張 彬

（北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所頭頸外科惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 100142）

傳統(tǒng)的甲狀腺開放手術需在頸前作6～8 cm水平切口，導致明顯切口瘢痕，不但影響美觀，在東亞文化甚至可能影響女性的正?；閼俸途蜆I(yè)。為免頸部瘢痕，各種頸外入路達芬奇機器人甲狀腺手術在亞洲甚至全世界范圍內(nèi)，逐漸開發(fā)和施行。主要有雙側(cè)腋胸、無注氣單側(cè)腋(胸)、耳后面部除皺切口、經(jīng)口腔4種入路［1-6］。前3種入路切口距離甲狀腺較遠，需行較廣泛的皮下解剖，并將手術瘢痕轉(zhuǎn)移到較隱蔽的部位，與開放手術相比，并未減少創(chuàng)傷。另外，這些部位切口只是較隱蔽，并不是真正無瘢痕。經(jīng)口腔機器人甲狀腺手術 (transoral robotic thyroidectomy,TORT)是真正意義上“無瘢痕”和微創(chuàng)手術，符合現(xiàn)代經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術外科原則。

研究回顧

最早開始嘗試經(jīng)口腔甲狀腺內(nèi)鏡手術(transoral endoscopic thyroidectomy,TOET)是經(jīng)口底路徑完成，2008年由 Witzel等［7］第一個報道。 由于經(jīng)口底路徑創(chuàng)傷較大，加上操作不便等因素逐漸被放棄。 2013年，Nakajo等［8］報道 8例用新型無注氣經(jīng)口腔前庭入路腔鏡輔助甲狀腺手術。國內(nèi)王存川可能是第一個報道注CO2經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺手術 (trans-oral endoscopic thyroidectomy vestibular approach,TOETVA)［9］。 這種三孔注氣腔鏡甲狀腺手術很快在中國大陸、韓國、馬來西亞得到推廣和普及。迄今最大的臨床研究于2018年發(fā)表，共有425例TOET病人［10］。

繼 TOETVA 報道后， 2011 年，Richmon 等［11］首次報道應用機器人經(jīng)口腔前庭入路在尸體上行甲狀腺切除成功。至2015年，Kim團隊才首次應用于臨床病人［12］。 2018 年報道 24 例手術經(jīng)驗和教訓［5］。2019年全球發(fā)表了多篇TORT文獻［13-18］，最大宗304例報道是Kim團隊［13］。筆者于2017年9月在國內(nèi)首次嘗試TORT［6］，至2019年9月已積累20余例初步經(jīng)驗。

TORT手術適應證

TORT手術適應證：①病人對甲狀腺手術頸部無瘢痕有強烈的要求；②頸部無手術史；③無頸椎疾病，能保持頭后仰體位；④無麻醉禁忌證；⑤甲狀腺腫瘤≤3 cm；⑥腫瘤不位于甲狀腺上極；⑦惡性腫瘤無明顯氣管、食管及喉返神經(jīng)侵犯。符合條件的病人志愿選擇接受TORT并簽署手術知情同意書［5-6］。

TORT手術方法[6]

一、術前準備

手術前1～2 d由口腔科醫(yī)師評估病人口腔衛(wèi)生，常規(guī)潔齒并用含洗必泰漱口液漱口3～5次/d。病人在術前1 d入住病房，并接受術前間接喉鏡檢查(通過鏡面反射的檢查方法)以評估聲帶運動。在切開前30～60 min預防性靜脈注射頭孢類抗生素。

二、麻醉和體位

病人平臥位，麻醉誘導后，經(jīng)鼻氣管插管。墊肩頭后仰，聚維酮碘溶液消毒，范圍包括上胸部、頸部和上下唇。鋪一次性無菌手術單后，用0.1%洗必泰液灌注口腔消毒。

三、切口及皮下建腔

通過不同切口探索，最終采用Kim三孔法［5］，簡述如下。下唇內(nèi)側(cè)系帶末端用電刀切開1.5 cm的倒U形切口，左、右口角內(nèi)側(cè)1 cm各1個長度為8 mm(8 mm套管)或5 mm(5 mm套管)的切口。用氣腹針將100 mL稀釋的腎上腺素+生理鹽水溶液(1∶100 000)注入頦部和頸前區(qū)。隨后采用皮下分離棒在頸闊肌下鈍性分離出初步空間。下唇正中切口直接插入12 mm達芬奇機器人專用套管。通過此套管連接12 mm機器人鏡頭端口。通過口角切口插入5 mm或8 mm機器人套管，分別插入內(nèi)鏡超聲刀和分離鉗。注入CO2，調(diào)整壓力為6～8 mmHg。在監(jiān)視鏡下分離頸闊肌下操作空間。下界為胸骨切跡，上界為甲狀軟骨切跡，兩側(cè)為胸鎖乳突肌前、后緣中點。

四、機器人在病人旁位置

與手術床成30°處置床旁機器人系統(tǒng)，鏡頭臂連接12 mm套管接入鏡頭，1和2號機械臂連接5 mm或8 mm套管，分別連接單極電鏟/超聲刀和Schertel抓鉗/馬里蘭分離鉗。

五、甲狀腺切除手術

頸白線正中切開，從甲狀軟骨切跡到胸骨切跡。從兩側(cè)分離帶狀肌后暴露甲狀腺峽部。首先從中線切斷峽部，然后從手術側(cè)氣管表面切開Berry韌帶，將胸骨甲狀肌在甲狀腺上極部位切斷。從頸部刺入“V”型專用拉鉤，上提帶狀肌暴露甲狀腺上極。抓鉗將上極向下牽引，超聲刀將甲狀腺上極血管逐一切斷。確認上甲狀旁腺后，小心保留其血供，并與甲狀腺腺體分離。繼續(xù)解剖Berry韌帶以確定喉返神經(jīng)入喉處。肉眼或神經(jīng)探針協(xié)助下解剖喉返神經(jīng)并沿其走向予以保護。從甲狀腺被膜表面進行解剖，從頭向足方向完成甲狀腺腺葉切除術。識別下甲狀旁腺并盡量原位保留。全程暴露喉返神經(jīng)并清掃甲狀腺癌氣管旁及氣管前淋巴結。通過口腔鏡頭套管插入的自制標本袋，將切除的標本置于袋內(nèi)取出體外。嚴密止血和生理鹽水沖洗后，使用可吸收的縫線將帶狀肌的中線縫合封閉。一般放置負壓引流管。4-0可吸收縫線間斷縫合口腔黏膜切口。

六、術后處理

靜脈注射頭孢類抗生素，術后維持3 d。術后4 h可飲水。術后第1天流質(zhì)飲食，第2天半流質(zhì)飲食。引流均在術后24～48 h拔出。通常術后第3天出院。

與Kim方法［5］不同的是，筆者只用1個鏡頭臂和2個操作臂，避免經(jīng)乳暈第3操作臂的另外切口和創(chuàng)傷，保持經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術的優(yōu)點。為克服兩臂操作的缺點，筆者仍沿用內(nèi)鏡甲狀腺的“V”型專用鋼絲拉鉤，幫助牽引暴露。術后頸部基本上不留痕跡。

并發(fā)癥發(fā)生及處理

一、下唇麻木

由于頦神經(jīng)損傷，導致下唇和下頜頦部皮膚短暫或永久性麻痹［5］。這是經(jīng)口腔甲狀腺切除術特有的主要并發(fā)癥，最初發(fā)生率較高。Lee等［12］在2015年首次報道4例TORT，其中3例發(fā)生一過性頦神經(jīng)感覺異常。筆者最初5例中有3例頦神經(jīng)暫時性損傷［6］，也是采用最初介紹的唇齦溝3切口，兩側(cè)操作孔距離頦神經(jīng)較近，可能造成神經(jīng)損傷，同時伴隨口腔切口撕裂傷。由于此并發(fā)癥發(fā)生的問題一度阻止了該技術的進一步使用。 至 2016 年，Anuwong［19］率先對經(jīng)口腔內(nèi)鏡技術進行改良，通過將外側(cè)套管針放置于嘴唇邊緣，防止頦神經(jīng)的過度緊張，改進了該方法。其解決了頦神經(jīng)損傷的問題，從而推進機器人經(jīng)口途徑手術技術的進一步發(fā)展。文獻報道該并發(fā)癥發(fā)生率為 0～3.5%［13,18］。

二、切口感染

最初經(jīng)口腔入路的擔憂是切口感染。從頸部Ⅰ類切口變?yōu)榭谇虎蝾惽锌?。但隨著經(jīng)口腔入路手術病例增多，結果證明只要預防措施得當，切口感染發(fā)生率很低。 Tai等［13］報道，304 例 TORT 無一例感染。王勇等［20］報道，150例TOET中僅1例術后發(fā)生頸部感染，予以常規(guī)引流、抗生素治療后緩解。感染率極低的原因可能是所有手術操作均通過無菌trocar進行，器械并不直接接觸有菌口腔黏膜和牙齒，加上各種預防感染措施，最終感染率并不一定比經(jīng)頸部常規(guī)甲狀腺手術高。

三、中轉(zhuǎn)手術

經(jīng)口腔入路從口底路徑改變?yōu)榭谇磺巴ズ?，中轉(zhuǎn)為開放手術病例很少。Kim團隊的304例TORT中無中轉(zhuǎn)并發(fā)癥［13］。 Tae 等［15］報道，2 例(5.4%)中轉(zhuǎn)為經(jīng)耳后入路機器人手術，原因分別為CO2栓塞和瘤體過大。筆者第1例病人因切口漏氣中轉(zhuǎn)為同一切口的腔鏡手術［6］。

四、出血

一般是指術中較迅速出血，導致鏡頭無法通過擦洗看清術野。處理方法可嘗試解除注氣壓力后經(jīng)頸外部按壓止血。如不成功，建議中轉(zhuǎn)為頸部開放手術。目前為止，TORT出血還無明確報道。術中一般出血均可采用機器人能量平臺的超聲刀或電凝止血，還可放置小紗球，借助負壓吸引器壓迫止血，一般都有效。術后出血也未見報道。但是，Anuwong等［10］報道 TOETVA有 2例(0.5%)術中出血不得不中轉(zhuǎn)手術。1例(0.25%)術后出血需通過腔鏡止血。

五、CO2栓塞

CO2栓塞是非常罕見和嚴重并發(fā)癥。復習文獻，2017 年僅有 1 例報道［21］，TORT 建腔過程中頸外靜脈破裂出血。止血過程中發(fā)現(xiàn)出血部位有氣泡，病人很快出現(xiàn)心動過緩，血氧飽和度快速下降，CO2潮氣量及血壓下降，懷疑氣栓。立即給予純氧通氣和左側(cè)頭低位等處理，但病人還是出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)過緊急心肺復蘇搶救成功，病人無后遺癥。2017年，筆者在行TOETVA時也經(jīng)歷相似1例。因此，開展TORT或TOETVA手術醫(yī)師必須熟悉此嚴重并發(fā)癥，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理，避免病人出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)后遺癥。

六、其他與TORT有關的并發(fā)癥

其他與TORT有關的并發(fā)癥包括顴面部挫壓傷、口角輕度裂傷、口腔黏膜切口撕裂傷、頦部皮膚穿孔、皮瓣灼傷等，發(fā)生率 0～0.7%［13，18］。 以上并發(fā)癥都與術者經(jīng)驗有關，只要預防得當，一般都可避免。筆者有1例鏡頭將皮膚燙傷。原因是手術時間過長，加上腔隙建立不夠充分和漏氣，導致鏡頭長時間與皮下接觸而燙傷皮膚。之后，增加兩側(cè)建腔范圍，從胸鎖乳突肌前緣擴大到胸鎖乳突肌前后緣中點，未再出現(xiàn)病人燙傷。

七、與甲狀腺手術有關的并發(fā)癥

甲狀腺手術最重要的并發(fā)癥是甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損傷。You等［14］比較同一個醫(yī)師行TORT(100例)和開放手術(105例)，暫時性低鈣發(fā)生率分別是22.2%和19.5%。兩組均無永久性低鈣病例，暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為1%和0。在最初的研究中并發(fā)癥發(fā)生率可能較高，但隨著外科手術技術和器械的改進，并發(fā)癥發(fā)生率已降至與傳統(tǒng)技術相似。

TORT與TOETVA區(qū)別

國內(nèi) TOETVA 報道較多［9,20,22］，TORT 報道很少。國外僅一篇文獻比較TORT(23例)與TOET(14例)兩組手術結果［15］。除了手術時間，前者明顯長于后者外［(182.33±43.95)min 比(158.50±18.42)min］，其他并發(fā)癥和外觀等均無明顯差異。筆者認為，機器人系統(tǒng)的安裝就位和鏡頭擦洗等過程都較內(nèi)鏡系統(tǒng)復雜，需時較長。但Tae等［15］仍傾向機器人手術。與腔鏡手術相比，達芬奇手術系統(tǒng)的優(yōu)點是：①能提供三維立體放大的手術視野；②機械臂具腕部多個活動度和震顫消除功能，理論上可提高手術的安全性和準確性；③可增減1個機械助手臂并減少助手扶鏡的干擾；④標本從腋窩切口取出較經(jīng)口腔容易。然而，達芬奇手術的缺點是缺乏腔鏡手術操作的力反饋和增加1個腋窩切口。筆者TORT采用與腔鏡手術相同的口腔3孔切口［6］,避免腋窩切口的另外創(chuàng)傷，借助頸部穿刺“V”型專用鋼絲拉鉤，幫助牽引暴露，頸部穿刺孔術后基本不留痕跡。筆者體會與Tae相似，但需積累更多病例進行比較才有說服力。

TORT的缺點

TORT有兩個弊端備受關注，是手術操作時間較長和費用昂貴。有文獻報道，單側(cè)腺葉切除加中央?yún)^(qū)清掃手術時間(210.8±32.9)min，甲狀腺全切除加中央?yún)^(qū)清掃手術時間(270.0±9.3)min［13,17］。 盡管尚未顯示對手術結果、生活質(zhì)量或住院時間有影響，但較長的手術時間增加相關設施和人員費用，進一步增加本就昂貴的機器人手術費用。已證實機器人經(jīng)腋窩甲狀腺切除術需要較長學習曲線，手術時間將在學習 40～45例后減少［23］。但 TORT并無明顯的學習曲線［15,17］。這可能是施行TORT的手術醫(yī)師之前已具有腔鏡甲狀腺手術經(jīng)驗，特別是TOETVA 經(jīng)驗。Anuwong 等［10］認為，對于有豐富的甲狀腺手術和腹腔鏡手術的普通外科醫(yī)師來說，TOETVA手術所需學習的病例數(shù)是7～10例。

另外，由于經(jīng)口腔路徑是從頭到足方向，甲狀腺上極和喉上神經(jīng)暴露均不方便。雖然切斷胸骨甲狀肌的上方附著有助于暴露上極，但如腫瘤位于甲狀腺上極,特別是懷疑有外侵的病例，是手術相對禁忌證，有腫瘤切除不盡的風險。 目前，達芬奇機器人系統(tǒng)的手術器械主要是給泌尿外科和腹部外科設計的，并無專用的甲狀腺器械。與腔鏡手術器械相比，還需不斷完善。如5 mm器械雖適合經(jīng)口腔的狹小手術，但無8 mm型號相似的電剪刀和雙極電凝，精細操作仍受限制。最受詬病的是，trocar只有進氣口而沒有排氣口，使原本狹窄的空間很容易視野不清，增加鏡頭擦洗時間。好在達芬奇最新的單孔SP型號已上市，韓國延世醫(yī)院開始嘗試使用進行 TORT［16］。

現(xiàn)代甲狀腺外科歷史超過100年，機器人甲狀腺手術已較成熟，其中TORT代表了微創(chuàng)甲狀腺手術的下一階段趨勢。隨著經(jīng)口腔入路的手術增加，實踐證明對于有美觀需求的早期分化型甲狀腺癌病人，TORT是眾多頸外手術入路選擇之一，時間和費用是臨床應用主要的限制因素。