季建樂 包夢菲 張青萍*

景觀設計學科近幾十年的研究成果表明，醫(yī)療場所的戶外環(huán)境如何成為具有康復效果的輔助治療資源，在國際上一直是個持續(xù)的熱點課題[1]。與此相對的是，國內許多大城市在大規(guī)模擴建、新建醫(yī)院的背景下對康復景觀設計卻并不重視。這些項目往往都是在建筑和道路完成后，簡單栽種些樹木，擺放上座椅等設施而已。僅在院方有要求的情況下，才會考慮建造一兩處小型康復花園。在這樣的現(xiàn)狀下如何發(fā)揮景觀的療愈作用、幫助患者恢復身心健康？哪些方法可以有效提升醫(yī)療場所康復景觀設計水平？這些都是我國的醫(yī)療機構在社會快速發(fā)展期中廣泛面臨卻往往被忽視的問題。

1 指導醫(yī)療場所景觀設計的理論方法

我國研究者在醫(yī)療與康復景觀領域雖然取得了一定成果，但目前廣泛用于指導設計的理論方法仍是來自于國外研究者的使用后評價（Post-Occupation Evaluation，POE）與循證設計（Evidence-Based Design，EBD）。POE根據(jù)使用者意見評估具體項目，以此考量景觀環(huán)境在使用者身上發(fā)生作用的途徑與有效性[2]。該方法在項目完成后進行。EBD源于循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine，EBM），采用實證研究、證據(jù)分析、設計實踐、評價反饋這一循環(huán)式過程[3]。與POE相比，EBD的研究基于更廣泛的場地相關者，而不僅限于特定時間內的使用者[2]。

近年來，瑞典研究者進行了新的理論探索，在EBD的基礎上提出質量評估工具（Quality Evaluation Tool，QET）。研究指出，設計者應充分了解從人類的基本需求到醫(yī)療保健環(huán)境中的個體需求，特別是由于身體或認知功能受損、情緒障礙、疲勞等導致的健康狀況不佳所帶來的需求，以及與這些需求和愿望相對應的一般設計指南。同時也總結歸納了如何讓使用者參與到設計過程中的技術方法與建議[4]。

由于醫(yī)療場所景觀的主要服務對象是就醫(yī)者，他們身心虛弱、壓力巨大，景觀設計師可以從現(xiàn)有的醫(yī)學研究成果中了解不同年齡、性別、疾病狀況的病患的身體特征與心理需求，提升設計的科學性。醫(yī)療機構管理嚴格，有成熟的標準對其進行評定，這對景觀設計也有良好的指導性，設計師同樣可以借鑒。筆者選擇了評價和規(guī)范醫(yī)療服務的國際標準——JCI標準，作為一種新的理論方法與設計實踐的結合方式進行了研究。

2 JCI標準對醫(yī)療場所景觀設計的指導性

JCI全稱為“Joint Commission International”，即美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會，是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Health Organization，JCAHO)的附屬機構，是一個獨立、非政府、非盈利的醫(yī)療機構評審認證專業(yè)機構。JCI自1999年開始推行國際醫(yī)院認證，其宗旨是通過醫(yī)療機構評審，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進、醫(yī)療機構績效的提高，以及全球衛(wèi)生保健質量和病人安全的改善[5]。

《JCI醫(yī)院評審標準》（第六版）于2017年出版發(fā)行。內容分為四個部分：一是參加評審的要求；二是以患者為中心的相關標準，包括患者與家屬的權利(PFR)、患者評估（AOP）、患者的醫(yī)療服務（COP）等；三是以醫(yī)療機構管理的相關標準，包括感染的預防與控制（PCI）、設施管理與安全（FMS）等；四是學術型醫(yī)學中心醫(yī)院標準[6]。

JCI標準規(guī)范了醫(yī)療機構的各項醫(yī)療流程和醫(yī)護人員的工作責任以確保高質量和高安全水平。雖然標準本身并不針對景觀設計，但醫(yī)療場所的設計可參照其中的條例來評估使用人群、安排空間布局，準確配合醫(yī)療機構服務流程，營造一個安全、舒適的療愈性景觀，發(fā)揮最大限度的康養(yǎng)作用。

2.1 患者與家屬的權利（PFR）的指導

“患者與家屬的權利”詳細規(guī)定了醫(yī)院為滿足患者需求所定的各項服務流程，指出每位患者都是個體，醫(yī)院要給予他們充分的尊重，建立相互信任且開放的交流環(huán)境。這對醫(yī)療場所景觀設計有重要啟示。

2.1.1 醫(yī)院提供服務時，應考慮和尊重患者的個人價值觀和信仰

每位患者都有自己的文化、宗教背景和相應的信仰與價值觀，這種強烈的認知在潛意識里也影響著他們對治療行為和康復過程的反應。因此，在設計前期需要調查當?shù)氐纳鐣?、文化背景?？紤]到患者來源往往很廣，設計師要與社會學家和醫(yī)學界人士密切交流，在理解患者的基礎上建立完善的康復景觀系統(tǒng)，必要時可以讓官方認證的相關人員協(xié)助項目設計。

2.1.2 醫(yī)院為患者提供治療時，應尊重患者隱私的需求

大部分患者經(jīng)受著身體病痛和精神抑郁的雙重折磨，對陌生環(huán)境非常敏感。因此，醫(yī)療場所的安全和隱私尤為重要。治療期間患者一般不喜歡受到外界不良因素打擾，安全私密的感受能讓他們更快接受陌生環(huán)境、增加信任。設計師可通過植物造景對陽光進行局部控制；設置在雨雪天仍可以活動的室外空間；利用植物、鋪裝、景觀小品營造同時具有良好的私密性和可達性的景觀環(huán)境（圖1）。

2.1.3 醫(yī)院支持患者及其家屬參與醫(yī)療過程的權利

研究表明，社交多的人比社交少的人壓力更小也更健康。在各種醫(yī)療條件下，社交多的患者治愈率、存活率都較高[7]。因此，在景觀設計中應為患者和家屬設計開放的互動場所，或是私密且具有彈性的空間。例如設置可移動的桌凳，方便一個家庭或病友一起用餐、聊天，有助于患者減輕抑郁、恢復健康、重拾信心。

2.2 患者評估（AOP）與患者醫(yī)療服務（COP）的指導

“患者評估”要求醫(yī)院收集和分析患者生理、心理、社會狀況和健康史四方面的信息資料；“患者服務”在評估的基礎上根據(jù)患者獨特的醫(yī)療需求制定最恰當?shù)尼t(yī)療服務。

2.2.1 醫(yī)院依據(jù)已建立的評估程序來確定其所服務的所有患者的醫(yī)療需求

患者作為特殊群體，對外界環(huán)境的適應能力弱于普通人。因此，醫(yī)療場所景觀設計需要特別注意營造適宜的風力、濕度和溫度等戶外微氣候環(huán)境。針對特殊癥狀的患者群，醫(yī)療場所景觀需符合特定的功能需求。例如部分阿茨海默氏癥患者會有把任何接觸到的東西往嘴里塞的嗜好，因此，醫(yī)療場所內要禁止種植有毒植物。

2.2.2 針對所有患者的醫(yī)療服務與針對高風險患者的醫(yī)療服務和高風險服務的提供

住院病人需要在保障環(huán)境設施安全性的前提下進行簡單的鍛煉與適當?shù)膱@藝活動?？紤]到虛弱、行動不便的老年病患和殘疾人，花園中應鋪設適合拐杖輔助或借力他人步行的鋪裝；交通上需要全面考慮無障礙坡道設計，改善空間可達性；提升路面平整度，方便輪椅、輪床平穩(wěn)推行；設置簡單的環(huán)形園路和單一出入口，減少病患迷路的可能性[7]；在室外設置緊急呼叫器，連接護士站與醫(yī)生辦公室，便于病患和家屬應對突發(fā)狀況，爭取搶救時間（圖2）。

2.3 感染的預防與控制(PCI)的指導

1. 波士頓兒童醫(yī)院內一處幽靜庭院

2. 多倫多西園醫(yī)療中心庭院中的緊急呼叫器

3. 建筑鳥瞰圖

5. 平面示意圖

4. 建筑透視圖

感染性疾病的預防在醫(yī)院建設中極為重要，不僅關乎患者、家屬和醫(yī)護人員等長期在醫(yī)院生活工作人群的健康安全，對外來人員與醫(yī)院所在片區(qū)居民也有一定影響。醫(yī)療場所景觀必須恪守感染的預防與控制標準要求。

（1）感染預防和控制計劃應基于當前的科學知識、公認的實踐指南，適用的法律法規(guī)及衛(wèi)生和清潔標準；

（2）醫(yī)院提供屏障預防措施和隔離措施，以保護患者、探視者、醫(yī)務人員不受傳染病的侵害[6]。

醫(yī)院建筑與景觀空間分區(qū)要順應城市主導風向，污染較多的病區(qū)安排在下風口或地勢低處，有部分污染的安排在中間緩沖帶，無菌潔凈的安排在上風口或地勢高處。區(qū)域間要以長勢快、分支點高的喬木隔離。選用有殺菌能力且有經(jīng)濟價值的本土樹種，其含有的抗菌和抗病毒物質散發(fā)到空氣中，通過人的呼吸系統(tǒng)和毛細孔進入身體可以發(fā)揮免疫作用。

2.4 設施管理和安全（FMS）

醫(yī)院的戶外景觀設施必須得到有效的管理，保障使用者安全。

（1）醫(yī)院制定并實施相應計劃，為患者家屬，員工和探視者提供一個安全的環(huán)境；

（2）醫(yī)院制定和實施計劃，確保所有公用設施系統(tǒng)有效且高效運轉；

（3）檢查、維護和改進公用設施系統(tǒng)。

6. 無障礙坡道效果圖

7. 親子游樂區(qū)改造后效果圖

戶外景觀設施容易出現(xiàn)由于使用不當或維護不及時導致的破損，嚴重時會造成使用者意外傷害。醫(yī)院病患比一般人群的自我保護能力更弱，因此必須做好景觀設施維護工作，保證使用的安全性。

水是景觀維護工作的重點。需確定醫(yī)院景觀區(qū)的水源所在，定期檢測水源的病原菌種類和含量。對種植土壤進行改良，選擇排水性好的砂質土。定期檢查排水系統(tǒng)，維持正常排水。

3 JCI標準指導下的“歸巢”老人康復中心改造設計

“歸巢”老人康復中心是南京鎖金村社區(qū)更新改造項目的一部分，原始設計方案包括建筑與周邊空間設計。選址之處原為社區(qū)老年大學和綠地廣場，周邊老齡人口眾多。設計目的是為社區(qū)老人提供一個明亮、舒適、溫馨的康復醫(yī)療與社交場所。

筆者依循JCI標準的理念對康復中心的建筑與周邊空間的原始方案進行了改造設計，同時將景觀部分進一步細化。設計以患者的服務安全和質量為原則，重點關注病患和醫(yī)護人員的需求和使用的便利性。

3.1 原始建筑設計方案

“歸巢”老人康復中心是一幢六邊形四層建筑，造型來自于蜂巢的形象（圖3、4）。建筑一層分為兩個區(qū)域，西南側是工作區(qū)，東北側為活動區(qū)。二層中間是景觀區(qū)，周邊分布診療室、休憩室、衛(wèi)生間、辦公室、值班室、閱讀區(qū)、觀景平臺和親子游樂區(qū)；三層和四層是老人的房間和醫(yī)生辦公室、值班室。老人的房間由共享客廳、觀景平臺和臥室組成（圖5）。屋頂設計為空中花園。

社區(qū)內部道路穿過建筑一層，車輛可通過坡道直達建筑主入口，方便行動不便者出入。建筑內部流線以環(huán)形為主，高效連接本層所有的功能區(qū)。

3.2 增加無障礙坡道

原方案由常規(guī)的樓梯與電梯溝通建筑內部上下層空間。按JCI標準中有關患者評估與服務的要求，改造設計時在建筑內部圍繞中庭空間增加一條螺旋形無障礙坡道，以緩和流動的方式將建筑物二、三、四層與屋頂花園的空間連為一體，實現(xiàn)建筑內部垂直交通的無障礙化（圖6）。這也為老人們提供了充足的場地來進行坡道行走訓練，促進身體機能康復[8]。坡道設計嚴格采用無障礙規(guī)范，地面采用防滑材質，坡度為1/14，每隔9 m設置一處休息平臺[9]。

二層中庭為小型康復花園，可進行簡單的園藝操作。中庭上方的天空與陽光隨著時間推移在坡道上形成不同的光影變化，豐富了空間層次。老人們可以一邊進行坡道行走訓練，一邊欣賞景觀，感受自然的康復作用。

3.3 改造親子游樂區(qū)

康復中心二樓為老人及其家人設置了一處活動場所。老人在和兒童接觸后，身體和心理上都會出現(xiàn)很多積極的信號[7]。與幼兒之間的親子活動可以讓老人享受天倫之樂，舒緩壓力、改善心情。原方案的親子游樂區(qū)以兒童游戲設施為主，周邊簡單放置了一些座椅。改造中減少了部分游戲器材，增加休憩設施，且根據(jù)JCI標準中保護患者和家屬私密性的條例，增設了半圍合形式的坐凳，滿足部分有私密性要求的老人需要，增加心理上的安全性。同時也為疲憊的醫(yī)護人員或陪護家屬提供了一處休憩減壓的場所（圖7）。

3.4 優(yōu)化植物配置

基于JCI標準的理念，改造中重點關注植物對患者的“治療”效果，對植物配置設計進行了優(yōu)化。例如，選擇一些有通經(jīng)活絡和潤肺養(yǎng)心作用的類芳香植物，對心肺疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等老年人多發(fā)病可起到緩解作用[10]。根據(jù)JCI標準中感染的預防與控制條例，景觀還承擔了維護整個醫(yī)療場所傳染病預防隔離的責任，因此采取“喬、灌、草”組合對各功能區(qū)進行生態(tài)隔離，同時禁用有毒、有刺、有異味的植物。具體品種包括：

（1）喬木：銀杏（Ginkgo biloba）、蘇鐵（Cycas revoluta）、合歡（Albizia julibrissi）、香樟（Cinnamomum camphora）、廣玉蘭（Magnolia grandiflora）、櫸樹（Zelkova serrata）、水杉（Metasequoia glyptostroboides）等本土植物，無毒無害且易于養(yǎng)護，采用對植、群植構成康復中心景觀的骨架。

（2）灌木：南天竹（Nandina domestica）、山茶（Albizia julibrissi）、八角金盤（Fatsia japonica）、四季桂（Osmanthus fragrans var. semperflorens）、矮薔薇（Rosa nanothamnus）、小葉女貞（Ligustrum quihoui）、貼梗海棠（Chaenomeles speciosa）等灌木植物，既美觀也有療養(yǎng)效果，老人可以通過栽植花卉、制作盆景等園藝活動，促進身心健康。

（3）地被植物：采用紅花酢漿草（Oxalis corymbosa）、麥冬（Ophiopogon japonicus）、吊蘭（Chlorophytum comosum）、鸞尾（Iris tectorum）與早熟禾（Poa annua）、黑麥草（Lolium perenne）、高羊茅（Festuca elata）混植。

在整體配置方面，設計中確保分支點高、樹冠茂密的喬木在夏季能夠提供陰涼，而落葉植物與常綠植物到了秋季能相呼應，為患者提供繽紛的色彩感受。

康復中心大樓后的綠地改造時保留原有的大樹，以冷色系、造型美觀的灌木替代生長態(tài)勢不良的原有灌木。地形上打造“梯田”式的微地形草坪，以喬木、灌木、地被植物構造生態(tài)的植物層次，增加從坐臥角度觀賞的可能性[11]。

室內植物的品種會依照入住前對老人的過敏史和病史進行記錄和評估的結果來選擇。病房內的植物以低敏性的觀葉植物為主，防止春天引發(fā)花粉過敏和呼吸道疾病。定期評測植物的病原菌情況，預防植物本身病變影響其觀賞性和康復性。

4 結語

由于篇幅所限，本文僅選取了JCI標準中可直接用于指導景觀設計的條款進行了分析。還有其他一些條款對于醫(yī)療場所建筑設計、交通規(guī)劃也都有指導意義。醫(yī)療與康復景觀的研究方法專業(yè)性、技術性都極強，若以合理的方式將醫(yī)學相關理論引入，與風景園林學、環(huán)境心理學、植物學等知識融會貫通，研究科學有效的醫(yī)療與康復景觀的設計方法，將是十分有意義的。這也是學科未來發(fā)展的一個方向。