薛樹(shù)鋼

（遼寧省阜新市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 阜新 123000）

ICU中需要?dú)夤懿骞艿奈Ｖ匕Y患者，呼吸和循環(huán)功能處于代償或失代償階段，插管過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)低氧血癥、血流動(dòng)力學(xué)惡化、缺氧性腦損傷和呼吸心跳驟停等危急情況，實(shí)施氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)極高，尤其在使用較少劑量的全麻藥物或反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間氣管插管時(shí)，更會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生概率[1]。臨床將視頻喉鏡作為危重患者氣管插管的首選工具，可促進(jìn)首次氣管插管成功率[2]。但可視化插管設(shè)備種類繁多，各具特點(diǎn)。本研究將帝視內(nèi)鏡與HC可視喉鏡應(yīng)用于ICU患者清醒插管，觀察和比較兩種喉鏡在ICU患者氣管插管的使用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2017年7月至2018年1月，在本院ICU需要?dú)夤懿骞芎粑鼨C(jī)輔助通氣的患者40例，其中男26例，女14例；包括嚴(yán)重創(chuàng)傷引起呼吸功能不全16例，感染性休克6例，外科術(shù)后再次插管4例，吸入性肺炎12例，中毒2例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為帝視內(nèi)鏡組（DS組）與HC可視喉鏡組（HC組），每組20例。

1.2 麻醉方法：插管前所有患者面罩持續(xù)供氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG、HR、RR、SpO2。開(kāi)放靜脈通路，緩慢泵注右美托咪定1.0 μg/kg，10 min泵注完畢。然后使用表面麻醉噴霧器給予2%利多卡因行舌根部及咽部表面麻醉，每間隔2 min進(jìn)行1次，共計(jì)3次。使用24G套管針進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺，出現(xiàn)落空感后，拔出針芯，回抽出氣體，推注2%利多卡因2 mL進(jìn)行聲門及氣管內(nèi)表面麻醉。

1.3 插管方法。DS組：將氣管導(dǎo)管套在DS鏡體外，鏡體前端距離導(dǎo)管尖端內(nèi)0.5 cm處，導(dǎo)管固定器固定，在距離導(dǎo)管前端6 cm左右處塑形呈“J”型。同時(shí)確認(rèn)圖像顯示是否清晰。患者平臥位，將牙墊放在上下齒之間偏左側(cè)，操作者右手持導(dǎo)管，沿舌體正中部緩慢插入，當(dāng)顯示屏顯露會(huì)厭后，向下、向前推進(jìn)，在會(huì)厭的下方略上提即可看到聲門，將內(nèi)鏡和導(dǎo)管尖端送入聲門，此時(shí)見(jiàn)到聲門下方的氣管環(huán)即可確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)，松開(kāi)固定器，推送導(dǎo)管至合適位置。

HC組：氣管導(dǎo)管內(nèi)插入管芯，管芯不能超出導(dǎo)管前端，按視頻喉鏡片的角度將導(dǎo)管前端塑形。打開(kāi)HC可視喉鏡（TDC-K3型，臺(tái)州瀚創(chuàng)醫(yī)療器械科技有限公司，中國(guó)浙江），操作者左手持喉鏡沿舌正中置入，在顯示屏上依次看到舌根、會(huì)厭及聲門，右手持導(dǎo)管從右側(cè)口角插入，當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入聲門2 cm時(shí)，拔出管芯，推入導(dǎo)管至合適位置。

兩組患者插管成功后，將導(dǎo)管套囊充氣。并聽(tīng)診雙肺呼吸音，確定導(dǎo)管位置正確后，固定導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.4 觀察指標(biāo)：記錄泵注右美托咪定前（T0），插管即刻（T1），插管后5 min（T2）時(shí)的MAP、HR和SPO2。記錄插管時(shí)間（使用DS和HC可視喉鏡開(kāi)始至氣管導(dǎo)管成功置入氣管為止的時(shí)間）。記錄一次插管成功率，插管時(shí)發(fā)生口咽部黏膜損傷、牙齒松動(dòng)及脫落、嗆咳、體動(dòng)等不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。與T0時(shí)比較，T1時(shí)DS組和HC組MAP升高，HR增快（P＜0.01）；與DS組比較，T1時(shí)HC組MAP明顯增高、HR明顯增快（P＜0.05）。兩組患者各時(shí)點(diǎn)SPO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。DS組插管時(shí)間短于HC組（P＜0.01）；一次插管成功率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HC組口咽部黏膜損傷、體動(dòng)發(fā)生率高于DS組（P＜0.05）；而牙齒松動(dòng)及脫落、嗆咳發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SPO2的比較（）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SPO2的比較（）

表3 兩組患者插管時(shí)間、一次插管成功率及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討 論

有氣管插管指征的ICU患者存在呼吸功能不全，即使插管前充分吸氧，插管期間仍存在低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)；表面麻醉效果不完善，以致意識(shí)清醒的患者很難配合氣管插管，使插管時(shí)間延長(zhǎng)，一次插管成功率較手術(shù)室低；相對(duì)血容量不足，即使小劑量應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)藥物，同樣會(huì)增加低血壓和呼吸抑制等不良事件的概率。以上特點(diǎn)給麻醉醫(yī)師氣管插管操作帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)。

氣道表面麻醉下保留自主呼吸氣管插管方法應(yīng)用于ICU患者，插管期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以避免誘導(dǎo)后低血壓、低氧血癥的發(fā)生[3]。為了使患者能夠很好的配合，最大限度減小操作時(shí)的不適，插管前選擇右美托咪定靜脈泵注。與其他鎮(zhèn)靜藥物相比，右美托咪定突出的優(yōu)勢(shì)是使患者對(duì)不良刺激的耐受性更佳、維持氣道通暢和自主呼吸更理想[4]，在完善的氣道表面麻醉基礎(chǔ)上，能有效地抑制視頻喉鏡清醒鎮(zhèn)靜插管時(shí)心血管反應(yīng)[5]。在本次研究中，兩組患者均達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。從不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化中可以看到，T1時(shí)兩組MAP和HR雖然增加，但增加幅度與T0比較不超過(guò)20%，無(wú)顯著臨床差異。

可視插管設(shè)備與普通喉鏡相比具有插管迅速、成功率高、心血管應(yīng)激反應(yīng)輕、損傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。在ICU危重患者插管中，可視插管設(shè)備得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

DS和HC可視喉鏡均為可視化插管工具，前者是一種可視管芯，它結(jié)合了光棒、纖維支氣管鏡的特點(diǎn)，通過(guò)顯示屏可以清晰的看到喉頭和氣道內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，并且DS的管芯具有一定的可塑性，可以根據(jù)需要進(jìn)行彎曲。后者是一種新型的國(guó)產(chǎn)可視喉鏡，分喉鏡和顯示器兩部分，喉鏡前端安裝的攝像頭可通過(guò)纖維光纜將解剖影像傳送到顯示屏上，并且鏡柄末端的顯示屏可以自由旋轉(zhuǎn)。

本研究顯示DS和HC可視喉鏡在ICU危重患者插管過(guò)程中，均表現(xiàn)出可視化的優(yōu)勢(shì)，插管耗時(shí)少，一次插管成功率高，插管過(guò)程中各項(xiàng)生命特征均比較平穩(wěn)，與鐘欽文等[8]研究結(jié)果一致。與DS組相比，HC組插管耗時(shí)更多，可能原因是HC可視喉鏡在顯露聲門過(guò)程中，對(duì)咽喉刺激相對(duì)較大，體動(dòng)發(fā)生率明顯高于DS組，患者出現(xiàn)抵抗，從而增加了插管時(shí)間；DS組口咽部黏膜損傷明顯低于HC組，提示DS插管過(guò)程中可以避免口咽部軟組織的損傷。

使用DS插管時(shí)，對(duì)患者張口度和后仰度要求不高，尤其適用于張口度小、上下門齒缺失松動(dòng)、嚴(yán)重下頜前突和頸項(xiàng)強(qiáng)直等所致的困難氣道[9-10]。但是，不同于HC可視喉鏡操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，DS需要特殊培訓(xùn)，才能熟練掌握。

綜上所述，DS與HC視頻喉鏡均可以應(yīng)用于ICU患者清醒插管。但是，使用DS插管對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，縮短插管時(shí)間，減少損傷，在ICU患者應(yīng)用更具有優(yōu)勢(shì)。