白一帆 龍旭蕾 李敏

摘要：目的 ?探究南北方地域醫(yī)家中醫(yī)辨治兒童變應(yīng)性鼻炎的異同，以便更好地揭示該病的病因病機(jī)及辨治方法。方法 ?對(duì)我國近十年中醫(yī)辨治兒童變應(yīng)性鼻炎的原始文獻(xiàn)進(jìn)行比較、分析，通過檢索中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫、中國核心期刊（遴選）數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，使用Endnote X8軟件進(jìn)行文獻(xiàn)的查重、合并，以2個(gè)人背對(duì)背查閱、篩選文獻(xiàn)，由1名主任醫(yī)師級(jí)專家以質(zhì)量控制的方式進(jìn)行文獻(xiàn)的總結(jié)，最后通過Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)的分類整理、總結(jié)分析。結(jié)果 ?⑴南北方地域醫(yī)家對(duì)兒童變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)基本相同，均認(rèn)為乃肺脾腎三臟不足，感受外邪所致。⑵治療以扶助正氣、祛風(fēng)通竅為基本原則，辨證分型南北方地域認(rèn)識(shí)雖大體相同，但在臨床應(yīng)用上，各辨證分型所占比例南北方有明顯差異。北方地域以表證、氣虛證、里實(shí)證偏多，南方地域以氣虛證、陰虛證、陽虛證偏多。按臟腑辨證分類，南北方地域均以肺臟論治為主，同時(shí)南方地域在其基礎(chǔ)上更側(cè)重于結(jié)合從脾論治。⑶南北方地域辨治用藥均以祛風(fēng)藥、補(bǔ)益藥為主，同時(shí)兼用清熱、化痰、祛濕藥。根據(jù)藥物使用頻率，北方地域祛風(fēng)、清熱藥物頻率高，南方地域使用補(bǔ)益、溫里、理氣藥物頻率高于北方。在同樣是祛風(fēng)藥、補(bǔ)益藥等具體藥物的應(yīng)用上，南北方醫(yī)家也會(huì)根據(jù)同類藥物之間的差異進(jìn)行更為細(xì)致地選擇。結(jié)論 ?由于南北方地域氣候、飲食習(xí)慣等不同因素的影響，兒童變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)辨治在寒熱、虛實(shí)、臟腑辨證及用藥特點(diǎn)等諸多方面有所不同，充分體現(xiàn)了中醫(yī)因人因地因時(shí)制宜的整體思想。

關(guān)鍵詞：兒童變應(yīng)性鼻炎;中醫(yī);地域;辨證論治

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2019.06.003

中圖分類號(hào)：R276.1 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：2095-5707（2019）06-0010-06

Abstract： Objective To explore the similarities and differences of TCM syndrome differentiation treatment of allergic rhinitis in children by southern and northern TCM practitioners in China; To better reveal the etiology， pathogenesis and TCM syndrome differentiation treatment of the disease. Methods The original literature on the treatment of children with allergic rhinitis by TCM syndrome differentiation treatment in the past ten years was compared and analyzed. Through the search of China Academic Journals Network Publishing Library， China Core Journals （Selection） Database， and Chinese Science and Technology Journal Database， literature was checked and merged through Endnote X8 Software. Two persons back-to-back searched and selected literature. A chief physician-level expert summarized the literature in the form of quality control， and finally the data were sorted and summarized through Excel 2007. Results （1） Doctors in northern and southern regions had basically the same understanding of TCM etiology and pathogenesis of allergic rhinitis in children， which was the deficiency of lung， spleen， and kidney， and the perception of external pathogenic factors. （2） The treatment was based on the basic principles of reinforcing healthy Qi， dispelling wind and opening orifices. Although the understanding of syndrome differentiation types in the northern and southern regions was basically the same， the proportion of each was obviously different in the clinical application. There were more external syndrome， Qi deficiency syndrome， and interior-excess syndrome in northern regions， while the south had a higher proportion of Qi deficiency syndrome， yin deficiency syndrome， and yang deficiency syndrome. According to the classification of viscera syndrome differentiation， lung therapy was the main treatment in both northern and southern regions， while more emphasis was placed on the combination of spleen therapy in the southern region. （3） According to the types of medication， the syndrome differentiation treatment in the north and the south was mainly based on medicine for dispelling wind and tonifying， and combined with medicine for clearing heat， reducing phlegm and dissipating dampness. According to the frequency of medication， the frequency of medicine for dispelling wind and clearing heat were high in the northern region， and the frequency of medicine for tonifying， warming interior， and regulating Qi were high in the southern region. In terms of the specific application of medicine for dispelling wind and tonifying， TCM practitioners in northern and southern regions would also make more carefully choice based on the differences between similar medicine. ?Conclusion Due to the influence of different factors such as climate and diet habits in the north and the south， TCM syndrome differentiation treatment of children with allergic rhinitis is different in many aspects such as syndrome differentiation of cold and heat， deficiency and excess syndrome， viscera syndrome and medication characteristics， which fully reflects the overall view of TCM on theory of treatment in accordance with individuals， time and local conditions.

Key words： children with allergic rhinitis; TCM; regions; syndrome differentiation treatment

近年來，兒童變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率在全國范圍有不斷升高的趨勢(shì)。西醫(yī)治療方面，目前鼻用糖皮質(zhì)激素仍為兒童變應(yīng)性鼻炎的一線治療用藥，其他藥物還有抗組胺劑、白三烯受體拮抗劑、口服激素等，但許多中重度變應(yīng)性鼻炎患兒的癥狀常持續(xù)存在，并出現(xiàn)西藥難以治療的臨床表型[1-4]。

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis），中醫(yī)稱之為“鼻鼽”[5]。中醫(yī)藥治療該病重視疾病發(fā)生的內(nèi)因，強(qiáng)調(diào)整體辨證治療，臨床具有一定的優(yōu)勢(shì)，因此近年來涌現(xiàn)出更多的中醫(yī)藥治療兒童變應(yīng)性鼻炎的研究報(bào)道[6]。

我國幅員遼闊，南北方地域在飲食、氣候等方面均有所不同，因此對(duì)于同一種疾病，南北方地域在中醫(yī)辨治上可能存在差異。本文對(duì)中國南北方地域兒童變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)辨治特點(diǎn)進(jìn)行整理、分析，探究二者的異同，以便更好地揭示該病的病因病機(jī)及辨治方法。

1 ?資料與方法

1.1 ?資料來源

選擇中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫（中國知網(wǎng)）、中國核心期刊（遴選）數(shù)據(jù)庫（萬方）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）。時(shí)間范圍選擇2009-2019年。檢索截止日期為2019年5月27日。

1.2 ?檢索方法

通過中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（Sinomed）進(jìn)行“變應(yīng)性鼻炎”的主題詞檢索，輸出結(jié)果為“季節(jié)性鼻炎”“過敏性鼻炎”“變應(yīng)性鼻炎”。運(yùn)用主題詞在中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫（不包括Sinomed）中通過檢索式方式進(jìn)行檢索。以中國知網(wǎng)的檢索式為例，F(xiàn)T=中醫(yī) and TI=（兒童+小兒）*（過敏性鼻炎+變應(yīng)性鼻炎+季節(jié)性鼻炎+鼻鼽）。

1.3 ?納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴包含中醫(yī)內(nèi)治法辨證論治變應(yīng)性鼻炎的文獻(xiàn)。⑵有具體中醫(yī)方藥組成的文獻(xiàn)。⑶研究對(duì)象僅包含年齡小于18周歲的兒童及青少年。 ⑷發(fā)表于期刊的文獻(xiàn)。⑸同一作者但辨證論治不同的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴非原始文獻(xiàn)。⑵合并其他疾病。⑶研究地域包含中國以外其他國家及地區(qū)。⑶會(huì)議論文、學(xué)位論文。

1.4 ?地域劃分

本文提及南北方地域是指作者單位所在地。采用2012年6月蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）發(fā)表的《基于GIS的中國南北地理氣候分界帶模擬》所定義的南北方分界線，作為本文南北方地域劃分的標(biāo)準(zhǔn)[7]：西起四川省的平武縣、經(jīng)甘肅省的文縣、康縣，陜西省的略陽縣、洋縣、旬陽縣，湖北省的鄖西縣，河南省的西峽縣、新野縣、汝南縣，安徽省的阜陽市、蚌埠市，江蘇省的泗洪縣、淮安市，東至射陽縣的海濱，總長度約1666.28 km。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

使用Endnote X8軟件進(jìn)行文獻(xiàn)的查重、合并，采用2個(gè)人背對(duì)背檢索，由1名主任醫(yī)師級(jí)專家通過質(zhì)控的方式進(jìn)行文獻(xiàn)的總結(jié)。數(shù)據(jù)資料通過Excel 2007版進(jìn)行分類整理、總結(jié)分析。

1.6 ?數(shù)據(jù)規(guī)范化

證候類型的規(guī)范化參考1997年中國標(biāo)準(zhǔn)出版社出版的中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《GB/T 16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[8]，藥物及其分類的規(guī)范化參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》第9版[9]，但對(duì)藥物的不同炮制方法未予分類。病因病機(jī)的歸納是根據(jù)原作者在文中的闡述及筆者根據(jù)方藥和治則的總結(jié)。以上步驟均經(jīng)過主任醫(yī)師的監(jiān)督、質(zhì)控。

2 ?結(jié)果

初篩文獻(xiàn)396篇，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩查后最終確定研究文獻(xiàn)91篇，其中南方文獻(xiàn)共計(jì)62篇，北方文獻(xiàn)共計(jì)29篇。

2.1 ?文獻(xiàn)類型

91篇文獻(xiàn)均為治療研究，文獻(xiàn)類型有隨機(jī)對(duì)照研究、病例研究、自身對(duì)照試驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道。南北方地域的文獻(xiàn)均以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為主（見表1）。

2.2 ?地域分布

91篇文獻(xiàn)的第一作者單位所在地共涉及16個(gè)省/直轄市，其中北方多集中在山東省、北京市、河南省，南方多集中在廣東省、江蘇省、浙江省、四川省，其余地區(qū)研究相對(duì)較少（見表2）。

2.3 ?中醫(yī)辨治

2.3.1 ?病因病機(jī) ?南北方地域醫(yī)家對(duì)兒童變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)基本相同，多認(rèn)為其內(nèi)因乃肺脾腎三臟不足，在此基礎(chǔ)上感受外邪。北方29篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)病因病機(jī)頻次為30，南方62篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)病因病機(jī)頻次為61。表3中，頻次為該類別病因病機(jī)出現(xiàn)的次數(shù)，頻率為該病因病機(jī)占南方或北方病因病機(jī)總數(shù)的百分比。

2.3.2 ?辨證分類 ?南北方地域的辨證分型雖大體相同，但在臨床應(yīng)用中，各辨證分型所占比例南北方有明顯差異。按寒熱辨證、虛實(shí)辨證分類，北方地域以表證（40.4%）、氣虛證（40.4%）、里實(shí)證（24.6%）偏多，南方地域以氣虛證（46.4%）、陽虛證（17.3%）、陰虛證（4.5%）偏多。按臟腑辨證分類，南北方地域均以從肺論治為主，同時(shí)南方地域在其基礎(chǔ)上更側(cè)重于結(jié)合從脾肺同時(shí)論治（28.2%）。北方29篇文獻(xiàn)中涉及57種辨證分型，南方62篇文獻(xiàn)中涉及110種辨證分型。表4中，頻次為該類別辨證分型出現(xiàn)的次數(shù)，頻率為該種辨證分型占南方或北方辨證分型總數(shù)的百分比。

2.3.3 ?用藥分析

2.3.3.1 ?藥物頻次及占比 ?從表5中可見，北方地域納入藥物共56個(gè)，總頻次為375次，南方地域納入藥物共68個(gè)，總頻次為837次。由于南北方地域辨證治療兒童變應(yīng)性鼻炎的中藥種類繁多，且出現(xiàn)頻次低的藥物多治療兼癥或兼證，故筆者只討論出現(xiàn)頻率>4%的藥物，以精確用藥特點(diǎn)。表5中所提及的藥物頻次為該藥物在文獻(xiàn)中出現(xiàn)的次數(shù)，頻率為該藥物在北方29篇文獻(xiàn)或南方62篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻次占比。

2.3.3.2 ?藥物類型分布 ?根據(jù)辨證類型，南北方地域辨治用藥均以祛風(fēng)藥、補(bǔ)益藥為主，同時(shí)兼用清熱、化痰、祛濕藥物。根據(jù)藥物使用頻率，北方地域用祛風(fēng)、清熱藥頻率高，南方地域使用補(bǔ)益、溫里、理氣藥物高于北方，南北方用藥有較為明顯的差異。而且在同樣是祛風(fēng)藥、補(bǔ)益藥等具體藥物應(yīng)用上，南北方醫(yī)家也會(huì)根據(jù)同類藥物之間的差異而進(jìn)行更為細(xì)致地選擇，其數(shù)據(jù)參考表5（見表6）。

3 ?結(jié)論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將中醫(yī)對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制歸類為內(nèi)因如“飲食勞倦”“七情內(nèi)傷”及外因如“外感六淫”等[10]。而我國南北方地域在飲食、氣候等方面均有所不同，因此對(duì)于同一種疾病，南北方地域在中醫(yī)辨治上可能存在差異。如《傷寒補(bǔ)例·南北傷寒溫病異治》中記載：“傷寒溫病南北證治，其大綱有不同者。北方天地之氣化皆燥……南方天地之氣化皆濕……”，《傷寒大白·南北方宜清里相同論》中記載：“夫北方寒涼之地，又加之冬月傷寒，時(shí)令方宜，皆宜辛溫散表，故立桂枝麻黃主治;若南離已午之地，發(fā)表之藥不與北方同治，惟清里之藥南北可同者”[11]等。

3.1 ?祛風(fēng)解表清熱北方喜用

北方氣候干燥、多風(fēng)，風(fēng)邪外襲，閉郁肌表、肺竅，因此北方地域外感證偏多。再者北方地域氣候四季分明，夏季炎熱易感熱證;冬季雖寒冷，兒童飲食攝入高熱量食物多，加之人們外出活動(dòng)減少、室內(nèi)外溫差較大，肺衛(wèi)之氣易于郁閉的同時(shí)，易生內(nèi)熱，因此郁熱證也多于南方。治療用藥以祛風(fēng)解表藥物、清熱藥物比重更大，且在祛風(fēng)解表藥物中辛涼祛風(fēng)藥較南方為多。在辛溫祛風(fēng)藥的應(yīng)用上，南北方也有所不同，北方地域多用麻黃，南方地域多用桂枝。麻黃性味辛、微苦、溫，主入肺經(jīng)，發(fā)汗力強(qiáng)，善于宣肺氣、開腠理。桂枝性味辛、甘、溫，善于解肌發(fā)汗，發(fā)汗之力較麻黃和緩，兼溫助陽氣。且南方地域使用桂枝時(shí)多搭配白芍，取桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)之意，由此可見，南方冬季濕冷、夏季濕熱，風(fēng)邪外襲，腠理開泄易于汗出，故南方地域用祛風(fēng)解表藥時(shí)更注意兼顧扶助正氣，防止發(fā)散太過耗傷正氣。

3.2 ?補(bǔ)益肺脾除濕南方更宜

南方氣候潮濕，濕邪易傷人體陽氣并阻遏氣機(jī)，而脾主濕，小兒生理特點(diǎn)是肺脾腎尚不足，更易受外邪侵襲而為病，出現(xiàn)氣虛濕阻甚則陽虛的狀況。因此兒童變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)病因病機(jī)雖以肺脾腎三臟不足為基礎(chǔ)，但在虛實(shí)辨證分類方面，南方虛證比北方更為多見，南方地域使用補(bǔ)益藥的頻率更高，補(bǔ)益藥主要體現(xiàn)在補(bǔ)氣、溫里、理氣藥物。在南北方的補(bǔ)氣藥物中，南方應(yīng)用白術(shù)、山藥、扁豆更多，說明南方濕邪偏勝，尤需加強(qiáng)健脾除濕之力。

此外，南方地域醫(yī)家也注意到了病久陰血易傷的特點(diǎn)，還常加用補(bǔ)益陰血的當(dāng)歸、白芍、生地、沙參、麥冬、玉竹、百合等，因此也常配伍平肝息風(fēng)藥物。對(duì)化痰藥、祛濕藥的使用頻率，南北方地域整體無顯著差異。但化痰止咳藥物，北方地域多用杏仁，杏仁味苦，性微溫，降逆肺氣力勝而兼有宣肺之功。南方地域多用燥濕化痰的半夏，性味辛、溫，祛痰濕、化水飲。在祛濕藥中，南方地域使用茯苓頻率高，茯苓利水滲濕，健脾之力強(qiáng)。

南北方地域?qū)和儜?yīng)性鼻炎的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型的認(rèn)識(shí)雖大體相同，但真正在臨床應(yīng)用上，根據(jù)各辨證分型所占比例的不同，南北方用藥有明顯差異，充分體現(xiàn)了中醫(yī)因人因地因時(shí)制宜的整體思想。

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（收稿日期：2019-06-27）

（修回日期：2019-07-29;編輯：魏民）