劉小燕，陳 欣，周德江

復(fù)雜先心病是嚴重危及患兒生命的一組先天性心臟疾病，具有病情復(fù)雜、治療困難、病死率高等特點，目前主要的治療方式是采用體外循環(huán)（CPB）輔助下外科手術(shù)治療。CPB的體外轉(zhuǎn)流過程致使患兒被迫處于控制性休克狀態(tài)[1]，而肝臟細胞對缺血缺氧的耐受較差，所以，CPB極易引起肝細胞代謝功能受損。10%～20%CPB輔助下心內(nèi)直視術(shù)后的患兒，術(shù)后第2～3 d膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶顯著增高，表明患兒存在不同程度的肝功能損害[2]；而4%的患兒CPB術(shù)后會出現(xiàn)肝衰竭[3]。肝衰竭是肝臟功能失代償?shù)慕K末狀態(tài)，其病死率甚至可達75%～80%[3]。目前，臨床多采用人工肝血漿置換的方式對CPB術(shù)后肝衰竭患兒進行治療。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，人工肝血漿置換聯(lián)合CRRT可以更有效地改善患兒肝功能，本研究對此進行了總結(jié)分析，以為該技術(shù)的臨床應(yīng)用提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2013年1月～2018年11月醫(yī)院心血管外科收治26例復(fù)雜先心病術(shù)后肝衰竭的患兒，其中2013年1月～2015年11月采用人工肝治療的共12例，作為人工肝組（n=12例），2015年12月～2018年11月在人工肝治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT治療的共14例，作為聯(lián)合組（n=14例），均符合肝衰竭診斷標準[4]。 入選標準：（1）年齡 4～13 歲；（2）CPB下行心內(nèi)直視手術(shù)；（3）術(shù)后2～3 d出現(xiàn)肝衰竭。排除標準：（1）入 ICU 時間＜48 h；（2）有頸靜脈置管及股靜脈置管禁忌；（3）因各種原因（如患兒家屬拒絕接受人工肝及CRRT治療）未能行人工肝或CRRT治療的患兒。

1.2 治療方法 兩組均采取全身支持以及藥物對癥治療。人工肝組行人工肝血漿置換治療，采用Prisma機型和TPE1000濾器，選擇PE治療模式，溫度設(shè)置為36℃，血流量50～70 ml/min，置換速度150～200 ml/h?？鼓幬镞x擇低分子肝素，首劑35～40 U/kg，肝素鈉輸注速度維持 25～30 U/(kg·h)，監(jiān)測ACT頻率為30 min/次。聯(lián)合組在人工肝血漿置換治療前2 h內(nèi)行CRRT，采用CVVH治療模式，根據(jù)患兒血壓調(diào)節(jié)血流速度，置換量為15～20 ml/(kg·h)，透析量為20～30 ml/(kg·h)。每位患兒至少連續(xù)治療3 d，每次治療時間24 h。

1.3 檢測指標 分別記錄治療前1 d和治療后1、3 d，檢測患兒的肝功能和凝血指標，包括白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、凝血酶原時間（PT）等；評估急性和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APAECHE-Ⅱ）和序貫性器官衰竭評估（SOFA）評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組各項臨床指標比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表 1）。

2.2 兩組治療前后肝功能和凝血指標比較 在治療后 1、3 d， 兩組 ALT、TBIL、AST 和 PT 均逐漸降低，而ALB逐漸升高，且聯(lián)合組的改善幅度均大于人工肝組（P＜ 0.05，表 2）。

2.2 兩組治療前后APAECHE-Ⅱ和SOFA評分比較 在治療后1、3 d，兩組APAECHE-Ⅱ和SOFA評分均逐漸降低，且聯(lián)合組均低于人工肝組（P＜0.05，表 3）。

3 討論

肝衰竭是復(fù)雜先心病患兒術(shù)后出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)病機理尚不明確，可能與手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)中CPB對心肌的損傷有關(guān)。復(fù)雜先心病的嬰幼兒的心血管系統(tǒng)未完全發(fā)育成熟，手術(shù)創(chuàng)傷及心肌缺血再灌注損傷對未成熟的心肌影響較大[5]。血液灌注不能供給組織細胞需要，導(dǎo)致代謝障礙，繼而發(fā)生功能障礙，嚴重時甚至會導(dǎo)致壞死，從而引起全身多個器官功能障礙[6]。肝細胞對缺血缺氧更為敏感且耐受差。因此，肝臟更容易受到體外循環(huán)的影響而造成器官功能障礙，在肝細胞大量壞死的情況下，極易發(fā)展為肝功能衰竭。ALF病情危重且預(yù)后差，是復(fù)雜先心病患兒圍手術(shù)期的主要致死原因之一[7]。因此，治療復(fù)雜先心病患兒術(shù)后ALF的核心在于減少肝細胞變性壞死以及體內(nèi)毒素蓄積，促使肝細胞再生。非生物型人工肝是治療ALF最常用的方法[8]，在成人ALF治療中得到了肯定[9]。但是人工肝治療在復(fù)雜先心病患兒術(shù)后ALF這一領(lǐng)域應(yīng)用較少，目前尚無統(tǒng)一的治療方案。

表1 兩組一般資料比較

人工肝血漿置換治療的原理是，暫時替代部分肝臟的功能，通過血漿分離器將含有毒素的血漿和致病物質(zhì)濾出，同時用相同量的新鮮血漿進行置換，并適量補充凝血因子和白蛋白，以達到維持患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的目的，為肝細胞的修復(fù)提供更多的時間。因肝細胞大量壞死變性而產(chǎn)生并蓄積的各種毒素，因該療法可得到清除，阻斷了肝臟的進一步受損，最終促進肝臟自我修復(fù)而提高患者存活率。國外的研究顯示，CRRT能夠有效調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境，使全身各個器官維持穩(wěn)定，還能夠改善患者免疫細胞功能，起到重建體內(nèi)免疫狀態(tài)的作用[10]。而且由于CRRT在穩(wěn)定血液中溶質(zhì)濃度及容量變化中具有較強的優(yōu)勢，中國心臟重癥連續(xù)性腎替代治療專家共識建議，術(shù)后早期應(yīng)用CRRT治療[11-12]。

表2 兩組治療前后肝功能和凝血指標比較

表3 兩組治療前后APAECHE-Ⅱ和SOFA評分比較

盡管人工肝和CRRT對ALF的治療效果均較為顯著，但是二者聯(lián)合治療ALF的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組在治療前1 d、治療1 d、治療3 d后，TBIL、ALT、AST明顯降低，較人工肝組有顯著差異（P＜0.05），表明聯(lián)合組肝功能改善效果更顯著。同時還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組較同時間的人工肝組ALB水平明顯升高,PT顯著縮短。這兩項指標對肝功能損害均較為敏感，表明人工肝聯(lián)合CRRT治療能夠明顯改善患兒肝功能，促進和維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。不僅如此，在治療后1、3 d，兩組APAECHE-Ⅱ評分和SOFA評分均逐漸降低，且聯(lián)合組均低于人工肝組，提示人工肝支持治療是有效的，而聯(lián)合使用CRRT治療的效果更好，可進一步提高療效[13]。

綜上所述，人工肝聯(lián)合CRRT治療能明顯改善復(fù)雜先心病患兒術(shù)后肝功能衰竭，為復(fù)雜先心病患兒術(shù)后肝功能衰竭的治療提供新的臨床思路。