率、使用量及臨床常用配方顆粒的劑量等[1]。

1.6 加藥誤差流程優(yōu)化 江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的顆粒藥品統(tǒng)一包裝為每盒7包，僅有4種顏色，加藥易發(fā)生人為誤差，如炒炙藥品與生用藥品混淆，名稱相似藥品混淆，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)錯藥或引發(fā)一系列更嚴(yán)重的系統(tǒng)問題。優(yōu)化措施：(1)與Consis-3全自動發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)工程師協(xié)調(diào)，添加加藥掃描條形碼設(shè)備。(2)分析藥品使用趨勢、中藥配方顆粒的使用量和使用頻率，將中藥配方顆粒柜按斗譜排列，按功效分為20大類。(3)顏色相似的藥品盡量分隔開，乳香-沒藥或三棱-莪術(shù)等姐妹藥對，連翹、桔梗和甘草等配伍規(guī)律藥對放在同一排[2]。(4)功效相反的清熱解表藥與散寒解表藥，止血藥與行血藥，十八反十九畏的中藥，為避免同時拿取，不應(yīng)放置在同排或上下排。

1.7 庫存盤點(diǎn)誤差優(yōu)化 (1)制定故障登記表，實(shí)時登記全自動發(fā)藥機(jī)發(fā)藥錯誤和加藥錯誤，聯(lián)系Consis-3全自動發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)工程師及時處理。(2)盤點(diǎn)前查看可能存在卡藥的地方，如槽道、升降機(jī)下、倉門或機(jī)器角落是否有藥品卡住或遺漏[3]。(3)針對已發(fā)藥而未及時確認(rèn)的情況，在計(jì)算機(jī)配方界面已配藥的病人姓名前加上“*”。(5)貴重藥品加柜加鎖，每日盤點(diǎn)。2016-07-01至2017-07-01藥房每日對Consis-3全自動發(fā)藥機(jī)內(nèi)和機(jī)外的配方顆粒藥品數(shù)量進(jìn)行盤點(diǎn)，月末進(jìn)行匯總記賬，賬物相符率=(賬物相符藥品/總藥品數(shù))×100%。

1.8 效期管理優(yōu)化 (1)每個藥柜實(shí)行專人專柜負(fù)責(zé)制，加藥、盤點(diǎn)時實(shí)行近效期先出，1年內(nèi)近效期藥品記錄于近效期表，把近效期表掛墻警示，包括藥品名稱和數(shù)量。(2)根據(jù)藥品使用趨勢，撤換近4個月以來發(fā)藥數(shù)量少于9盒藥品的軌道。(3)藥品從陽光采購平臺購入后，把效期錄入信息系統(tǒng)，按日期排序，每月盤點(diǎn)時重點(diǎn)查看近效期藥品。

1.9 患者滿意度調(diào)查 2016-07-01至2017-07-01由窗口發(fā)藥人員對顆粒藥房窗口領(lǐng)取中藥配方顆粒的患者進(jìn)行調(diào)查，采取5級李克特量表[1]，對患者使用顆粒藥品與傳統(tǒng)湯藥的滿意度進(jìn)行調(diào)查和比較。對中藥配方顆粒的使用人群、藥品不良反應(yīng)(ADRs)、攜帶、用藥交代、臨床療效、口感、品種等方面進(jìn)行調(diào)查，按照“非常滿意”、“滿意”、“一般”、“不滿意”、“非常不滿意”5 個等級從5～1 分排列。發(fā)放問卷250份，回收230份(其中無效問卷27份)，共收集有效問卷203份，回收率88.2%，計(jì)算滿意度評分的均值。

2 結(jié) 果

從傳統(tǒng)發(fā)藥模式優(yōu)化至自動發(fā)藥模式，使開放窗口數(shù)、藥師人數(shù)、患者平均候藥時間明顯減少，發(fā)藥差錯率降低，藥師處方處理能力提升，可以有更多時間用于咨詢服務(wù)，取藥環(huán)境也得到了改善，見表1。

表1 中藥配方顆粒自動發(fā)藥系統(tǒng)與傳統(tǒng)發(fā)藥方式的比較

2.1 患者候藥時間縮短 在配方顆粒傳統(tǒng)發(fā)藥方式下，中藥配方顆粒與中藥飲片均在草藥房調(diào)劑，配方顆粒單袋包裝，全部按天配藥，手工分包加手工核對，患者平均候藥時間為18.7 min；配方顆粒自動發(fā)藥系統(tǒng)模式下，中藥飲片與中藥配方顆粒調(diào)劑分隔成2個藥房，江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒調(diào)整包裝為7包/盒，盒裝便于放入Consis-3全自動發(fā)藥機(jī)且印有統(tǒng)一條形碼，配方顆粒按周配藥為主，采用機(jī)器配藥和條碼掃描核對，患者平均候藥時間縮短為5.3 min[4]。

2.2 調(diào)配差錯率降低 條碼掃描核對與人工手工核對相比，不僅增加發(fā)藥速度，同時減少發(fā)藥差錯率。傳統(tǒng)發(fā)藥模式下，配方差錯率為1.5‰，改變?yōu)樽詣影l(fā)藥模式后，用藥差錯率減少至0.5‰，發(fā)藥差錯率降為之前的1/3。

2.3 成本核算減少 傳統(tǒng)發(fā)藥方式下，中藥配方顆粒與中藥飲片均在草藥房調(diào)劑，開放4個窗口發(fā)藥，需要8名藥師，每個窗口每日平均調(diào)劑20張顆粒處方和150張中藥飲片處方。配方顆粒自動發(fā)藥系統(tǒng)模式下，草藥房僅需分配2名調(diào)劑藥師至顆粒藥房，開放1個窗口，每年節(jié)約人力成本60萬，不僅節(jié)約了醫(yī)院場地，也提高了藥房工作效率。

2.4 患者滿意度提高 從患者對中藥配方顆粒與傳統(tǒng)湯藥的滿意度調(diào)查問卷可以看出，使用中藥配方顆?；颊咂骄挲g為20.5歲。使用中藥配方顆粒的最主要原因?yàn)闆_泡配方顆粒比煎煮中藥材方便(滿意度評分4.51)及便于攜帶(滿意度評分4.45)?；颊邔χ兴幣浞筋w粒的ADRs小(滿意度評分2.32)和起效快(滿意度評分1.06)，與傳統(tǒng)湯藥區(qū)別不明顯?；颊邔χ兴幣浞筋w粒的口感(滿意度評分3.86)、品種(滿意度評分3.84)、使用方法(滿意度評分3.24)、臨床療效(滿意度評分3.15)、貯存保管(滿意度評分3.08)等方面均一般滿意。

2.5 臨床應(yīng)用分析 使用中藥配方顆粒的患者所就診的臨床科室排位為：婦科、中醫(yī)兒科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、兒科、耳鼻喉科、中醫(yī)腫瘤科、急診科、血液科。從品種上，使用頻次排名前十位的中藥為附片(3.10%)、當(dāng)歸(3.01%)、炙甘草(2.91%)、黃芩(2.67%)、柴胡(2.32%)、川芎(2.26%)、半夏(1.98%)、茯苓(1.87%)、益母草(1.75%)。從功效分類，中藥配方顆粒使用量和使用頻率排名前十位的為補(bǔ)虛藥(23.09%)、清熱藥(13.11%)、解表藥(10.86%)、化痰止咳平喘藥(9.21%)、活血化瘀藥(7.64%)、理氣藥(6.80%)、消食藥(4.60%)、溫里藥(3.93%)、利水滲濕藥(3.60%)、止血藥(3.26%)，另有驅(qū)蟲藥、止血藥、安神藥、平肝息風(fēng)藥、開竅藥、收澀藥、涌吐藥、其他類等。

2.6 發(fā)藥機(jī)軌道優(yōu)化 根據(jù)臨床應(yīng)用分析的結(jié)果，將使用量排名靠前20%的中藥配方顆粒劃分為A類，設(shè)置5～6根軌道，庫存增加為日用量的10倍；排名居中60%的中藥配方顆粒劃分為B類，設(shè)置1～2根軌道，庫存量為日用量的5倍；排名靠后20%的中藥配方顆粒劃分為C類，設(shè)置1根軌道；少于9盒的藥品庫存量為月用量的1倍，撤下軌道，不入機(jī)內(nèi)調(diào)配，將節(jié)省出的軌道分配給用藥頻率高的藥品[5]。藥品入機(jī)率為90.63%，發(fā)藥速度顯著提高。

2.7 庫存盤點(diǎn)優(yōu)化 2016年7月，月度盤點(diǎn)賬物相符率為75.41%，經(jīng)過對加藥及盤點(diǎn)庫存的優(yōu)化，2016年8月賬物相符率為80.90%，之后月末盤點(diǎn)的賬物相符率均達(dá)到 90%以上。

3 分析和討論

3.1 中藥配方顆粒的臨床使用情況 中藥配方顆粒使用人群以年輕人為主，使用原因主要為方便沖服和攜帶。中藥配方顆粒主要用8～15個藥的小復(fù)方，尤其是兒科常用，相較于傳統(tǒng)中藥湯劑的“苦大黑”，中藥配方顆粒口感較好，兒童患者依從性較高，且急癥服用起效快。西醫(yī)開具中藥飲片和配方顆粒采用協(xié)定方模式，婦科常用生化湯、五積散加減方等，兒科常用二陳湯、銀翹散加減方等，方便不接受中藥傳統(tǒng)湯劑的患者服用。中醫(yī)科患者長期服用中藥湯劑，需外出或外地就醫(yī)時，選取中藥配方顆粒，利于攜帶。并且配方顆粒便于貯存，無需先煎，品種比中藥飲片增加37種不常用藥品，患者可以僅開具一兩味配方顆粒與傳統(tǒng)湯劑共服。

3.2 藥師服務(wù)增強(qiáng) 啟動配方顆粒自動發(fā)藥系統(tǒng)后，與草藥發(fā)放窗口分開，增加付費(fèi)發(fā)票和藥房旁大屏幕上取藥窗口的提示，門診中藥房的取藥環(huán)境變得整潔有序，患者幾乎無需排隊(duì)候藥。由于配藥、發(fā)藥的時間減少，藥師有更多時間進(jìn)行用藥咨詢，并提供書面化的用藥說明。普通患者對中藥配方顆粒的了解相當(dāng)有限，為了規(guī)范門診用藥教育，窗口發(fā)藥藥師根據(jù)藥品說明書并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，編寫了用藥說明和用藥指導(dǎo)等宣教資料，以通俗易懂的語言和對患者當(dāng)面交待的口吻告知其藥品服用方法、保管方法和用藥注意事項(xiàng)等信息，方便記性不佳、首次服用該藥的患者了解所服藥品的信息。

3.3 人力資源成本降低 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院藥房在自動化改革建設(shè)的初期設(shè)備投入通常在500 萬元左右[6]。由于國內(nèi)三級醫(yī)院的門急診量大，預(yù)計(jì)設(shè)備使用壽命 7～8年，再加上每年 3%的保養(yǎng)費(fèi)，每年醫(yī)院在自動發(fā)藥設(shè)備上約增加 9萬元的成本。在配方顆粒自動配藥系統(tǒng)模式下，中藥飲片調(diào)劑可以改為代煎、代配等外送管理模式，調(diào)劑窗口和調(diào)配藥師人數(shù)減少，提高了藥房工作效率。由于中藥飲片調(diào)劑室面積>100 m2，加上中藥飲片庫房，占地約150 m2，改變?yōu)榇?、代配等外送管理模式合并配方顆粒自動發(fā)藥后，可以節(jié)約場地成本和每年60萬的人力成本。

綜上所述，中藥配方顆粒的使用既改變了中藥飲片“苦大黑”的缺點(diǎn)，又與中藥傳統(tǒng)湯劑的臨床療效相當(dāng)，有利于中藥的國際化發(fā)展。醫(yī)院配方顆粒自動化發(fā)藥設(shè)備的引進(jìn)及配方模式優(yōu)化，規(guī)范了藥房的調(diào)劑管理，也使藥師職責(zé)從藥品供應(yīng)向藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，提升了患者用藥安全性和滿意度。