許 瑩

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內科與重癥醫(yī)學科，遼寧省沈陽市 110000，電子郵箱：406665774@qq.com)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種常見的危重病癥，其特點是病程長、病情危重、易復發(fā)、致死率高等。由于老年群體是CHF的高發(fā)人群，隨著我國老齡化的不斷加劇，CHF的發(fā)病率呈現逐年遞增的趨勢，已經成為重大的公共衛(wèi)生問題[1]。左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF) 是當前評價心臟收縮功能最為敏感的指標，但臨床實踐中LVEF的獲得往往滯后于CHF的急救，不利于病情的判斷[2]。有研究顯示，CHF患者的心率、血壓、胸部X線片等臨床指標與LVEF密切相關，提示監(jiān)測這些臨床指標可有效預測LVEF，有利于更好地指導臨床治療[3]。研究表明[4]，合理控制心力衰竭患者的血壓可有效減少心血管事件的發(fā)生。而心率增快可誘發(fā)心律失常、心肌缺血、血管氧化應激、動脈粥樣硬化等，不利于心力衰竭的預后。歐洲心臟病學會在相關的指南中提出，對于慢性心力衰竭患者，特別是伴有心房顫動的患者，應將心率控制在80次/min以下[5]。胸部X線片可反映患者的肺水腫征象及肺淤血程度，而肺水腫征象及肺淤血程度與患者的預后密切相關[6]。此外，血壓、心率、胸部X線片等是CHF患者就診時比較容易獲得的臨床指標。因此，將這些指標作為CHF患者治療期間的常規(guī)監(jiān)測項目，并以其指導臨床治療，對改善患者的預后具有十分重要的臨床意義。以往的研究主要探討心率、血壓、胸部X線片與心力衰竭患者預后的相關性[7]，而關于心率/血壓/X線片(heart rate/blood pressure/X-ray，HBX)目標導向治療對心力衰竭患者近期預后影響的臨床研究較少。本研究探討以HBX目標導向的出院評估方案對CHF患者心功能及近期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～10月我院收治的152例CHF患者作為研究對象。納入標準：(1)具有運動耐力下降或體液潴留引起的腹部或下肢水腫等臨床表征；(2)既往有冠心病相關病史，有休息或運動時出現呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征；(3)有心腔擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、利鈉肽水平升高等心臟結構或功能異常的客觀證據；(4)有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征。排除標準：排除嚴重代謝紊亂、惡性腫瘤、嚴重器官功能障礙、中重度房室傳導阻滯、急性心肌梗死、嚴重心動過緩、慢性阻塞性肺疾病及有藥物過敏史者等。其中男性82例，女性70例；年齡60～80(67.14±5.56)歲；紐約心功能分級Ⅲ級90例，Ⅳ級62例；病因：風濕性瓣膜病12例，擴張型心肌病26例，高血壓性心臟病46例，冠心病68例。根據就診順序依次將患者分為觀察組和對照組，各76例。兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。所有研究對象均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 治療方法 兩組均行標準化抗心力衰竭治療，即給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、強心劑、利尿劑等藥物治療，必要時給予抗感染治療，同時治療過程中嚴格控制鹽的攝入量，并保證充足的睡眠。對照組患者由經治醫(yī)生根據經驗自行決定出院，觀察組患者根據HBX目標導向出院，待心率、血壓、胸部X線片檢查結果達到控制標準后方可出院。自擬HBX目標內容：(1)心率目標是出院前患者需要達到的心率水平。對于竇性心律的患者，出院前目標心率為58～64次/min，或心率較入院時減少≥15次/min。對于合并心律失常的患者，出院前目標心率為≤80次/min或心率較入院時減少≥15次/min。(2)血壓目標是指出院前患者的收縮壓控制在100～130 mmHg之間，或較平時降低≥10%。(3)胸部X線片的目標指出院前沒有肺水腫征象，肺淤血程度較入院時減輕。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者出院后6個月內因CHF再入院情況以及病死(心源性死亡)情況；(2)入組時、出院6個月后，采用心臟彩超評估兩組患者的心功能各項指標，包括左室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左室收縮末期內徑(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)和LVEF；(3)入組時、出院6個月后，測定兩組患者的血漿腦利鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平及6 min最大步行距離(6-min walk distance,6 MWT)，其中BNP水平采用熒光免疫吸附法測定。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者出院后6個月內的再入院率、病死率比較 隨訪6個月，152例患者均獲得隨訪，隨訪率為100%。觀察組患者出院6個月內再入院率及病死率均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者再入院率及病死率比較[n(%)]

2.2 治療前后兩組患者的心功能指標比較 入組時，兩組患者的LVESD、LVEDD、LVEF差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；出院后6個月，兩組的LVESD、LVEDD均較前減小，LVEF均較前升高(均P<0.05)，且觀察組上述指標均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者的心功能指標比較(x±s)

組別nLVEF(%)入組時出院后6個月t值P值對照組7635.31±2.4643.51±3.02-5.3200.016觀察組7635.36±2.4949.82±3.42-5.4200.014 t值-0.125-12.057P值 0.901<0.001

2.3 治療前后兩組患者的血漿BNP水平及6 MWT比較 入組時，兩組患者血漿BNP水平及6 MWT差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；出院后6個月，兩組的BNP水平均較前降低，而6 MWT較前延長(均P<0.05)，且觀察組上述指標均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組患者的血漿BNP水平及6 MWT比較(x±s)

3 討 論

CHF的發(fā)病機制是各種心臟病變導致心肌收縮力減弱，或心室前后負荷增加而導致心排血量急劇減少，使機體的體循環(huán)及肺循環(huán)壓力升高，周圍循環(huán)阻力增加，隨著疾病進展進一步引起組織血液灌注不足，各臟器淤血。CHF的主要臨床表現為肺淤血、肺水腫，病情嚴重時可導致多器官功能衰竭、心源性休克，嚴重者甚至會導致死亡[8]。因此，及時控制CHF患者的病情，對改善預后十分關鍵。在臨床實踐中，心內科醫(yī)師主要根據主觀經驗決定心力衰竭患者的治療方案及出院方案，缺乏客觀的參考指標，患者出院后極易復發(fā)，甚至死亡。因此，尋找客觀、簡易的臨床指標來指導治療、評價患者的病情，對判斷預后具有十分重要的意義。

研究表明，靜息心率增快可誘發(fā)心律失常、心肌缺血、氧化應激、動脈粥樣硬化、血管內皮功能障礙等[9]，是CHF患者心血管事件、全因死亡的一個獨立預測因子[10]。在CHF早期，心排血量減少、心肌收縮力降低可使主動脈弓及頸動脈竇壓力感受器的神經傳入沖動減少，動脈血壓降低，交感神經的緊張度增強，迷走神經的緊張度及壓力感受器的反射活動減弱；心室舒張末期壓力升高、心房淤血、容積增大、心臟容量感受器神經沖動，均可使心率明顯增快。有研究顯示，將心率控制在心臟所能承受的合理范圍內可有效改善心力衰竭患者的預后[11]。郭亞娟等[12]對LVEF<40%的CHF患者隨訪3年，發(fā)現患者的預后與心率密切相關，心率控制在58～64次/min時患者的良好預后率及生存率最高，心率控制在65～74次/min及>74次/min時患者的良好預后率及生存率明顯低于心率控制在58～64次/min及<57次/min的患者。因此，本研究將竇性心律患者出院前的目標心率設定為58～64次/min。

CHF急性發(fā)作時的血壓可在一定程度上反映機體的心臟代償能力，當患者的血壓處于極低狀態(tài)時則提示心臟功能受損嚴重，病情已經發(fā)展至終末階段，且低收縮壓長期降低會導致機體處于器官低灌注、低心排血量的狀態(tài)，從而導致心搏減少、心肌缺血、腎功惡化等，嚴重降低機體的代償能力，導致機體無法適應心力衰竭的病理變化，使病情持續(xù)進展，并發(fā)展成為多器官功能衰竭，嚴重威脅患者的生命[13]。本研究根據相關文獻[14]，將CHF患者的血壓控制目標設定為收縮壓控制在100～130 mmHg之間，或較平時血壓降低≥10%。

CHF發(fā)生時，由于心臟前后負荷的急劇增加或心排出量的急劇減少，會導致肺靜脈壓和左心室舒張末期壓升高，引起肺泡及肺間質水腫，而肺泡及肺間質水腫往往會誘發(fā)程度不一的低氧血癥，若不能及時緩解低氧血癥，極易導致機體各重要臟器出現不可逆性損害，加速病情的進展。因此，及時監(jiān)測慢性心力衰竭患者的胸部X線表現，了解肺淤血及肺水腫情況，對評價患者的預后具有十分重要的意義。近年有研究表明，肺水腫及肺淤血可作為心力衰竭患者預后不良的獨立預測因子[15]。因此，本研究將肺水腫及肺淤血作為評估CHF患者出院的胸部X線片征象。

本研究中，對照組由臨床醫(yī)師根據經驗決定出院方案，而觀察組以HBX目標導向出院。結果顯示，出院后6個月，兩組的LVESD、LVEDD、LVEF、BNP水平以及6 MWT均較前改善，且觀察組均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，這提示HBX目標可降低CHF患者心臟的前后負荷，更好地改善CHF患者的心功能。此外，觀察組患者出院6個月內再入院率及病死率均低于對照組(均P<0.05)，提示以HBX目標為導向的出院評估方案，可使CHF患者獲得更好的近期預后。這可能是由于HBX目標可有效減少血壓和心率波動及肺動脈高壓等高危因素對疾病進展的影響，從而有效提高臨床療效，延緩疾病的進展，進而減少再入院及患者的死亡。

綜上所述，基于HBX目標導向的出院評估方案可有效改善CHF患者的心功能及近期預后。在臨床實踐中應注重對CHF患者進行心率、血壓、胸部X線等指標的監(jiān)測，并根據監(jiān)測結果及時調整治療方案，以有效改善患者的預后。