張貴年

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，南寧市 530021)

近年來隨著腹腔鏡及內鏡外科等微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展和成熟，且外科理念不斷更新，安全、有效、合理、微創(chuàng)的外科手術已經(jīng)成為現(xiàn)代外科發(fā)展的主流[1]。經(jīng)過腔鏡和內鏡外科醫(yī)師的共同探索，雙鏡聯(lián)合技術已經(jīng)逐漸發(fā)展為成熟的微創(chuàng)手術方式[2-3]。近年來，我院應用腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡對30例常規(guī)檢查無法明確出血部位的持續(xù)性小腸出血患者進行診治，取得良好的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年9月至2018年2月在我院診治的小腸出血患者30例作為研究對象，其中男24例，女6例，年齡19～75(45.1±5.3)歲。納入標準：(1)經(jīng)常規(guī)檢查明確為小腸出血，但定位不明確；(2)內科或介入止血無效。排除標準：(1)全身出血性疾?。?2)合并腸梗阻；(3)既往有腹部手術史；(4)有精神病史；(5)有手術禁忌證。

1.2 手術方法 給予氣管插管全麻，患者取仰臥位，手術者站于患者右側，助手位于患者左側。在臍孔穿刺建立氣腹(12 mmHg左右)后，置入腹腔鏡。聯(lián)合兩面觀察法[4]找到病灶后，對直徑小于1 cm的良性腫瘤行完全腹腔鏡下小腸腫瘤局部切除；對可疑惡性腫瘤、間質瘤、大于1 cm的良性腫瘤，則在腹腔鏡下充分游離小腸后，根據(jù)病灶大小，于上腹部正中置入10 mm trocar及30°雙鏡聯(lián)合，然后在臍孔與劍突中點和右中腹各置入5 mm trocar及無損傷腸鉗。采用腹腔鏡觀察漿膜面，探查順序和觀察方法與傳統(tǒng)手術相同。用腸鏡觀察小腸黏膜面，在小腸黏膜顏色為暗紫色的起始部位或空腸回腸交界處做一小切口，荷包縫合后置入結腸鏡(OLYMPUS CF-301)，也可選擇胃鏡及結腸鏡分別在腸腔內套疊式推進至十二指腸空腸曲或回盲部，觀察黏膜面是否有出血點。將病變小腸段提出腹壁外，做部分小腸腸段切除和吻合。手術結束前再次建立氣腹，腹腔鏡下再次確認腸端血運和吻合情況。

1.3 觀察指標 記錄術中是否明確出血點并順利切除病灶、病灶的部位、病灶術后病理診斷結果、手術切口長度、術中出血量和術后住院時間。

2 結 果

2.1 出血部位及原因 30例患者術中均能找到出血點并手術切除，其中10例為腹腔鏡下直接發(fā)現(xiàn)病灶，20例為腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡發(fā)現(xiàn)。出血部位位于空腸19例，位于回腸11例。術后病理證實血管畸形及血管瘤12例，多發(fā)性潰瘍6例，腺癌5例，憩室4例，間質瘤3例。

2.2 手術指標 手術切口長度為(4.3±1.1)cm，術中出血量為(201.1±5.4)mL，術后住院時間為(12.1±4.5)d。所有病例均成功止血并切除病灶，隨訪3～30個月，均無再出血及并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

小腸出血通常是指Treitz韌帶至回盲瓣之間的腸道出血，占整個消化道出血的2%～15%[5]。50歲以下患者小腸出血的病因以腫瘤最多見，60歲以上以血管畸形更為常見[6]。疑難的小腸出血是指定位不明確、內科或介入止血無效的病例，常伴循環(huán)障礙和重度貧血，可出現(xiàn)低血壓或休克癥狀，約占整個小腸出血的1/3[7]。由于小腸出血發(fā)病急、進展快，診治上需要爭分奪秒，多主張選擇性血管造影、雙氣囊小腸鏡檢查，有利于迅速診斷。對于生命體征不穩(wěn)定，出血部位在小腸且其他檢查手段無法明確病灶性質的持續(xù)出血，為達到緊急止血的目的，可直接外科手術探查，術中通過觀察小腸漿膜面及觸覺找到病灶，或結合腸鏡或血管造影找到出血點[8-9]，但探查陰性達21%，且創(chuàng)傷大、術后恢復慢。

腹腔鏡手術有創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)勢，其被應用于胃腸道手術且發(fā)展至今，已被證實與開腹手術有相同的治療效果。腹腔鏡手術在小腸出血手術中可完全替代開腹探查術，應用于觀察漿膜面[10]，其最大的缺點在于缺少觸覺且難以發(fā)現(xiàn)黏膜面的病灶，單純的腹腔鏡同樣存在探查陰性的可能。

雙鏡聯(lián)合是指腹腔鏡(硬鏡)和內鏡(軟鏡)在同一手術中的聯(lián)合應用，其最早應用于膽道疾病的治療。腹腔鏡、十二指腸鏡以及膽道鏡在同一手術中同時或先后聯(lián)合應用，已經(jīng)得到了業(yè)界的認同并廣泛開展。近年來，一些外科醫(yī)生已經(jīng)在各領域進行應用和嘗試，并獲得了可喜的結果。例如在胃腸道腫瘤的治療中雙鏡聯(lián)合已經(jīng)成為一項非常重要的方式，不僅能夠最大限度地減少患者創(chuàng)傷，而且被證實能夠有效增加內鏡治療的安全性及使用范圍[11-13]。據(jù)報道，在小腸疾病手術探查術中腹腔鏡聯(lián)合雙氣囊小腸鏡觀察黏膜面，即雙鏡聯(lián)合技術，對小腸疾病的診斷率可達100%[14]，但雙氣囊小腸鏡費用高、普及率低，較難推廣。

本研究采用腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡診治30例小腸出血患者，均能在術中成功止血，并切除病灶。本研究中出血病因以血管病變?yōu)橹?40%)，病變部位以空腸(63.3%)為主，且良性病變多于惡性腫瘤，均與文獻報道相似[5，7]。

由于腹腔鏡手術無法直接觸摸病灶，而且只能探查腹腔，對于腸腔內特殊部位的病灶容易漏診或誤診，聯(lián)合電子腸鏡檢查腸腔，不僅可以更好地發(fā)現(xiàn)病變部位，還可以有效地切除病灶。目前雙鏡聯(lián)合技術已經(jīng)廣泛運用于胃腸腫瘤的探查及切除手術中，效果均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術[12-13]。本研究中，雙鏡聯(lián)合不僅能幫助明確小腸出血點，還可以根據(jù)小腸出血病變的性質、大小、部位選擇不同的腹腔鏡手術方式。結果顯示，手術切口長度(4.3±1.1)cm，術中出血量為(201.1±5.4)mL，術后住院時間為(12.1±4.5)d，表明腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡技術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，相比于雙氣囊小腸鏡技術，具有費用低、易于推廣等優(yōu)點。

綜上所述，腹腔鏡與結腸鏡雙鏡聯(lián)合技術可實現(xiàn)內鏡與腹腔鏡的優(yōu)勢互補，同時具備診斷和治療功能，應用在疑難的小腸持續(xù)出血，既可以快速明確小腸出血點，又可在腹腔鏡下實施手術達到快速止血的目的，同時具備創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，值得推廣。