薛康 錢江

醫(yī)生手記

幾天前，張女士抱著1歲的寶寶來(lái)門診就醫(yī)。她告訴我們，旱在4個(gè)月前，她就發(fā)現(xiàn)孩子的瞳孔區(qū)有白色反光，但看到孩子能吃能睡，就沒在意。幾天前，孩子的右眼突然出現(xiàn)紅腫，并經(jīng)?？摁[，她才急怠忙忙帶著孩子來(lái)醫(yī)院看病。經(jīng)檢查，我們?cè)\斷孩子患有雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，右眼已經(jīng)屬于青光眼晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。張女士頓時(shí)流了神，無(wú)法相信自己的寶寶患了這么嚴(yán)重的病，不停責(zé)怪自己疏忽大意，在發(fā)現(xiàn)孩子的眼睛有異常后，沒有及時(shí)帶孩子去醫(yī)院做檢查。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（簡(jiǎn)稱RB）是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，多見于5歲以下兒童，其中1/4為雙眼發(fā)病，部分有家族史。病因可能與遺傳、基因突變及病毒感染有關(guān)。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤位居兒童惡性腫瘤發(fā)病率第十位，嚴(yán)重危害患兒的視力和生命。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤早期多“悄無(wú)聲息”

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤可分為四期：眼內(nèi)生長(zhǎng)期、青光眼期、眼外擴(kuò)展期及全身轉(zhuǎn)移期。眼內(nèi)生長(zhǎng)期又可以分為A、B、C、D、E期。腫瘤早期多“悄無(wú)聲息”，患兒可無(wú)任何異常，往往是在做眼底篩查或頭部影像學(xué)檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的瘤體呈白色，生長(zhǎng)迅速。瘤體較大時(shí)，瞳孔區(qū)會(huì)出現(xiàn)黃色或白色反射，在暗處、瞳孔放大時(shí)尤為明顯，醫(yī)學(xué)上稱之為“白瞳癥”，又叫“貓眼反光”。部分患兒因瘤體遮蓋視網(wǎng)膜黃斑，會(huì)影響視覺，可導(dǎo)致斜視。若患兒出現(xiàn)眼睛紅腫、哭鬧，說(shuō)明病情往往已經(jīng)處于青光眼期或眼外擴(kuò)展期。

治療：“保眼、保視功能”漸成主流

在20世紀(jì)90年代前，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的主要治療方法是眼球摘除，目的是挽救患兒的生命。近年來(lái)，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療方法發(fā)生了巨大變化，“保留眼球”乃至“保留視功能”為目標(biāo)的個(gè)體化綜合治療已成為主流。

全身化療、眼動(dòng)脈化療、玻璃體腔注射化療是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤保眼治療的主要方法。

近十年來(lái)，眼動(dòng)脈介入化療因保眼成功率大大優(yōu)于全身靜脈化療，副作用較全身化療輕，已成為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的一線治療。不過(guò)，眼動(dòng)脈化療對(duì)操作者技術(shù)要求高，治療費(fèi)用昂貴，并有威脅視力的可能，如導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮、玻璃體出血、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮、視網(wǎng)膜血管阻塞等。

多次玻璃體腔注射化療可以有效治療玻璃體種植。我們團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，黃種人（眼部色素豐富）對(duì)馬法蘭玻璃體注藥化療有較明顯的眼部毒性反應(yīng)，易導(dǎo)致視力不良，需要引起重視。

全身化療是一種較為安全的治療選擇，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較小。全身化療有助于降低生殖系突變的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒顱內(nèi)腫瘤的發(fā)生率，有助于減少眼球摘除術(shù)后病理結(jié)果顯示高危的患兒發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

盲目“保眼”不可取

隨著全國(guó)各大眼科中心逐步開展視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的保眼治療，出現(xiàn)了一種盲目追求保眼的傾向。實(shí)際上，并非所有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒都可以保留眼球。一般地說(shuō)，青光眼期及其后各期，均不具有保眼價(jià)值，盲目保眼反而會(huì)增加危及患兒生命的風(fēng)險(xiǎn)。即便是眼內(nèi)期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者，也并非都能保眼。保眼的成功率與分期的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，分期越嚴(yán)重，保眼成功率越低，發(fā)生潛在并發(fā)癥的可能性越大。

值得注意的是，雖然視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療已經(jīng)有了突破性進(jìn)展，發(fā)達(dá)國(guó)家視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤眼球摘除的比例小于10%，使用眼動(dòng)脈介入化療的比例高達(dá)90%以上，但客觀地說(shuō)，其保眼率高主要?dú)w功于腫瘤的早發(fā)現(xiàn)。美國(guó)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的平均診斷年齡是18個(gè)月，北歐國(guó)家視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的平均診斷年齡是6個(gè)月。我國(guó)的情況卻不容樂(lè)觀，我院視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的平均診斷年齡是26個(gè)月。因此，一味參考發(fā)達(dá)國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)，盲目強(qiáng)調(diào)保眼率并不可取。尤其是單眼E期患眼，即使保眼成功，患兒也難有視功能，還可能因多次局部治療導(dǎo)致眼球萎縮，影響外觀。

客觀地說(shuō)，眼球摘除在晚期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療中仍有重要地位。拒絕眼球摘除往往會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不良預(yù)后，影響患兒的生存率?；純涸谡矍?、植入義眼后，外觀幾乎可以達(dá)到“以假亂真”的效果，治療費(fèi)用也大大低于保眼治療。

特別提醒

治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生根據(jù)腫瘤分期、家庭經(jīng)濟(jì)條件、治療依從性等進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂個(gè)體化的治療方案。任何治療都應(yīng)以對(duì)患兒有利為原則，盲目追求保眼率不可取，同時(shí)也需：要患兒家長(zhǎng)的愛心、耐心和高度配合。有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤家族史、雙眼發(fā)病、7歲前低齡發(fā)病者，可能與遺傳有關(guān)，應(yīng)做基因篩查。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者生育的后代，應(yīng)盡旱去正規(guī)醫(yī)院眼科進(jìn)行相關(guān)檢查，以便旱發(fā)現(xiàn)、早治療。