紀(jì) 軍, 何勝虎, 徐 冰, 陳 述, 廖清池, 張 勤, 張建秋

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示, 65歲以上人群主動(dòng)脈瓣狹窄的患病率為3%～7%, 患者出現(xiàn)典型臨床癥狀后，如未接受換瓣治療，平均生存期將不足3年，病死率很高，猝死風(fēng)險(xiǎn)極大。在體外循環(huán)下行人工主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SAVR)是目前治療主動(dòng)脈瓣狹窄病變的經(jīng)典方法，但其創(chuàng)傷較大，一些高齡、合并呼吸系統(tǒng)或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、無法耐受開胸手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證的患者只能放棄外科治療或繼續(xù)內(nèi)科保守治療，但目前無證據(jù)顯示內(nèi)科保守藥物治療能改善患者的臨床癥狀[2]?，F(xiàn)有研究[3]表明，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)相較藥物治療更能改善生存率。目前關(guān)于TAVR的研究大多集中于三葉式主動(dòng)脈瓣狹窄患者，針對(duì)二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄的研究則較少，而中國TAVR人群二葉式主動(dòng)脈瓣占比高達(dá)38.3%[4], 遠(yuǎn)高于西方的2.0%～10.0%[5-6]。本研究評(píng)估了TAVR在二葉式主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者中應(yīng)用的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年4月—2019年4月本院診斷為二葉式主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者8例，采用杭州啟明公司的Venus-A自膨脹式人工主動(dòng)脈瓣膜行TAVR術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 老年重度主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查提示跨主動(dòng)脈瓣血流速度≥4.0 m/s, 或平均跨主動(dòng)脈瓣壓力差≥40 mmHg, 或主動(dòng)脈瓣口面積指數(shù)<0.5 cm2/m2, 或主動(dòng)脈瓣口面積<0.8 cm2; ② 二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄患者(帶嵴或非帶嵴)[7], 均在術(shù)前通過多排螺旋CT檢查確定; ③ 有主動(dòng)脈瓣狹窄相關(guān)臨床癥狀，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上; ④ 瓣環(huán)直徑20～29 mm, 外周血管直徑≥6 mm, 左右冠狀動(dòng)脈開口距離瓣環(huán)高度≥10 mm; ⑤ 有外科手術(shù)高危因素或禁忌證; ⑥ 預(yù)計(jì)壽命超過1年。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 左心室流出道梗阻; ② 左心室內(nèi)血栓; ③ 左心室射血分?jǐn)?shù)<20%; ④ 嚴(yán)重右心室功能不全; ⑤ 1個(gè)月以內(nèi)的心肌梗死。所有患者經(jīng)心內(nèi)科、心外科等多科聯(lián)合會(huì)診考慮存在SAVR手術(shù)禁忌證，或SAVR手術(shù)危險(xiǎn)性過高，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者在雜交手術(shù)室內(nèi)全麻下完成手術(shù)，均經(jīng)股動(dòng)脈途徑。常規(guī)消毒鋪巾，先經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入漂浮臨時(shí)起搏電極至右室心尖部，測(cè)試后備用。送入食道超聲探頭至心臟水平。先穿刺備用入路(左/右)側(cè)股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘。選擇6FJR4.0造影導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送至對(duì)側(cè)主入路髂動(dòng)脈處，在造影指引下穿刺股動(dòng)脈，預(yù)置2把Proglide動(dòng)脈縫合器，置入8F動(dòng)脈鞘管。在Lunderquist超硬鋼絲支撐下交換18～22F股動(dòng)脈鞘，經(jīng)靜脈推注普通肝素(100 U/kg), 維持活化凝血時(shí)間(ACT)在250～350 s, 隔半小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。經(jīng)備用入路側(cè)股動(dòng)脈鞘管送入6F豬尾導(dǎo)管至無冠竇內(nèi)，并行主動(dòng)脈造影。通過主入路側(cè)股動(dòng)脈鞘管在6FFAL1或者AL2造影導(dǎo)管指引下將直頭導(dǎo)絲跨瓣送至左心室內(nèi)，送入6F豬尾導(dǎo)管，測(cè)量跨瓣主動(dòng)脈壓力階差。將預(yù)塑性的Lunderquist導(dǎo)絲經(jīng)豬尾導(dǎo)管送至左心室心尖部，沿該鋼絲送入Numed球囊至狹窄的主動(dòng)脈瓣處，在180 次/min頻率下起搏右心室，收縮壓下降至60 mmHg以下時(shí)，快速預(yù)擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣口1～2次，根據(jù)球囊膨脹情況及術(shù)前CT血管造影(CTA)結(jié)果選擇合適的人工瓣膜，原則上選擇偏小1～2號(hào)瓣膜，將在體外預(yù)裝置好的Venus-A(杭州啟明醫(yī)療器械有限公司)主動(dòng)脈瓣膜支架系統(tǒng)沿Lunderquist導(dǎo)絲送至主動(dòng)脈瓣環(huán)處，調(diào)整數(shù)字減影血管造影(DSA)投照角度，使3個(gè)竇下方在同一平面，保持豬尾導(dǎo)管在無冠竇最低點(diǎn)，并以豬尾導(dǎo)管最低點(diǎn)作為瓣環(huán)的參考線，調(diào)整瓣膜深度0～2 mm。以140～180 次/min頻率起搏右心室，緩慢釋放人工主動(dòng)脈瓣膜。根據(jù)術(shù)中情況，必要時(shí)行球囊后擴(kuò)張或者植入第2個(gè)瓣膜。術(shù)后即刻通過豬尾導(dǎo)管及食道超聲，評(píng)估跨瓣壓差及人工瓣膜膨脹情況、位置及啟閉功能，是否有瓣周漏，冠狀動(dòng)脈開口遮擋情況等。術(shù)畢用預(yù)置的2把Proglide封堵器閉合股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，局部包扎固定后至心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房(CCU)觀察，保留臨時(shí)起搏電極至術(shù)后72 h。術(shù)后給予患者雙聯(lián)抗血小板治療。

1.3 觀察指標(biāo)

① 即刻手術(shù)成功率。② 即刻跨瓣壓差、瓣周漏及瓣膜啟閉情況。③ 住院期間及TAVR術(shù)后3個(gè)月隨訪期間發(fā)生的不良事件，包括死亡、血管并發(fā)癥(穿刺部位夾層、嚴(yán)重血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等)、出血事件、急性心肌梗死、急性腦血管事件(腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)、術(shù)后殘留主動(dòng)脈瓣狹窄(超聲心動(dòng)圖檢查平均主動(dòng)脈瓣壓差超過20 mmHg, 同時(shí)最大流速超過3 m/s)、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯(需植入永久起搏器)等，以及隨訪期間左室射血分?jǐn)?shù)及左室舒張末期內(nèi)徑等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

8例二葉式主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者中，男5例，女3例，平均年齡(77.4±8.2)歲，均合并不同程度心力衰竭(NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí))，平均美國胸外醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)評(píng)分為(8.9±5.2) %, 平均歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)回歸評(píng)分為(28.3±22.5) %。超聲心動(dòng)圖檢查示，術(shù)前平均跨主動(dòng)脈瓣壓差為(59.8±19.2) mmHg, 左心室射血分?jǐn)?shù)為(44.5±17.4) %。3例合并輕度主動(dòng)脈瓣反流, 5例合并輕度肺動(dòng)脈高壓, 1例合并中度肺動(dòng)脈高壓, 1例有永久起搏器植入術(shù)史。8例患者TAVR術(shù)中情況如下: 全麻8例; 股動(dòng)脈入路8例; 選擇19F鞘管者5例, 20F鞘管者3例; 球囊預(yù)擴(kuò)張8例; 瓣膜尺寸23 mm 2例, 26 mm 5例, 29 mm 1例; 球囊后擴(kuò)張2例; 瓣中瓣1例。

2.2 圍術(shù)期超聲檢查結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月時(shí)，患者的超聲心動(dòng)圖檢查平均跨主動(dòng)脈瓣壓差均較術(shù)前顯著降低(P<0.05), 左心室射血分?jǐn)?shù)均較術(shù)前顯著提高(P<0.05), 見表1。所有患者術(shù)中無急性冠脈堵塞情況發(fā)生。術(shù)后即刻, 1例微量瓣周漏, 1例輕度瓣周漏, 1例腦卒中, 1例植入永久起搏器。術(shù)后隨訪3個(gè)月，無死亡病例, 1例微量瓣周漏, 1例腦卒中, 1例輕度消化道出血并輸血，無嚴(yán)重血管并發(fā)癥。

表1 患者圍術(shù)期超聲檢查結(jié)果比較

與術(shù)前比較, *P<0.05。

3 討 論

TAVR目前已經(jīng)成為外科手術(shù)高危或者不能耐受外科手術(shù)的重度主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)患者的主要治療手段，其應(yīng)用于三葉式主動(dòng)脈瓣狹窄的安全性及有效性已得到多項(xiàng)臨床研究[8-10]的驗(yàn)證，且TAVR的適應(yīng)證已逐漸擴(kuò)展至可用于外科手術(shù)中低?；颊?。但二葉式主動(dòng)脈瓣患者的主動(dòng)脈根部形態(tài)特點(diǎn)與三葉式主動(dòng)脈瓣狹窄存在差異，患者往往合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤等疾病，且二葉式主動(dòng)脈瓣患者的瓣葉呈冗長狀或團(tuán)狀，瓣環(huán)呈橢圓形或三角形，會(huì)影響植入瓣膜的位置以及瓣周的密封性。另外，二葉式主動(dòng)脈瓣患者的瓣葉鈣化分布也呈不對(duì)稱狀，會(huì)影響瓣膜的膨脹以及植入后的血流動(dòng)力學(xué)。一項(xiàng)研究[11]比較了400例患者的影像學(xué)特點(diǎn)，二葉式主動(dòng)脈瓣環(huán)面積、瓦氏竇及升主動(dòng)脈內(nèi)徑均顯著大于正常三葉式主動(dòng)脈瓣，二葉式主動(dòng)脈瓣的偏心鈣化更嚴(yán)重。正是由于這些原因，這類患者的TAVR手術(shù)成功率相對(duì)三葉瓣低，瓣周漏、中重度主動(dòng)脈瓣反流、瓣中瓣植入、轉(zhuǎn)外科手術(shù)等不良事件的發(fā)生率較高。因此，二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄也一度被作為TAVR手術(shù)的相對(duì)禁忌證。

隨著TAVR技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床對(duì)其在二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄患者人群中的應(yīng)用也進(jìn)行了很多觀察性研究。一項(xiàng)2017年的研究[12]顯示，在早期接受第1代TAVR瓣膜治療的二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄患者中, 1年全因死亡率約為13.7%, 與三葉式主動(dòng)脈瓣患者比較，病死率無顯著差異。2018年另一項(xiàng)小樣本臨床試驗(yàn)[13]結(jié)果顯示，二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄患者與三葉式主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR術(shù)后1年主動(dòng)脈瓣跨瓣峰值流速分別為2.3 m/s與2.2 m/s, 術(shù)后2年峰值流速分別為2.3 m/s與2.1 m/s, 結(jié)果顯示兩者無顯著差異(P>0.05)。德國的一項(xiàng)前瞻性注冊(cè)研究[14]比較了TAVR在二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄及三葉式主動(dòng)脈瓣狹窄患者中的有效性，結(jié)果顯示, 2組手術(shù)成功率均較高，但二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄組瓣周漏的發(fā)生率比三葉式主動(dòng)脈瓣狹窄組顯著更高(P<0.05), 而需要永久性起搏器植入的情況在三葉式主動(dòng)脈瓣狹窄組顯著更多見(P<0.05), 但在30 d及1年全因死亡率上2組則無顯著差異。這些研究結(jié)果均證實(shí)，在外科手術(shù)中高危的二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄患者人群中, TAVR是安全有效的。

中國接受TAVR的人群中二葉式主動(dòng)脈瓣比例明顯高于西方國家。由于種族原因，中國二葉式主動(dòng)脈瓣患者出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄的年齡較小，發(fā)生心臟事件的年齡比三葉式主動(dòng)脈瓣患者要早10～20年。同時(shí)，中國目前仍然以不可回收的第1代自膨脹式人工瓣膜為主，不能重新定位和回收，而歐美國家已經(jīng)普遍使用可回收的第2代人工瓣膜，所以中國的TAVR手術(shù)無論是手術(shù)難度還是復(fù)雜程度均高于歐美國家，這就需要臨床醫(yī)師積累更多的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。選擇合適的瓣膜是確保手術(shù)成功及減少瓣膜反流等并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前的自膨脹式人工瓣膜尺寸選擇根據(jù)是術(shù)前CTA及超聲心動(dòng)圖等評(píng)估的主動(dòng)脈瓣環(huán)大小，但由于二葉式主動(dòng)脈瓣的解剖特點(diǎn)，基于瓣環(huán)的瓣膜尺寸選擇具有局限性。本研究所有患者術(shù)中均使用球囊預(yù)擴(kuò)張，并根據(jù)球囊擴(kuò)張時(shí)“腰征”情況，選擇略小1號(hào)或2號(hào)的瓣膜，并且瓣膜釋放時(shí)均采用瓣環(huán)下0～4 mm的高位釋放。

本研究納入對(duì)象均為二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄患者，平均STS評(píng)分(8.9±5.2) %, 平均平均歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)回歸評(píng)分為(28.3±22.5) %, 均為心功能Ⅲ級(jí)或以上，且外科換瓣手術(shù)高?；蚪傻膰?yán)重病例。所有患者術(shù)中即刻均成功進(jìn)行瓣膜植入, 1例術(shù)中行瓣中瓣。隨訪3個(gè)月，無死亡病例，無中度以上瓣周漏及主動(dòng)脈瓣反流情況出現(xiàn)。1例發(fā)生不可逆的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后1周行永久起搏器植入。1例術(shù)后1個(gè)月時(shí)發(fā)生急性腦栓塞，行動(dòng)脈溶栓術(shù)。1例術(shù)后2個(gè)月發(fā)生消化道出血，給予輸血并改為單藥抗血小板治療后好轉(zhuǎn)出院。本研究結(jié)果與相關(guān)研究[15]結(jié)果相似。

綜上所述，在目前使用第1代自膨脹式人工瓣膜的情況下，采用合理的策略，選擇合適的瓣膜，對(duì)外科高危二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄患者行TAVR術(shù)是安全有效的。但本研究為單中心研究，樣本量小，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大研究病例數(shù)開展深入研究。