邱鵬飛， 王永勝

乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)(internal mammary lymph node, IMLN)作為僅次于腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph node, ALN)的重要引流途徑，是確定乳腺癌分期、預(yù)后和輔助治療方案的重要依據(jù)[1-2]。目前，我們對(duì)乳腺癌原發(fā)腫瘤及ALN的處理已經(jīng)接近個(gè)體化水平[3-4]，但是由于缺乏評(píng)估IMLN轉(zhuǎn)移狀況的微創(chuàng)技術(shù)，常導(dǎo)致分期不準(zhǔn)確、治療不足或過度。隨著乳腺癌診療模式的日趨完善，針對(duì)IMLN的處理也經(jīng)歷了激進(jìn)處理—完全忽略—重新評(píng)估的演變過程。上世紀(jì)四五十年代，在傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上增加IMLN清掃構(gòu)成了乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)，那時(shí)針對(duì)IMLN的局部處理理念為最大限度的外科干預(yù)[5]。但是，IMLN清掃術(shù)大大延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，除了要求手術(shù)醫(yī)生具備更多手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和較高手術(shù)技巧外，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥也隨之增多，并且在缺乏有效的全身治療支持的時(shí)代背景下，額外的IMLN處理并沒有改善患者的預(yù)后[6]。隨后，乳腺癌改良根治術(shù)和保乳手術(shù)逐漸興起，IMLN漸漸退出了臨床應(yīng)用。近年來，新型化療藥物和靶向藥物的出現(xiàn)使乳腺癌患者的生存不斷改善，隨著精準(zhǔn)放療技術(shù)和微創(chuàng)外科技術(shù)的日趨優(yōu)化，在優(yōu)效全身治療支持的背景下，針對(duì)IMLN的診斷和處理再次成為乳腺癌領(lǐng)域研究的焦點(diǎn)問題。

1 內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況及預(yù)后意義

1952年開始實(shí)施的乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)的眾多研究顯示[6-7]，IMLN的總體轉(zhuǎn)移率為18%～33%，且大多數(shù)伴有ALN轉(zhuǎn)移，同時(shí)確實(shí)存在一部分IMLN轉(zhuǎn)移的患者并無(wú)ALN轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率僅為2%～11%。目前的治療標(biāo)準(zhǔn)很可能導(dǎo)致對(duì)這部分患者的治療不足。另一方面，Cranenbroek等[8]通過對(duì)近6 000例乳腺癌患者的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅有6例患者出現(xiàn)IMLN復(fù)發(fā)[細(xì)胞學(xué)和(或)CT掃描證實(shí)]，復(fù)發(fā)前均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中5例在研究隨訪期間發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。筆者認(rèn)為,盡管IMLN在多數(shù)患者中未得到針對(duì)性治療，但臨床上IMLN復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)幾乎可以忽略不計(jì)。Chen等[9]分析8 867例接受胸部CT檢查的乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)，IMLN復(fù)發(fā)率僅為1.5%。典型的CT表現(xiàn)為IMLN腫大伴局部腫塊和胸骨侵蝕，主要位于第2、3肋間。腫瘤體積小(HR=0.5; 95%CI：0.4～0.8;P=0.002)和激素受體陽(yáng)性(HR=0.6; 95%CI：0.4～0.9;P=0.006)是IMLN延遲復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。上述資料中顯示出乳腺癌患者IMLN復(fù)發(fā)的比例較低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法和早期乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)資料所報(bào)道的18%～33%IMLN轉(zhuǎn)移率相匹配。導(dǎo)致這一差異的原因可能歸因于臨床上對(duì)于IMLN復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移的低估[10]，以及現(xiàn)代有效全身治療和放射治療對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移的貢獻(xiàn)。

既往的研究結(jié)果證實(shí)，IMLN的轉(zhuǎn)移狀態(tài)是乳腺癌分期的重要依據(jù)之一，也是乳腺癌重要的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，IMLN轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較差[1,6]。Colleoni等[11]對(duì)8 422例乳腺癌患者中位隨訪11年的研究結(jié)果證實(shí)，腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限比其他位置的10年無(wú)病生存率更低(46%vs. 48%,P=0.01)，10年總生存率更低(59%vs. 61%,P=0.04)；這種差異在調(diào)整其他預(yù)后因素后明顯增大，無(wú)病生存率(HR=1.22; 95%CI：1.13～1.32;P=0.000 1)，總生存率(HR=1.24; 95%CI：1.14～1.35;P=0.000 1)。但是沒有足夠的證據(jù)表明內(nèi)側(cè)象限腫瘤更具有侵襲性，導(dǎo)致預(yù)后差異的原因可能是對(duì)IMLN的治療不足。Wang等[12]回顧性分析1 977例乳腺癌患者(514例接受IMLN放療或清掃)，發(fā)現(xiàn)IMLN陰性患者的無(wú)病生存期優(yōu)于IMLN陽(yáng)性患者(HR=1.87; 95%CI：1.05～3.34)，在調(diào)整患者、疾病和治療相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=0.99; 95%CI：0.49～2.00;P=0.97)，且所有接受IMLN清掃和全身治療的IMLN陽(yáng)性和陰性患者的無(wú)病生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Veronesi等[6]分析乳腺癌IMLN清掃的數(shù)據(jù)顯示，IMLN和ALN均無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí)比單一轉(zhuǎn)移時(shí)預(yù)后好,IMLN或ALN單一轉(zhuǎn)移時(shí)兩者預(yù)后相似，IMLN和ALN均有轉(zhuǎn)移時(shí)預(yù)后最差，認(rèn)為無(wú)論ALN狀態(tài)如何，IMLN轉(zhuǎn)移均有獨(dú)立的預(yù)后意義。因此，既往單純依靠ALN狀態(tài)指導(dǎo)乳腺癌輔助治療方案的策略很可能會(huì)導(dǎo)致治療不足或過度，聯(lián)合IMLN和ALN分期可以進(jìn)一步優(yōu)化乳腺癌患者的區(qū)域淋巴分期，從而制定更為精準(zhǔn)的個(gè)體化治療策略。

2 內(nèi)乳淋巴結(jié)局部區(qū)域處理

2.1 內(nèi)乳淋巴結(jié)外科治療 乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)曾是明確IMLN轉(zhuǎn)移狀況的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該術(shù)式是在乳腺癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)切除第2～4肋軟骨，清除第1～4肋間的內(nèi)乳血管及血管周圍的淋巴脂肪組織。傳統(tǒng)的擴(kuò)大根治術(shù)包括胸膜內(nèi)法(Urban法)和胸膜外法(Margonin法)，兩種術(shù)式的區(qū)別在于胸膜外法可以保留胸膜，相應(yīng)的減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，而胸膜內(nèi)法術(shù)后的胸膜缺損區(qū)域需要用闊筋膜修補(bǔ)。在乳腺癌輔助治療整體缺乏的時(shí)代背景下，該術(shù)式在增加損傷的同時(shí)并未顯著改善乳腺癌患者的總生存期[6]。由此也導(dǎo)致外科醫(yī)生對(duì)IMLN的關(guān)注度逐漸降低。隨著蒽環(huán)類及紫衫類化療藥物和曲妥珠單抗等分子靶向藥物的出現(xiàn)，乳腺癌的治療邁入了分子分型指導(dǎo)下的個(gè)體化精準(zhǔn)治療時(shí)代。對(duì)多數(shù)患者而言，優(yōu)效的全身治療能夠降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但更重要的是全身治療之后合理的局部區(qū)域治療，使患者有更大的生存獲益。因此，我們需要重新考量IMLN的局部區(qū)域處理與生存獲益的關(guān)系。

近年來，胸腔鏡技術(shù)在乳腺癌領(lǐng)域的應(yīng)用為IMLN清掃術(shù)提供了新的途徑，Long等[13]應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)對(duì)50例腫瘤位于中央或內(nèi)側(cè)象限的患者進(jìn)行IMLN清掃，發(fā)現(xiàn)20例患者IMLN轉(zhuǎn)移，其中6例僅有IMLN轉(zhuǎn)移的患者輔助化療升階梯。Qi等[14]對(duì)314例接受經(jīng)肋間IMLN活檢和23例接受胸腔鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)切除患者的分析結(jié)果顯示：63例(18.69%)患者IMLN轉(zhuǎn)移，其中28例(44.44%)患者的淋巴分期改變，15例(23.81%)患者的術(shù)后綜合治療策略改變。相比于傳統(tǒng)乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)，胸腔鏡IMLN清掃乳腺癌切除術(shù)能夠以更小的損傷評(píng)估乳腺癌IMLN狀態(tài)，切除范圍更廣，有助于進(jìn)行精確的腫瘤分期、預(yù)后評(píng)估和選擇化療或放療方案，但其對(duì)于患者遠(yuǎn)期生存的影響仍待進(jìn)一步隨訪觀察。Morrow等[15]認(rèn)為，有效的全身治療可以改善淋巴結(jié)陽(yáng)性可手術(shù)乳腺癌患者的生存，因此，明確IMLN轉(zhuǎn)移狀況具有重要的臨床意義。盡管IMLN切除或活檢不作為乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，仍建議符合下列條件的患者進(jìn)行IMLN活檢：①患者可能需要接受化療；②原發(fā)腫瘤位于中央?yún)^(qū)或內(nèi)側(cè)象限，或位于外側(cè)象限但腫瘤>2 cm；③腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中高度可疑的淋巴結(jié)快速病理為陰性。此建議首次提出了基于IMLN組織學(xué)診斷指導(dǎo)后續(xù)輔助全身治療和放射治療的理念，至今對(duì)判斷哪些患者可自化療或內(nèi)乳放療(IMLN-RT)中獲益仍有指導(dǎo)意義。

2.2 內(nèi)乳淋巴結(jié)放射治療 隨著系統(tǒng)治療的不斷優(yōu)化，目前分子分型指導(dǎo)下的優(yōu)效全身治療能夠降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)，這也許會(huì)導(dǎo)致局部區(qū)域治療的絕對(duì)獲益降低，但全身治療后合理的區(qū)域治療同樣也意味著更大的生存獲益和更小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。隨著放射治療技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)及其設(shè)備的不斷更新，精準(zhǔn)放療時(shí)代IMLN-RT所導(dǎo)致的心臟損傷風(fēng)險(xiǎn)已較上世紀(jì)八九十年代大大降低。因此，近年來國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究顯示出IMLN-RT對(duì)乳腺癌患者的生存獲益。Budach等[16]對(duì)EORTC 22922/10925、MA.20和FRENCH三項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示，針對(duì)高危乳腺癌患者[ALN陽(yáng)性和(或)中央或內(nèi)側(cè)腫瘤]進(jìn)行IMLN和內(nèi)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)放療可以顯著改善OS(HR=0.88;95%CI:0.78～0.99;P=0.031)，DFS(HR=0.86; 95%CI：0.78～0.95;P=0.003)和DMFS(HR=0.84; 95%CI:0.75～0.94;P=0.002)。DBCG-IMN研究為了避免IMLN-RT的心臟損傷，將3 089例ALN陽(yáng)性患者分為試驗(yàn)組(右側(cè)乳腺癌接受IMLN-RT)和對(duì)照組(左側(cè)乳腺癌不接受IMLN-RT)，中位隨訪8.9年,結(jié)果顯示，IMLN-RT顯著改善乳腺癌患者OS(75.9%vs. 72.2%,P=0.005)并降低乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)(20.9%vs. 23.4%,P=0.03)和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(27.4%vs. 29.7%,P=0.07)[17]。Wang等[18]的真實(shí)世界研究回顧性分析了872例接受手術(shù)+輔助化療+輔助胸壁或乳房和區(qū)域淋巴結(jié)放療的患者(390例接受IMLN-RT)，中位隨訪98個(gè)月的結(jié)果顯示，IMLN-RT可以顯著改善患者的DFS(75.9%vs. 64.9%;P<0.001)，根據(jù)傾向評(píng)分匹配，兩組患者基線特征分布平衡后，DFS(78.8%vs. 60.6%;P<0.001)和OS(82.7%vs. 75.1%;P=0.015)同樣得到顯著改善。

基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南》在2016年對(duì)IMLN-RT的推薦作出更新：早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者術(shù)后輔助放療，ALN轉(zhuǎn)移數(shù)目≥4枚的推薦行IMLN-RT(Ⅰ類證據(jù))，ALN轉(zhuǎn)移數(shù)目1～3枚的強(qiáng)烈考慮行IMLN-RT。這一改變意味著IMLN-RT的預(yù)后價(jià)值得到了指南制定專家組的廣泛認(rèn)同。然而，這種借助ALN轉(zhuǎn)移狀況判斷IMLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而指導(dǎo)IMLN-RT的做法存在一定局限性，因?yàn)榈惋L(fēng)險(xiǎn)并不能排除IMLN轉(zhuǎn)移，而高風(fēng)險(xiǎn)也不意味著IMLN轉(zhuǎn)移。本中心對(duì)乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)資料的回顧性分析顯示，患者ALN陽(yáng)性數(shù)目分別為0、1～3和≥4枚時(shí)，IMLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)分別為9.2%(4.4%～16.8%)、19.6%(8.8%～6.7%)和38.3%(36.8%～46.2%)[19]，提示在ALN陰性患者中，仍有9%左右的患者存在IMLN轉(zhuǎn)移，同時(shí)在ALN陽(yáng)性≥4枚的患者中，仍有約60%的患者IMLN無(wú)轉(zhuǎn)移。因此，僅僅依靠轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[ALN陽(yáng)性和(或)中央或內(nèi)側(cè)腫瘤；缺乏組織學(xué)診斷]來確定IMLN-RT的指征很可能會(huì)導(dǎo)致治療過度或不足?？紤]到IMLN-RT所導(dǎo)致的心、肺損傷，個(gè)體化的選擇可以從IMLN-RT中獲益的人群十分必要，依靠IMLN的組織學(xué)診斷顯然要優(yōu)于單純的選擇高危患者。

3 內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)在乳腺外科領(lǐng)域具有里程碑式的意義，隨著前哨淋巴結(jié)概念的提出，乳腺癌外科治療的理念已從最大的、可耐受的局部區(qū)域治療轉(zhuǎn)向最小的、有效的局部區(qū)域治療。目前，腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(axillary sentinel lymph node biopsy, A-SLNB)已成為乳腺癌ALN的標(biāo)準(zhǔn)處理模式，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，A-SLNB不僅在ALN陰性的乳腺癌患者中可以安全替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，同時(shí)在1～2枚ALN陽(yáng)性或者新輔助化療腋窩降期后也可以有條件的替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(internal mammary sentinel lymph node biopsy, IM-SLNB)則可能以最小的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估IMLN轉(zhuǎn)移狀況，完善乳腺癌的淋巴分期并進(jìn)一步指導(dǎo)后續(xù)治療策略。雖然自第6版AJCC指南開始就已經(jīng)納入IM-SLNB的概念，但國(guó)內(nèi)外對(duì)是否應(yīng)常規(guī)開展IM-SLNB仍然存在很大爭(zhēng)議[20]，焦點(diǎn)在于IM-SLNB顯像率、適應(yīng)證和準(zhǔn)確性三方面的因素。

3.1 內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)顯像率 傳統(tǒng)的示蹤劑注射技術(shù)分為淺表注射(皮內(nèi)、皮下、乳暈區(qū))和深部注射(瘤周、瘤內(nèi)和瘤下)，既往研究顯示淺表注射技術(shù)幾乎不能使內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)(internal mammary sentinel lymph node, IMSLN)顯像，而傳統(tǒng)的深部注射技術(shù)雖然可以使少部分IMSLN顯像，但顯像率仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足開展IM-SLNB的臨床需求[21-22]。為了解決IMSLN顯像率低的問題，本中心嘗試改良傳統(tǒng)核素示蹤劑的注射技術(shù)[23]：首先，我們將核素示蹤劑注入乳腺的兩個(gè)不同象限的腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)，考慮到注射點(diǎn)需要乳腺腺體組織相對(duì)豐富，且盡可能避免LSG和(或)γ探測(cè)儀定位時(shí)注射點(diǎn)放射性濃集掩蓋腋窩和內(nèi)乳的SLN“熱點(diǎn)”，我們將注射部位選擇在乳腺6點(diǎn)和12點(diǎn)位，距乳頭2～4 cm處；其次，乳腺深部淋巴引流與腺體致密度相關(guān)，保證注射點(diǎn)較高的組織張力有助于提高顯像率并縮短顯像時(shí)間，我們?cè)诒ＷC核素示蹤劑的放射性強(qiáng)度不變的情況下，通過增加注射體積來進(jìn)一步提高IMSLN顯像率；最后，我們使用超聲引導(dǎo)確保核素示蹤劑注射深度(乳腺腺體實(shí)質(zhì)內(nèi))的準(zhǔn)確性，避免因注射過淺(至皮下)不能保證內(nèi)乳引流，又防止了注射過深(至乳房后間隙)造成核素彌漫擴(kuò)散并影響術(shù)中探測(cè)。我們將這一改良后的示蹤劑注射技術(shù)命名為“新型示蹤技術(shù)”，前期137例單中心研究結(jié)果初步證實(shí)，“新型示蹤技術(shù)”對(duì)比傳統(tǒng)核素示蹤劑的瘤周腺體內(nèi)注射技術(shù)可以顯著提高IMSLN顯像率(70.9%vs.13.8%,P<0.001)[24]。目前正在開展的新型示蹤技術(shù)引導(dǎo)乳腺癌IM-SLNB的多中心前瞻性臨床研究(CBCSG026、NCT03541278)已完成591例患者入組，研究結(jié)果顯示新型示蹤技術(shù)具有較高的IMSLN顯像率(66.0%)，各研究中心可重復(fù)性良好且均達(dá)到研究預(yù)設(shè)目標(biāo)；另外，IM-SLNB的成功率高(97.2%)，操作耗時(shí)較短(中位時(shí)間7 min)，并發(fā)癥較少(血管損傷率3.2%和胸膜損傷率6.9%)，且術(shù)者在完成第1階段(20例)的學(xué)習(xí)曲線后可以熟練掌握該技術(shù)操作。

3.2 IM-SLNB適應(yīng)證 目前，國(guó)內(nèi)外指南和規(guī)范中尚未明確規(guī)范IM-SLNB的適應(yīng)證，導(dǎo)致臨床實(shí)踐和研究中仍參照A-SLNB的經(jīng)驗(yàn)，僅在臨床ALN陰性患者中進(jìn)行。既往有關(guān)IM-SLNB的臨床研究顯示[21-22]，在臨床ALN陰性的患者中開展IM-SLNB，僅有8%～21%的患者存在IMSLN轉(zhuǎn)移，且多數(shù)患者伴有ALN轉(zhuǎn)移，僅IMSLN轉(zhuǎn)移而無(wú)ALN轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者區(qū)域淋巴分期由N0向N+轉(zhuǎn)變的約占4%(1%～15%)。因此，如果IM-SLNB仍然參照A-SLNB適應(yīng)證，將導(dǎo)致IMSLN轉(zhuǎn)移率較低、系統(tǒng)治療和放射治療調(diào)整率較少，這使得IM-SLNB的臨床價(jià)值大大降低。多數(shù)乳腺癌IMLN轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析的研究顯示，ALN轉(zhuǎn)移狀況是IMLN轉(zhuǎn)移最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)，且IMLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)隨ALN轉(zhuǎn)移數(shù)目增多而升高。因此，對(duì)于臨床ALN陽(yáng)性的乳腺癌患者而言(既往不進(jìn)行IM-SLNB的人群)，其IMLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高，IM-SLNB在部分患者也許更具有臨床意義[25]。我們嘗試在臨床ALN陽(yáng)性的乳腺癌患者中開展IM-SLNB的臨床研究，發(fā)現(xiàn)IMSLN轉(zhuǎn)移率為37.7%(臨床ALN陰性患者中僅為11.7%)，盡管其未顯著影響這部分患者的輔助全身治療策略，但在局部區(qū)域治療方面，我們認(rèn)為通過IM-SLNB明確IMLN是否存在轉(zhuǎn)移，可以使IMSLN陽(yáng)性患者準(zhǔn)確地接受IMLN-RT，同時(shí)使IMSLN陰性患者有效地避免IMLN-RT[26-27]。

3.3 IM-SLNB準(zhǔn)確性 乳腺癌SLNB臨床應(yīng)用的前提條件是SLN能否代表區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況，準(zhǔn)確性和假陰性率是重要指標(biāo)。A-SLNB技術(shù)體系是建立在對(duì)患者進(jìn)行A-SLNB后，常規(guī)實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)以獲得臨床認(rèn)可的準(zhǔn)確性(假陰性率<10%)后實(shí)現(xiàn)的。但是，由于IMLN清掃術(shù)在乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)時(shí)代之后已不在乳腺癌手術(shù)中常規(guī)開展，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)有關(guān)IM-SLNB假陰性率的數(shù)據(jù)以證實(shí)IM-SLNB的準(zhǔn)確性。本中心前期通過兩項(xiàng)研究在淋巴引流層面間接說明了IM-SLNB的準(zhǔn)確性：①將不同的SLN示蹤劑注射在乳腺的不同部位，發(fā)現(xiàn)其可以定位至相同的IMSLN，相關(guān)性和一致性顯著(Case-base,rs=0.836,P<0.001;k=0.823,P<0.001)，證實(shí)了IMSLN引流模式的假說(即IMSLN不僅是引流原發(fā)腫瘤，也是引流整個(gè)乳腺的SLN)[28]；②通過注射小顆粒核素示蹤劑后進(jìn)行動(dòng)態(tài)淋巴顯像，觀察到由注射點(diǎn)向第1站IMLN引流的淋巴管，然后由此淋巴結(jié)向次級(jí)IMLN逐級(jí)引流，進(jìn)而證實(shí)了IMSLN的概念，即乳腺癌內(nèi)乳區(qū)確實(shí)存在淋巴引流的“第1站”淋巴結(jié)[29]。本中心目前正在開展IM-SLNB準(zhǔn)確性的前瞻性多中心臨床驗(yàn)證研究(CBCSG027, NCT03024463)，選擇IMSLN顯像且高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)(ALN陽(yáng)性)的乳腺癌患者在IM-SLNB后序貫第1～3肋間的IMLN清掃術(shù)，以證實(shí)IM-SLNB是否同A-SLNB一樣具有較低的假陰性率?，F(xiàn)階段研究結(jié)果顯示(未發(fā)表數(shù)據(jù))：111例接受IM-SLNB序貫IMLN清掃術(shù)的患者中，IMLN總體轉(zhuǎn)移率為45.0%(50/111)，其中2例患者IMSLN陰性但I(xiàn)MLN轉(zhuǎn)移，IM-SLNB假陰性率僅為4%。因此，我們認(rèn)為IM-SLNB和A-SLNB一樣，可以準(zhǔn)確評(píng)估乳腺癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況[30]。

綜上所述，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持“新型示蹤技術(shù)”引導(dǎo)乳腺癌IM-SLNB微創(chuàng)診斷技術(shù)可以準(zhǔn)確、有效地評(píng)估IMLN的轉(zhuǎn)移狀況，優(yōu)化乳腺癌的區(qū)域淋巴分期并指導(dǎo)精準(zhǔn)的輔助治療策略。我們推薦IM-SLNB可以在接受乳房切除手術(shù)患者中常規(guī)實(shí)施，并在接受保乳手術(shù)患者中選擇性實(shí)施[內(nèi)側(cè)腫瘤>2 cm和(或)ALN陽(yáng)性]。