李 珍，李華銘，李春霞，傅志泉

(1.浙江省杭州市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科 310009；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科 200082)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)作為臨床常見的急腹癥之一，是指多種病因引起的胰酶激活，繼而引發(fā)胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，多數(shù)AP患者為輕癥AP(mild acute pancreatitis，MAP)，病死率低，20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險。國內(nèi)外研究表明，目前AP的總體病死率為5%～10%；重癥AP(severe acute pancreatitis，SAP)患者的病死率高達(dá)39%，平均病死率為17%[1]。針對AP的治療，我國西醫(yī)治療方案與國外基本相同，但國內(nèi)對尚無手術(shù)指征的AP患者多采用以中西醫(yī)結(jié)合治療為主的綜合性治療方式，即在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療，可顯著提高療效[2- 3]。為探討中西醫(yī)結(jié)合治療AP規(guī)范、有效的診療方案，本研究采用前瞻性研究觀察通腑化瘀清胰湯聯(lián)合芒硝外敷序貫治療AP的臨床效果，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2015年12月在杭州市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院的64例AP患者研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[4]及中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)臨床上確診為AP患者，符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)中以下3項特征中的2項，①急性、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②血生化指標(biāo)淀粉酶和(或)脂肪酶活性大于或等于3倍正常上限；③增強CT/核磁共振成像(MRI)或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于或等于18歲及大于或等于80歲的患者；(2)合并高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等內(nèi)科慢性疾病患者；(3)合并尿毒癥、惡性腫瘤、自身免疫性疾病患者；(4)妊娠或哺乳期女性，不接受中醫(yī)中藥治療患者。將64例AP患者分為治療組與對照組，各32例。治療組中男22例，女10例，年齡21～80歲，平均(65.0±15.3)歲；對照組中男19例，女13例，年齡19～78歲，平均(62.0±11.6)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組常規(guī)禁食、胃腸減壓；應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素抑制胰腺分泌；補液并糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；給予足夠的營養(yǎng)支持等治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上，使用通腑化瘀清胰湯聯(lián)合芒硝外敷序貫治療；禁食期使用通腑化瘀清胰湯1號方：生大黃(后下)30 g，芒硝(分沖)20 g，枳實30 g，厚樸20 g，生白術(shù)30 g，紅藤30 g，虎杖30 g，蒲公英30 g，大腹皮30 g，丹參20 g，郁金20 g，濃煎200 mL，分2次肛門插管作結(jié)腸高位保留灌腸；同時用紗布袋裝500 g芒硝外敷臍周，每次持續(xù)2 h，每天2次(紗布袋變硬后重新更換)；開放飲食后及時給予通腑化瘀清胰湯2號方口服或鼻飼序貫治療，通腑化瘀清胰湯2號方組成：生大黃(后下)15 g，芒硝(分沖)9 g，枳實30 g，厚樸15 g，生白術(shù)30 g，紅藤15 g，虎杖15 g，蒲公英30 g，大腹皮15 g，丹參15 g，郁金15 g，濃煎200 mL，分2次服用。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者主要臨床癥狀恢復(fù)時間(腹痛、腹脹緩解時間)及住院時間；(2)分別檢測與記錄患者治療前、后血生化指標(biāo)淀粉酶、脂肪酶、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)及改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)評分。MCTSI評分標(biāo)準(zhǔn)如下，胰腺炎性反應(yīng)：正常胰腺0分，胰腺和(或)胰周炎性改變2分，單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死4分；胰腺壞死：無胰腺壞死0，壞死范圍小于或等于30% 2分，壞死范圍大于30% 4分，胰腺外并發(fā)癥包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道受累等2分；MCTSI為胰腺炎性反應(yīng)與胰腺壞死評分之和。統(tǒng)計主要臨床癥狀、血生化指標(biāo)淀粉酶、脂肪酶、CRP恢復(fù)正常時間；(3)應(yīng)用急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分，APACHE Ⅱ評分=急性生理評分(APS)+年齡評分+慢性健康評分[6]，根據(jù)APACHEⅡ評分表格[5]進行評分，系統(tǒng)評估患者治療前、后血壓、體溫、心率、呼吸頻率、神志狀況等相關(guān)指標(biāo)的變化，以判斷AP患者病情的嚴(yán)重程度。

1.3.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7](1)治愈：不良癥狀均完全消失,腹部CT檢查顯示胰腺完全恢復(fù)正常形態(tài)學(xué)，各淀粉酶等均正常；(2)好轉(zhuǎn)：不良癥狀有明顯好轉(zhuǎn),腹部CT檢查結(jié)果為水腫情況明顯緩解,淀粉酶有顯著性降低；(3)無效：病情無變化或加重。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療組治療總有效率96.9%，高于對照組的93.7%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n=32,n(%)]

a：P<0.05，與對照組比較

2.2兩組患者治療前、后血生化指標(biāo)的變化 治療組及對照組治療后淀粉酶、脂肪酶、WBC及CRP較治療前均明顯下降(P<0.01)；與對照組比較，治療組治療后以上各指標(biāo)下降更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血生化指標(biāo)的變化

a：P<0.05，與對照組治療后比較；b：P<0.01，與同組治療前比較

表3 兩組患者主要癥狀、血生化指標(biāo)恢復(fù)正常時間的比較

a：P<0.05，與對照組比較

2.3兩組患者治療前、后APACHEⅡ評分的變化及MCTSI恢復(fù)時間與住院時間的比較 治療組治療前、后APACHEⅡ評分[(6.0±2.0)分vs.(2.0±0.6)分]比較，以及治療后與對照組[(3.0±0.3)分]比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且治療組MCTSI評分恢復(fù)的時間[(7.5±2.4)d]及住院時間[(18.0±4.5)d]均較對照組[(11.5±3.2)d、(23.5±4.5)d]顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組患者主要臨床癥狀及血生化指標(biāo)恢復(fù)正常時間比較 兩組患者治療后腹痛、肛門排氣時間、主要臨床癥狀及淀粉酶、WBC、CRP血生化指標(biāo)均有不同程度的改善，而這些臨床癥狀及血生化指標(biāo)恢復(fù)正常的時間比較，治療組恢復(fù)正常的時間較對照組更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討 論

根據(jù)AP的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“腹痛”“脾心痛”“胰癉”等范疇，而SAP更接近中醫(yī)“結(jié)胸”“厥脫”等病證范疇，在中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會2017年修訂的《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》中指出[8]，AP的中醫(yī)病因有感受六淫之邪、飲食不節(jié)、情志失暢、膽石、蟲積、創(chuàng)傷等因素，引起邪阻氣滯、肝膽不利、濕郁熱結(jié)、蘊于中焦，其病位在脾、胃、肝、膽，并涉及心、肺、腎、腦、腸等。且AP發(fā)病傳變極快，氣、濕、熱結(jié)聚不散則釀生熱毒，熱毒熾盛又易導(dǎo)致血熱妄行而致血瘀，熱毒血瘀互結(jié)，肉腐血敗成膿，即所謂“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”。因此，中醫(yī)認(rèn)為AP病機為瘀血，濕熱毒邪內(nèi)蘊，腑氣不通，其治療原則“以通為用”[9- 10]，治法總以通里攻下、清熱解毒、活血化瘀、益氣救陰[11]及除濕、疏肝行氣導(dǎo)滯相關(guān)[12]。

本研究根據(jù)AP患者的臨床辨證，發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀在AP的發(fā)病過程中起著至關(guān)重要的作用，且在AP患者中貫穿始終，認(rèn)為在AP發(fā)病時不論其處于哪種辨證分型都有熱毒血瘀互結(jié)的病理本質(zhì)，作者前期的實驗研究發(fā)現(xiàn)，通腑化瘀的“清胰湯”可通過下調(diào)SAP大鼠血清淀粉酶、白細(xì)胞介素- 8(IL- 8)、IL- 10的途徑及核因子- κB(NF- κB)的表達(dá)，減輕胰腺局部炎性反應(yīng)、減輕胰腺間質(zhì)水腫、腺泡壞死及粒細(xì)胞的浸潤，從而對SAP大鼠起到有效的治療作用[13- 14]；而通腑化瘀、清胰解毒的中藥湯劑鼻飼加芒硝外敷治療SAP，無論是腹痛、發(fā)熱緩解時間，還是淀粉酶、氧合指數(shù)、CRP、降鈣素原、漿膜腔積液等時間均有明顯改善，可明顯縮短SAP患者的平均住院天數(shù)[15]；臨床上在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用通腑化瘀清胰的中藥治療MAP，可迅速改善腹痛等臨床癥狀，抑制炎性反應(yīng)，減少胰周滲出，縮短病程，改善患者預(yù)后，故認(rèn)為中醫(yī)治療AP具有多環(huán)節(jié)、多靶點的整體療效，優(yōu)于單用西藥的治療效果[16]。

為此，本研究制訂了通腑化瘀清胰湯聯(lián)合芒硝外敷序貫治療AP的規(guī)范診療方案，研究表明AP治療早期未開放飲食階段使用通腑化瘀清胰湯1號方(大承氣湯加味)灌腸，不僅能通便、改善腸道功能，更能通過腸黏膜對中藥的快速吸收而發(fā)揮瀉熱毒、破積滯、行瘀血的功效，使腹痛、嘔吐等臨床癥狀快速減輕或消失，減少各種全身、局部并發(fā)癥，具有消炎止痛、預(yù)防感染、改善循環(huán)、刺激腸蠕動、防止腸麻痹、松弛Oddi括約肌(膽胰壺腹括約肌)、降低胰和膽管壓力的治療作用；配合芒硝外敷能輔助吸附部分腹部水分及炎性遞質(zhì)，使腹腔滲液吸收加快，減少胰腺炎繼發(fā)感染，緩解腹痛、腹脹及發(fā)熱等癥狀，并降低腸梗阻、腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生[17- 18]。待AP患者腸鳴音改善、開放飲食后立即給予通腑化瘀清胰湯2號方(在1號方的基礎(chǔ)上減少部分藥物劑量)口服或鼻飼序貫治療，證不變法亦不變，此時腑氣漸通，熱毒漸衰，繼續(xù)中藥序貫治療以發(fā)揮通腑理氣、清熱解毒、活血化瘀、改善微循環(huán)的功效，有效防止AP患者的病情反復(fù)與發(fā)展、惡化，與單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療比較，使用通腑化瘀清胰湯聯(lián)合芒硝外敷序貫治療的AP患者腹痛緩解時間、肛門排氣時間及住院時間均明顯縮短，同時能夠明顯改善MCTSI評分，淀粉酶、WBC及CRP恢復(fù)正常時間亦均短于單純西醫(yī)基礎(chǔ)，能迅速減輕炎性反應(yīng)，能促進患者胃腸功能障礙/衰竭(gastrointestinal dysfunction/failure，GIDF)的恢復(fù)，減少受損胰腺的滲出，改善患者癥狀，促進病情的好轉(zhuǎn)；并通過改善APACHEⅡ評分，降低AP患者病情的嚴(yán)重程度，阻止MAP進一步向SAP甚至全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障礙(metadata object description schema，MODS)發(fā)展。

綜上所述，通腑化瘀清胰湯所用的大承氣湯作為中醫(yī)通腑瀉實的經(jīng)典代表方劑，尤其適合以GIDF為主要表現(xiàn)的AP患者[19]，且其在通腑逐邪的同時，能促進機體免疫功能的恢復(fù)，從而通過逐邪來固護正氣[20]，彰顯中西醫(yī)結(jié)合對AP的治療優(yōu)勢，降低AP患者病死率，節(jié)約醫(yī)療資源。