吳亞萍，瞿福娟，郭楚

產(chǎn)后認(rèn)知功能障礙是指產(chǎn)前無精神障礙的產(chǎn)婦受圍生期各種因素的影響，分娩后出現(xiàn)注意力和記憶力下降、語言理解能力受損的現(xiàn)象[1]。產(chǎn)后認(rèn)知功能障礙在產(chǎn)后第1天發(fā)生率最高，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸恢復(fù)，但仍有部分產(chǎn)婦的認(rèn)知功能損害呈持續(xù)性[2]。產(chǎn)婦對(duì)分娩過程的恐懼以及產(chǎn)程進(jìn)展的疼痛是產(chǎn)后認(rèn)知障礙的高危因素之一，故有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)分娩[3]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)可以有效緩解孕婦分娩時(shí)的疼痛，改善孕婦分娩時(shí)的應(yīng)激狀態(tài)，可能會(huì)降低產(chǎn)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率，但研究較少，結(jié)論尚不明確。本研究對(duì)比分析了分娩鎮(zhèn)痛及未鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)后的認(rèn)知功能，為進(jìn)一步明確分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后認(rèn)知功能障礙的影響提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2016年1月—2018年12月南通市通州區(qū)二甲人民醫(yī)院（我院）產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦217例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦；②足月單胎妊娠；③入院時(shí)未臨產(chǎn)或處于潛伏期；④無濫用藥物或吸煙、酗酒史；⑤無精神疾病史，且直系親屬無精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；②產(chǎn)后失訪；③有嚴(yán)重的妊娠期合并癥或并發(fā)癥；④拒絕本研究的隨訪及測(cè)評(píng)；⑤臨產(chǎn)前未完成本研究設(shè)計(jì)的測(cè)評(píng)。按照自愿選擇的原則將研究對(duì)象分為分娩鎮(zhèn)痛組82例，非分娩鎮(zhèn)痛組135例。所有納入研究的孕婦均知情同意，本研究通過我院倫理委員會(huì)認(rèn)可。

1.2 研究方法

1.2.1 分娩鎮(zhèn)痛方法 分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦于宮口擴(kuò)張3.0cm時(shí)在L2、L3間隙給予硬膜外穿刺，首先給予試驗(yàn)劑量1%利多卡因5 mL，5 min后測(cè)麻醉平面，然后給予0.1%羅哌卡因2 mg+芬太尼10 mg，導(dǎo)管后面接鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)給予0.1%羅哌卡因2 mg+芬太尼10 mg，每次8 mL，間隔30 min給藥1次，直至胎盤娩出。

1.2.2 搜集數(shù)據(jù)及隨訪 納入研究的孕婦入院時(shí)填寫一般情況調(diào)查表，包括年齡、文化程度等，分別于入院時(shí)、產(chǎn)后第1天及產(chǎn)后第42天按照本研究采用的量表進(jìn)行認(rèn)知能力測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)人員統(tǒng)一接受相關(guān)培訓(xùn)，產(chǎn)后第42天的測(cè)評(píng)在門診進(jìn)行。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS） 使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，分別代表 0～10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，產(chǎn)婦根據(jù)自己的疼痛感覺進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分時(shí)機(jī)分別在宮口開至3cm、6cm、10cm時(shí)。

1.3.2 認(rèn)知功能測(cè)評(píng) ①蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA），包括注意與集中、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、執(zhí)行功能、語言、記憶、計(jì)算和定向力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11個(gè)檢查項(xiàng)目，總分為30分，得分≥26分為正常，得分＜26分為認(rèn)知功能障礙。②符號(hào)數(shù)字轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)（symbol digit modalities test，SDMT90），主要測(cè)評(píng)學(xué)習(xí)新聯(lián)想的能力、視覺-運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、持久能力和操作速度。得分≥50分正常，分值越高表示瞬時(shí)記憶及協(xié)調(diào)能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料用構(gòu)成比或率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較2組孕婦年齡、分娩孕周、總產(chǎn)程、高中及以下學(xué)歷所占比例、入院時(shí)MoCA及SDMT90得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 2組孕婦產(chǎn)程中各階段VAS評(píng)分的比較分娩鎮(zhèn)痛組孕婦宮口開6cm及10cm時(shí)VAS評(píng)分顯著低于非分娩鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；2組宮口開3cm時(shí)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.775），見表 2。

表2 2組孕婦產(chǎn)程中各階段VAS評(píng)分的比較 （分，±s）

表2 2組孕婦產(chǎn)程中各階段VAS評(píng)分的比較 （分，±s）

組別 n 宮口開3cm 宮口開6cm 宮口開10cm分娩鎮(zhèn)痛組 82 6.35±1.65 4.04±1.33 5.29±1.28非分娩鎮(zhèn)痛組 135 6.41±1.21 7.21±1.07 9.58±0.73 t 0.286 18.286 27.734 P 0.775 ＜0.001 ＜0.001

2.3 2組孕婦相關(guān)量表評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的比較分娩鎮(zhèn)痛組孕婦產(chǎn)后第1天MoCA及SDMT90得分高于非分娩鎮(zhèn)痛組，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于非分娩鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組孕婦產(chǎn)后第42天MoCA、SDMT90得分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 產(chǎn)后第1天認(rèn)知功能障礙的多因素分析以產(chǎn)后第1天認(rèn)知功能障礙為因變量，以年齡≥35歲、高中及以下學(xué)歷、未使用分娩鎮(zhèn)痛、宮口開3cm、6cm、10cm時(shí)VAS＞5分為自變量進(jìn)行Logistic回歸，結(jié)果顯示：未使用分娩鎮(zhèn)痛、宮口開3cm、6cm、10cm時(shí)VAS＞5分是產(chǎn)后第1天認(rèn)知功能障礙的影響因素（P＜0.05），是產(chǎn)后第1天認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。年齡≥35歲、高中及以下學(xué)歷與產(chǎn)后第1天認(rèn)知功能障礙無相關(guān)性（P＞0.05），見表4。

表3 2組孕婦相關(guān)量表評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的比較

表4 產(chǎn)后第1天認(rèn)知功能障礙的多因素分析

3 討論

妊娠期間孕婦生理和心理均會(huì)發(fā)生顯著變化，由于對(duì)分娩過程缺乏了解，易產(chǎn)生恐懼和焦慮，尤其是經(jīng)陰道分娩時(shí)強(qiáng)烈的宮縮疼痛加重了產(chǎn)婦的負(fù)面心理，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)免疫應(yīng)答激活白細(xì)胞介素 6（IL-6）、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥因子大量釋放[4]，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)并導(dǎo)致炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，抑制海馬神經(jīng)元的生發(fā)，促進(jìn)谷氨酰胺興奮性神經(jīng)毒性損傷，這一系列反應(yīng)可能對(duì)機(jī)體的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響[5]，容易引起產(chǎn)后早期認(rèn)知功能障礙。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛起效快、用藥量小、運(yùn)動(dòng)阻滯較輕和鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點(diǎn)[6]，在臨床上的應(yīng)用逐年增多。但孕婦往往會(huì)擔(dān)心麻醉藥物是否會(huì)損傷中樞神經(jīng)，引起產(chǎn)后認(rèn)知功能障礙，為分娩鎮(zhèn)痛的開展帶來了困難[7]。鑒于此，國(guó)內(nèi)有研究表明麻醉藥物的應(yīng)用并不會(huì)增加產(chǎn)后認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至有學(xué)者認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可降低陰道分娩后第1天時(shí)認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]，這一論點(diǎn)也得到部分學(xué)者的證實(shí)。分娩過程有效的藥物鎮(zhèn)痛可以有效緩解產(chǎn)程過程中的疼痛刺激，降低機(jī)體血清IL-6的水平[9]，在一定程度上抑制了分娩過程機(jī)體應(yīng)激引起的免疫應(yīng)答，其產(chǎn)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率明顯低于未應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦[10]。

本研究按照是否分娩鎮(zhèn)痛分組進(jìn)行前瞻性研究，首先對(duì)比了2組孕婦在產(chǎn)程不同時(shí)期的疼痛評(píng)分，由于分娩鎮(zhèn)痛選擇在活躍期開始，故宮口開3cm時(shí)疼痛無差異，但宮口開6cm、10cm時(shí)分娩鎮(zhèn)痛組孕婦疼痛明顯緩解。本研究選擇MoCA量表聯(lián)合SDMT90評(píng)估量表對(duì)孕婦進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后第1天時(shí)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦兩項(xiàng)量表得分均高于未選擇分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，而認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率也顯著降低，但產(chǎn)后第42天時(shí)2組量表評(píng)分和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率均無差異，說明分娩鎮(zhèn)痛可以降低產(chǎn)婦產(chǎn)后第1天認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而這種認(rèn)知功能障礙可能是短暫的，多數(shù)會(huì)隨著產(chǎn)后時(shí)間延長(zhǎng)而恢復(fù)。多因素回歸分析中進(jìn)一步證實(shí)了產(chǎn)程的劇烈疼痛和未使用分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)后第1天認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與王堅(jiān)偉等[8]的結(jié)論一致。但是本研究結(jié)果顯示年齡≥35歲并不是產(chǎn)婦產(chǎn)后第1天認(rèn)知功能障礙的影響因素，這與國(guó)內(nèi)部分研究[3]結(jié)論不符，考慮由于本研究的病例數(shù)較少，不能準(zhǔn)確反映整體人群的情況，今后的研究中將增加樣本量，以得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。

綜上，分娩鎮(zhèn)痛可以有效地減輕分娩劇痛，緩解機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，降低產(chǎn)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，臨床工作中應(yīng)注重孕期宣教，解除其對(duì)麻醉藥的顧慮，積極開展分娩鎮(zhèn)痛以降低產(chǎn)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。