王俊成 吳 昊 時 權(quán) 劉洪臣

口腔種植牙具有不損害天然牙、咀嚼效率高、且美觀舒適的優(yōu)勢特點，很大程度上改變了傳統(tǒng)的修復(fù)理念，因此被廣大醫(yī)生和患者接受和認(rèn)可。目前，口腔種植學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為獨立與口腔修復(fù)、口腔頜面外科的一們新興學(xué)科，在全世界范圍內(nèi)發(fā)展迅速[1]。我國的口腔種植學(xué)在近三十年內(nèi)也得到了迅猛發(fā)展，但口腔種植醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育發(fā)展卻相對滯后。

1. 口腔種植專業(yè)醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀

目前我國在口腔種植學(xué)教育中全國統(tǒng)一的、系統(tǒng)性的教材出現(xiàn)較晚，本科生教育雖然近幾年陸續(xù)開展了種植相關(guān)課程，但課時數(shù)以及臨床實習(xí)安排情況參差不齊[2]，畢業(yè)后的規(guī)培生教育中也并未涉及口腔種植科室的輪轉(zhuǎn)，研究生階段也多是以偏重科研能力的培養(yǎng)為主，畢業(yè)后的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育成了學(xué)習(xí)種植?？浦R的重要途徑之一。而現(xiàn)在口腔種植學(xué)發(fā)展迅速，現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育體制對口腔醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的口腔種植專業(yè)的臨床實踐能力和科研素質(zhì)的培養(yǎng)就顯得相對滯后。并且口腔種植學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，它需要醫(yī)生有著較強(qiáng)的臨床思辨能力，將理論所學(xué)與臨床實踐有效的結(jié)合起來，才能制定出合理的治療計劃，達(dá)到穩(wěn)定的臨床療效。國內(nèi)劉洪臣教授更是提出了口腔種植醫(yī)生需要全科醫(yī)學(xué)思維的要求[3]。現(xiàn)在臨床醫(yī)生畢業(yè)后大多通過進(jìn)修、參加各種學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班以及學(xué)術(shù)交流大會來提高自己的專業(yè)知識，接受的是理論知識講座、模型操作、觀看錄像或手術(shù)直播以及網(wǎng)絡(luò)多媒體授課等方式，這些授課方式多是以“灌輸性”知識傳播為主，缺乏互動與引導(dǎo)，聽者只是被動接受。病例匯報專家點評式討論做為的一種新形式的教學(xué)方法，以病例為中心，在專家的引導(dǎo)下進(jìn)行多方互動，對于提高教學(xué)效率和學(xué)習(xí)的積極性，拓展相關(guān)專業(yè)知識技能、培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)思維和綜合分析判斷力方面有著著顯著的效果。

2. 病例匯報討論的具體實施方案

2.1 病例資料的整理歸納 病例匯報首先需要資料的完整性和匯報的規(guī)范性。必須完整的收集病史、陽性及陰性等具有診斷和治療價值的體征資料、各項有意義的輔助檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果、診療過程和效果的照片或錄像資料以及患者的隨訪資料，為最終形成匯報用ppt 文件做準(zhǔn)備。病例匯報的ppt 文件必須注意規(guī)范化，匯報的內(nèi)容必須包含主訴、病史、?？茩z查、影像分析、初步診斷和鑒別診斷、診療計劃、診療過程及效果、目前該疾病研究進(jìn)展以及該病例的討論要點。病例資料的收集與整理其實是對醫(yī)生基本專業(yè)素質(zhì)和能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練。我們發(fā)現(xiàn)，隨著大家臨床實踐時間的增長，一些基本醫(yī)學(xué)素養(yǎng)反而有所下降，例如對病例主訴的描述，不能按照部位、癥狀、時間的三要素簡練的表達(dá)出來。而匯報者通過病例的收集以及匯報幻燈的準(zhǔn)備過程，除了培養(yǎng)這些基本的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，后續(xù)針對該病例進(jìn)行的相關(guān)文獻(xiàn)查閱以及討論問題的提出，更是通過自主學(xué)習(xí)對自身知識的擴(kuò)充與拓展，加深專業(yè)知識的理解。當(dāng)一個病例匯報準(zhǔn)備好之后，對于匯報者本身而言，無疑是自身相關(guān)專業(yè)知識的一次升華。隨后匯報病例，更是語言表達(dá)能力的進(jìn)一步鍛煉。畢竟，語言表達(dá)能力在醫(yī)患溝通中也有著舉足輕重的作用[4]。

2.2 組織專家點評及討論 在病例匯報后引入多位專家點評環(huán)節(jié)，是與傳統(tǒng)意義上的PBL、CBL等教學(xué)模式最大的不同點[5,6]?？谇环N植是一門新興的交叉學(xué)科，往往需要多學(xué)科聯(lián)合診療[7]，該領(lǐng)域的很多問題都是在探討和研究中，并無定論可言，并且隨著研究和認(rèn)識的深入，一些結(jié)論性觀點也在不斷的修改和完善。在這種大的學(xué)術(shù)發(fā)展環(huán)境下，通過不同的專家從不同的方面對病例進(jìn)行點評或者提問，專家之間，專家與匯報者之間，專家與聽眾之間這種交流與互動，可以最大程度的調(diào)動所有參與者的積極性，將傳統(tǒng)講座授課以講師的“灌輸式”為主導(dǎo)轉(zhuǎn)化成以聽者“互動式”為主導(dǎo)的形式[8]，對于所有人來講都是一種知識的鞏固，學(xué)術(shù)觀點的爭論甚至思想上的啟迪。并且在整個過程中都是在病例的基礎(chǔ)上以問題為導(dǎo)向，促使所有參與者思考問題、自己提出問題并一同尋求答案，小到病例匯報ppt 中的細(xì)節(jié)紕漏，大到不同學(xué)術(shù)觀點的爭論，將病例及其外延知識結(jié)構(gòu)都進(jìn)行了大范圍擴(kuò)展，是將書本上的理論知識體系與臨床實際病例充分結(jié)合的一個過程。由于這種開放式的討論特點，使得每個參與者都能根據(jù)自身情況提出問題、查找不足，總結(jié)經(jīng)驗、解決困惑，最終提高自己的臨床或理論水平。并且在多位專家的指導(dǎo)主持下，可以最大程度的減少討論的盲目性，加大討論的深度，得出共識性結(jié)論，對于有爭議的議題可以會后查閱文獻(xiàn)，準(zhǔn)備下次相關(guān)專題的深入討論。

當(dāng)然，病例匯報討論不止單單限于一種模式，在以病例為中心展開討論的指導(dǎo)思想下，可以采用其他多種形式，例如在學(xué)術(shù)年會、學(xué)術(shù)交流的時候可以采用病例匯報加多個、不同專業(yè)專家點評，以及現(xiàn)場提問的形式，使得病例匯報更為精彩、刺激，更大限度的激發(fā)出匯報者的潛力，吸引聽者的興趣。而且，病例匯報不僅是對成功病例進(jìn)行總結(jié)，對失敗病例也要進(jìn)行總結(jié)匯報，找出原因，對于一門發(fā)展中學(xué)科來講，對出現(xiàn)問題的總結(jié)、歸納，也是推動學(xué)科發(fā)展的重要手段，對于臨床醫(yī)生水平的提高也有著非常重要的作用。而且實踐證明，失敗病例的總結(jié)匯報也越來越受到大家的歡迎。

3. 新型“病例匯報討論”模式的作用和社會意義

在本科生、研究生教育后，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也是從事口腔種植專業(yè)的臨床醫(yī)生獲取專業(yè)知識、提高臨床水平的重要途徑。目前的繼續(xù)教育有進(jìn)修生培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班授課或者學(xué)術(shù)交流大會等多種形式。而這種以病例為主導(dǎo)緊密結(jié)合臨床問題的靈活教育方式無疑會起到非常好的效果，由劉洪臣教授率先在學(xué)術(shù)交流大會上推出的病例匯報點評或者病例大賽形式的專場論壇，經(jīng)過近幾年的實踐，越來越受到大家的歡迎。最近，由劉洪臣教授牽頭的“長城口腔種植論壇”，定期的以這種授課形式來進(jìn)行年輕醫(yī)生、研究生以及進(jìn)修生的教育培養(yǎng)，通過開展不同的專題，例如即刻種植專題、骨增量專題、上頜竇提升專題等，圍繞專題展開病例匯報點評，收到了良好的效果。針對年輕醫(yī)生、研究生而言，臨床病例接觸過少、臨床經(jīng)驗不足是其弱點，這種以病例匯報討論式的教學(xué)方法為他們提供了更多的接觸臨床病例的機(jī)會，是開拓其眼界，將所學(xué)的理論知識與臨床實踐的結(jié)合的良好機(jī)會。通過對病例的分析設(shè)計，提出合理有效的設(shè)計方案，并提出證據(jù)支持，本質(zhì)上也是循證醫(yī)學(xué)思維方式的培養(yǎng)，因為循證醫(yī)學(xué)的核心思想是依靠證據(jù)進(jìn)行決策[9]，而病例的總結(jié)是發(fā)現(xiàn)問題提出問題的基礎(chǔ)。

對于進(jìn)修生的培養(yǎng)教育而言，病例匯報討論式的教學(xué)模式格外具有優(yōu)勢。眾所周知，口腔種植科進(jìn)修醫(yī)師的專業(yè)知識水平和臨床操作能力參差不齊[9]，多數(shù)具有一定的臨床工作經(jīng)驗，但也有從未從事過口腔種植專業(yè)的。學(xué)歷上也是研究生、本科生高低不等，學(xué)習(xí)經(jīng)歷和臨床工作經(jīng)歷的不同會造成知識構(gòu)成、理解能力和操作水平的差異。而且在臨床學(xué)習(xí)中，由于種植手術(shù)存在外科風(fēng)險，進(jìn)修醫(yī)生獨立操作的可能性不大，往往都是做為助手，配合帶教老師的工作，因此上缺乏獨立思考決斷的機(jī)會。加上口腔種植專業(yè)本身的特點，知識點瑣碎，患者治療周期過長，而進(jìn)修生受到學(xué)習(xí)時長的限制，從頭至尾接觸完整病例的機(jī)會不多，因此，病例討論匯報給了進(jìn)修生盡可能多接觸完整病例的機(jī)會。并且，當(dāng)參與者進(jìn)修生較多時，可以根據(jù)基礎(chǔ)參與者的知識水平和接受能力選擇合適的病例內(nèi)容，由淺入深的進(jìn)行引導(dǎo)和培訓(xùn)，避免進(jìn)修生產(chǎn)生“沒有共同語言”的尷尬。當(dāng)然，在老師的指導(dǎo)幫助下，進(jìn)修生也可以進(jìn)行病例匯報，由于進(jìn)修生能力水平參差不齊，對于一些基礎(chǔ)較差的學(xué)生而言，可能有一定難度，但是通過循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，進(jìn)修生們都能取得顯著進(jìn)步。

當(dāng)下在中國無論醫(yī)生還是患者，對于種植牙的熱情都空前高漲，我國口腔種植的發(fā)展可謂突飛猛進(jìn)。但是，在這飛速發(fā)展的形勢之下，也暴露出一些隱患。從事種植專業(yè)的醫(yī)生良莠不齊，有許多并未經(jīng)過規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)，這就導(dǎo)致了許多并發(fā)癥甚至是醫(yī)療事故的發(fā)生[10]。對執(zhí)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)教育已經(jīng)刻不容緩。雖然現(xiàn)在各種各樣培訓(xùn)課程、學(xué)習(xí)班、講座層出不窮，但社會受益似乎并不十分顯著：一方面需要學(xué)習(xí)的醫(yī)生面對這琳瑯滿目的學(xué)習(xí)班不知道該參加哪個，另一方面即使參加了一些高質(zhì)量的培訓(xùn)班，聽得酣暢淋漓、亭湖灌頂，但是碰到具體病例時，往往又不能學(xué)以致用。這種以“病例匯報、專家點評”的新型授課方式從具體病例出發(fā)，從患者的接診，檢查到治療計劃的制定、實施都給學(xué)習(xí)者提供了一個規(guī)范化“模版”，只要按照這個標(biāo)準(zhǔn)模版實行，就會避免許多并發(fā)癥甚至醫(yī)療事故的發(fā)生，在潛移默化中提升執(zhí)業(yè)醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)。目前，全國定期舉辦的炫彩夢想秀病例大賽，已經(jīng)初步顯示了其社會功效。

總之，這種病例討論模式的重要意義就在于不是以講師為中心進(jìn)行專業(yè)知識的灌輸，而是在病例基礎(chǔ)上以問題為中心用現(xiàn)代臨床循證醫(yī)學(xué)所需的科學(xué)態(tài)度和科學(xué)思維方式對病例進(jìn)行分析歸納，培養(yǎng)從事種植專業(yè)醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)思維。并且經(jīng)過實踐檢驗，取得了良好的效果，受到了大家的好評，值得推廣借鑒。當(dāng)然，如何能夠更好的組織專家，改進(jìn)交流形式，加大推廣力度，真正在引領(lǐng)口腔種植行業(yè)更加規(guī)范、更加科學(xué)的發(fā)展中發(fā)揮一定作用，還需要進(jìn)一步的探索實踐。