李備栩，江潔清，賀盟，嵇鳴，沈憶文

（1.復旦大學基礎醫(yī)學院法醫(yī)學系，上海 200032；2.復旦大學附屬華東醫(yī)院放射科，上海 200040）

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

谷某，女，52歲，2016年7月5日因車禍致頭頸部、左側腰腹部受傷送醫(yī)治療。查體：腹部膨隆，左上腹壓痛，左腰部壓痛明顯，頸肩痛，左胸背部壓痛。攝CT片示：盆腔、骨盆積血，脾邊緣毛糙。當日復查增強CT示：脾破裂，腹腔積液、積血。家屬決定先行保守治療。7月18日復查增強CT示：脾梗死伴周圍少許滲出，肝多發(fā)低密度影，考慮肝挫裂傷可能，右下肺部分不張，右側少量胸腔積液。7月21日出院診斷：脾挫裂傷，肝挫傷，肺挫傷伴胸腔積液，高血壓病3級（很高危組），2型糖尿病，脂肪肝。保脾治療1個月后攝CT片示：脾梗死，肝多發(fā)低密度影，考慮肝挫裂傷血腫治療后改變，左側第5、6肋骨骨折。9月20日再攝CT片示脾部分梗死，肝內(nèi)血管瘤，脂肪肝。2017年2月24日復查CT示：左側第5、6、7肋骨骨折（已愈合），兩側胸膜輕度增厚，兩肺紋理增多，以左肺為甚；脾局部包膜凹陷，增強掃描無強化；脂肪肝伴多發(fā)血管瘤。

1.2 法醫(yī)學檢驗

2017年4月11日法醫(yī)學檢驗。主訴：乏力，易疲勞，消化不良；左胸疼痛，用力時加劇；左腹部隱痛。體格檢查：左胸壓痛，胸廓擠壓征陽性。左上腹輕壓痛。

閱送檢的影像學資料。2016年7月5日脾CT平掃（圖1）示：脾密度尚均勻，周圍軟組織影模糊。2016年8月4日（圖2）、9月20日（圖3）增強CT示：脾邊緣出現(xiàn)小灶性低密度區(qū)域（增強CT未見強化），直徑約2.5cm，提示無血供，脾梗死。

2017年2月24日（圖4）增強CT示：原低密度區(qū)較前片稍許強化，脾局部包膜凹陷，提示梗死區(qū)少量側支循環(huán)建立；肝左葉定期復查CT平掃加增強，可見低密度區(qū)域，界限清，位置、形態(tài)、密度變化不明顯，考慮為肝復雜性囊腫，不支持肝挫裂傷；左側第5、6、7肋骨骨折，雙側胸腔積液，復片示左側肋骨骨折已愈合，局部胸膜增厚。

圖1 2016年7月5日脾CT平掃

圖2 2016年8月4日脾CT平掃+增強

圖3 2016年9月20日脾CT平掃+增強

圖4 2017年2月24日脾CT平掃及增強

2 討 論

2.1 因果關系

谷某傷后主訴、臨床查體可與影像學資料相互印證，明確谷某左側胸腰腹部確實遭受巨大外力作用，外力作用區(qū)域與脾解剖位置一致，車禍致左側腹部外傷、脾周軟組織影模糊的因果關系可以確認。

2016年7月5日、8月4日、9月20日，2017年2月24日，連續(xù)的腹部平掃或增強CT隨訪，發(fā)現(xiàn)脾存在動態(tài)變化。影像學資料先后顯示：脾密度尚均勻、脾周軟組織影模糊；脾邊緣出現(xiàn)小灶性低密度區(qū)域（增強CT未見強化）；相同位置脾梗死繼續(xù)發(fā)展，梗死區(qū)少量側支循環(huán)建立，脾局部包膜凹陷。谷某左腹部外傷、脾周軟組織影模糊，到脾梗死，直至側支循環(huán)建立，時間上具有連續(xù)性，本案例脾梗死存在連續(xù)病理變化，為外傷性脾梗死的可能性不能排除。與此同時，肝左葉低密度區(qū)定期復查無明顯變化，不考慮為肝挫裂傷；肝左葉低密度區(qū)界限清楚，不考慮為脂肪肝，考慮為肝內(nèi)復雜性囊腫，與外傷無關。

另外，現(xiàn)有資料均不支持谷某患有可導致脾梗死的常見疾病，因此，可以確認外傷與脾梗死之間存在直接因果關系。

2.2 本例外傷性脾梗死的可能機制

脾梗死常見的病因[1]包括血液良惡性病、出凝血障礙、心臟疾病、脾門血管栓塞、感染性疾病、肝硬化和門靜脈高壓等致脾門血管血栓形成、手術繼發(fā)脾梗死、血管炎、淀粉樣變、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等累及脾血管，醫(yī)源性、外傷性少見。

本案例傷者受傷當日脾密度尚均勻、脾周軟組織影模糊、未見明顯破裂及血腫，臨床行止血等對癥治療。考慮損傷可能直接造成了脾灶性小微血管壁損傷，或者損傷當時的小微血管痙攣也可導致供血中斷，發(fā)生缺血再灌注[2-3]，可間接造成相應血管壁損傷；另外，血管壁損傷可導致形成微小血栓阻塞血管。本例傷后止血藥的運用可加重血液高凝狀態(tài)，脾受損導致其清除血小板能力減弱亦可加重血液高凝狀態(tài)，可對外傷性脾梗死的發(fā)生起到促進作用。另外，本案中谷某患有高血壓病、2型糖尿病，存在發(fā)生血管內(nèi)皮損害的高危因素，也可能對外傷性脾梗死的發(fā)生起到一定促進作用。本例外傷性脾梗死的發(fā)生可能是一個多因素的復合機制。

2.3 脾梗死的法醫(yī)學鑒定

脾破裂是常見的腹部閉合性損傷。脾破裂時，多行脾切除以挽救生命。而谷某在臨床診斷為脾破裂后拒絕手術，這種選擇在就醫(yī)當時具有極高的風險，非常罕見。

脾具有維持生命質(zhì)量的重要功能，具有過濾血液、清除血小板、免疫等多種功能，脾切除將影響機體免疫能力，降低生命質(zhì)量[4]，臨床上也有手術行脾動脈結扎以及介入行脾動脈栓塞等治療手段以保留或部分保留脾[5-6]。

事故發(fā)生于2016年，當時比照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB 18667—2002）第4.9.6 c）項之規(guī)定（脾部分切除），谷某因交通事故致脾挫裂傷，繼發(fā)脾部分梗死，構成九級殘疾。2017年1月1日起施行的《人體損傷致殘程度分級》中第5.7.4 4）項、第5.8.4 2）項、第5.9.4 2）項、第5.10.4 2）項中以全脾切除、部分切除、脾修補術等手術治療方式劃分等級，其中未成年人的全脾切除較成年人高一級別即七級殘疾。盡管《人體損傷致殘程度分級》仍以手術方式劃分殘疾等級，同時也應該意識到，以結果論，各手術對脾功能的影響也由大到小。

谷某車禍后出現(xiàn)的脾梗死通過連續(xù)的CT檢查可以確認為直徑約2.5 cm的部分梗死。梗死區(qū)即使后期建立了部分側支循環(huán)，依然不能恢復原有功能。部分脾切除適應證包括部分脾損傷或破裂嚴重無法縫合修補、局限性脾內(nèi)血腫、脾已出現(xiàn)界限明顯的部分脾供血障礙等。從谷某的損傷轉歸情況看，脾梗死區(qū)域界限明顯。保留三分之一以上脾能維持脾的正常功能，因此短期內(nèi)脾部分梗死對機體的影響不大。但是從長遠看，脾部分梗死會加重功能區(qū)的負擔，依然會對脾功能造成損害，其損害結果可以類比脾部分切除。

本案例車禍致腹部外傷、脾周軟組織影模糊，后轉歸發(fā)展為部分脾梗死的直接因果關系可以確認，損害結果可以類比脾部分切除，比照評定標準，確定谷某的殘疾等級為九級。

本案例有連續(xù)的影像學資料作為證據(jù)，這對于外傷性脾梗死的診斷有極為重要的價值。肝、脾兩相鄰器官均出現(xiàn)低密度影，但是脾出現(xiàn)了動態(tài)變化、肝沒有明顯變化，因此確認了外傷性脾梗死。以本案肝、脾為例，如果沒有動態(tài)的連續(xù)的影像學資料，很難進行因果關系認定，在實踐中應加以注意。