葉衛(wèi)東， 郭伯敏， 樊友本

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院甲乳疝外科，上海交通大學甲狀腺疾病診治中心，上海 200233)

經(jīng)頸部切口的開放式甲狀腺切除術(shù)是治療甲狀腺疾病最常用的手術(shù)方式［1］。然而，低危或微小甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率的明顯增加，當代中、青年女性病人對美學的不斷要求，促使許多甲狀腺外科醫(yī)師對甲狀腺手術(shù)入路作出新的探索［2］。這些探索包括在我國普遍開展的經(jīng)胸乳入路甲狀腺切除術(shù)［3］、改良Miccoli甲狀腺手術(shù)［4］、無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)［5］、經(jīng)口甲狀腺切除術(shù)［6］等。最初認為，腔鏡甲狀腺切除術(shù)除對病人提供更好的美容效果外，可能并無益處［7］。但隨后研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡甲狀腺切除術(shù)減少術(shù)后吞咽不適，具有更好聲音質(zhì)量、更少疼痛和更快恢復，并明顯降低切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［8］。腔鏡和機器人輔助的甲狀腺手術(shù)目前已成為部分病人有效的治療方法，并在甲狀腺疾病的手術(shù)治療中逐漸被接受［9］。本文概述腔鏡甲狀腺切除術(shù)常用的多種入路。

腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除術(shù)

Miccoli于1997年提出并率先應用于甲狀旁腺切除手術(shù)，1999年命名為腔鏡輔助微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)。其大致操作是在胸骨上凹約2 cm的頸前正中皮膚處行約2 cm橫切口，在不廣泛游離皮瓣的情況下切開頸白線，然后機械牽拉建立手術(shù)腔隙，借助腔鏡輔助照射和熒光屏觀察，完成甲狀腺切除［10］。一般認為，Miccoli甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，頸部切口明顯縮小，且皮瓣分離面積小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛減輕，但手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均與傳統(tǒng)開放手術(shù)無明顯差異。其臨床適應證也從甲狀腺良性疾病迅速擴展到甲狀腺惡性腫瘤［11］。但隨后研究發(fā)現(xiàn)，MIVAT的手術(shù)操作空間有限，術(shù)后放置引流管不方便。MIVAT只是相對美容，有時由于過度牽拉，小瘢痕會更明顯，并不明顯提高病人對微創(chuàng)美容的滿意度，目前該手術(shù)應用明顯下降。2014年，章德廣等［12］開展改良 Miccoli甲狀腺手術(shù) (modified Miccoli thyroid surgery，MMTS)。該方法使用特制的牽引拉鉤提供更好的操作空間，并擴展到側(cè)頸部和上縱隔淋巴結(jié)清掃。與MIVAT相比，MMTS可帶來較小的創(chuàng)傷和較高的美容滿意度。MMTS對推廣甲狀腺美容和微創(chuàng)理念，對甲狀腺手術(shù)從完全開放過渡到完全頸外途徑腔鏡起到很好的推動、培訓、橋梁作用(對使用超聲刀和腔鏡)。MMTS對開展高位Ⅱ區(qū)徹底清掃，避免頸部縱向切口瘢痕，對甲狀腺癌上縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃避免劈胸有獨特意義［13］。

無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)

為克服頸部切口的弊端，一些學者開始嘗試從頸外入路行甲狀腺切除術(shù)。從無充氣腋窩入路的完全腔鏡下良性甲狀腺手術(shù)延伸到甲狀腺癌根治術(shù)，最后擴展到側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)［14］。無充氣腋窩入路不僅達到頸部美容的效果，并取得與開放手術(shù)相似的療效。手術(shù)大概步驟是，作腋窩的單切口，使用機械拉鉤建立腔隙，充分暴露整個術(shù)區(qū)。術(shù)者可在直視下分離皮瓣、切除甲狀腺和清掃淋巴結(jié)［15］。由于不充氣，因此避免CO2充氣帶來的氣胸、皮下氣腫、高碳酸血癥等并發(fā)癥發(fā)生。無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)基本滿足病人頸部無切口的美容要求。同時，由于腔鏡具有高清放大的優(yōu)勢，手術(shù)視野更清楚，視角更廣泛。由于未切開頸白線，顯著降低吞咽感覺和頸前皮膚粘連感覺異常的發(fā)生率及吞咽時不適感［16］。雖然無充氣腋窩入路有一定的優(yōu)勢，但手術(shù)時間比開放手術(shù)長，創(chuàng)面皮瓣分離較大。而且單側(cè)入路難以行對側(cè)甲狀腺全切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對于同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃,尤其是清掃胸鎖關(guān)節(jié)背面Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)時，存在視野盲區(qū)。因此，選擇無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)需嚴格把握適應證，選擇 合適 的病人［17］。

頦下入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)

早期質(zhì)疑和探索經(jīng)口腔前庭的腔鏡甲狀腺切除手術(shù)的同時，筆者團隊在2012年，就介紹了2例經(jīng)頦下入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(trans-submental single-port endoscopic thyroidectomy，TSSPET) 的初步探索［18］。其利用下頜骨和舌骨間的頦下自然皮膚皺紋做2個小切口，分別置入trocar，10 mm的腔鏡和5 mm的操作孔。通過分離皮瓣和頸闊肌至甲狀腺區(qū)，再用特殊拉鉤暴露甲狀腺，最后用超聲刀切除甲狀腺。與其他頸部入路甲狀腺切除手術(shù)相比，其手術(shù)路徑較短，術(shù)中不易損傷喉返神經(jīng)，出血量較少，術(shù)后疼痛也較輕。其似乎干擾氣管內(nèi)麻醉。在有限的切口皮瓣空間和狹小腔鏡視野限制下，由于筷子效應，很難處理2～3 cm甚至更大的結(jié)節(jié)。因此，TSSPET未普遍開展和廣泛接受。但由于經(jīng)口途徑感染率非常低，絕對無瘢痕，操作相對容易，經(jīng)口途徑引流管放置多選擇頦下。

耳后入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)

隨著不同方向入路甲狀腺切除術(shù)的相繼開展，Lee等［19］頭頸外科醫(yī)師開展了經(jīng)耳后入路的甲狀腺切除術(shù)。其簡單原理是利用發(fā)際線掩蓋切口，在頭皮內(nèi)側(cè)自耳垂后距發(fā)際線0.5 cm處作約5 cm切口切開頭皮，然后利用懸吊拉鉤和電刀分離皮瓣至甲狀腺區(qū)，最后通過腔鏡和超聲刀切除甲狀腺。與頸部開放手術(shù)相比，由于其手術(shù)入路選擇較合適，路徑相對較短，術(shù)中解剖清晰，對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)處理、暴露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺更方便。另外，術(shù)中不易損傷頸部大血管。耳后入路的缺陷是，由于體位和氣管的限制，對側(cè)甲狀腺和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的暴露有限，雙側(cè)甲狀腺切除需雙側(cè)耳后入路，從而大大增加手術(shù)時間和不便。另外，很多病人術(shù)后吞咽不適的主觀感受明顯。因此，耳后入路甲狀腺切除術(shù)很可能也屬于概念性手術(shù)。

胸前入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)

胸前入路包括胸乳入路(初學者和早期探索推廣階段應用較多)和全乳暈入路(經(jīng)驗豐富醫(yī)師首選，避免胸部切口)腔鏡甲狀腺切除術(shù)。胸前入路是相對公認、起步較早、較成熟的頸外途徑入路。胸前入路操作方便，手術(shù)器械之間干擾少，可同時行雙側(cè)巨大甲狀腺切除和(或)中央?yún)^(qū)甚至側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。其適應證較廣，充分建腔后的手術(shù)視角與傳統(tǒng)開放手術(shù)無明顯差異。因此，只要具有開放甲狀腺切除手術(shù)的解剖基礎(chǔ)和豐富的腹腔鏡操作技術(shù)經(jīng)驗,就能較好地開展此項新技術(shù)［20］。手術(shù)適應證包括：①良性腫瘤最大徑≤4 cm，囊性為主的良性腫瘤可適當放寬指征。②需手術(shù)的甲狀腺功能亢進病人，甲狀腺腫大應不超過Ⅱ度，單側(cè)腺體重量評估＜60 g。③分化型甲狀腺癌直徑≤2 cm，且未侵犯鄰近器官。胸前入路也有其自身的局限性。對于術(shù)前考慮甲狀腺髓樣癌(未分化癌不考慮手術(shù)治療)，有頸部放療史，或有增生性瘢痕病史，術(shù)中粘連嚴重，肌肉發(fā)達的男性或過于肥胖，或合并胸部(包括鎖骨)畸形的病人，不推薦施行胸前入路。存在以下淋巴結(jié)特征者：①頸部Ⅰ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②胸鎖關(guān)節(jié)水平下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)融合固定、淋巴結(jié)直徑＞2 cm；⑥轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)囊性變、壞死，不宜行胸前入路。經(jīng)術(shù)前評估考慮腫瘤浸潤食管、氣管、頸動、靜脈或喉返神經(jīng)，或全身其他部位遠處轉(zhuǎn)移的病人，也不推薦施行［21］。總之，經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)是安全、有效的方法。其術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較開放手術(shù)少，具有術(shù)后疼痛輕、恢復快的優(yōu)越性，及滿意的美容效果。目前最大的質(zhì)疑為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)由于受鎖骨頭的遮擋可能清掃不徹底，胸部分離創(chuàng)傷較大。其是美容手術(shù)，不是微創(chuàng)手術(shù)［22］。宜做好術(shù)前影像學檢查，特別是頸部增強CT檢查評估十分重要。胸部層次分離要正確和適當，避免“巨創(chuàng)”手術(shù)。我院于2009年9月30日，率先在國際上借助常規(guī)器材經(jīng)乳暈完成單孔單隧道腔鏡甲狀腺手術(shù)，創(chuàng)傷更小，美容更好，適合于甲狀腺病灶不大、中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移不明顯的病人。雖然操作難度較大，但仍在國內(nèi)、外部分單位得到推廣［23］。

經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)

甲狀腺與口腔的距離更近，天然咽部基底和正中舌芽的自然起源以及雙側(cè)甲狀腺便于正中暴露，這些解剖特征具有臨床應用價值。2008年，Witzel等［24］首次基于人類尸體及動物實驗提出經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù) (transoral endoscopic thyroidectomy，TOET)。 2009 年，Benhidjeb 等［25］首次在臨床上報道經(jīng)口底入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。同年，也有經(jīng)口腔前庭入路單孔免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)的報道［26］。國內(nèi)完成經(jīng)口底或口腔前庭的腔鏡甲狀腺手術(shù)，體表完全無瘢痕，最大限度地保護隱私，可靠清掃Ⅵ區(qū)下甚至Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)［27］。腔鏡甲狀腺手術(shù)早期經(jīng)過短暫嚴峻的質(zhì)疑，如把一類手術(shù)變成二類手術(shù)，提高感染發(fā)生率，“倒”位操作不習慣，可能引起頦神經(jīng)損傷。后來由于強調(diào)口腔漱口和消毒，引流徹底，預防性應用抗生素，強化應用解剖，謀劃操作程序和技巧，逐漸在國內(nèi)流行和推廣。上海交通大學甲狀腺疾病診療中心是國內(nèi)率先規(guī)?；_展經(jīng)口甲狀腺切除術(shù)的醫(yī)院之一。隨著技術(shù)的成熟和病例的積累，手術(shù)病例累計600例以上。每周經(jīng)口與胸乳手術(shù)比例從過去的1∶6，到現(xiàn)在約6∶1。手術(shù)徹底性、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、大出血、甲狀旁腺損傷、感染率都可與開放手術(shù)相媲美。單側(cè)腺葉切除和中央?yún)^(qū)清掃一般僅比開放手術(shù)延長0.5 h，手術(shù)范圍從一側(cè)良性到雙側(cè)惡性全切除加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃，甚至選擇性側(cè)區(qū)清掃［28-30］。根據(jù)我院共同參與制定的2018國內(nèi)經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識［31］，TOET的主要適應證為：①良性結(jié)節(jié)、囊性為主的良性結(jié)節(jié)以及分化型甲狀腺癌。②Ⅱ度以下腫大的原發(fā)性甲狀腺功能亢進。③最大徑≤4 cm的胸骨后甲狀腺腫。TOET的手術(shù)禁忌證為：①因口腔條件(口腔畸形和口腔局部感染等)導致手術(shù)操作受限或感染風險增加者。②甲狀腺髓樣癌和未分化癌。③合并嚴重的甲狀腺炎性疾病。④腫瘤靠近喉返神經(jīng)入喉處或較大腫瘤位于上極以及頸部手術(shù)史。其他如頸部消融、放療和不耐受手術(shù)麻醉者，也不宜行TOET。

總之，TOET主要優(yōu)點是，可充分顯露及清掃氣管旁低位淋巴結(jié)，在治療分化型甲狀腺癌尤其部分cN1a病人方面具有巨大優(yōu)勢。TOET圍術(shù)期應使用具有殺菌或抑菌功能的漱口液 (如濃替硝唑溶液)漱口，并預防性應用對口腔和皮膚定植菌敏感的抗生素。TOET是一種新的甲狀腺手術(shù)入路，是微創(chuàng)基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，不僅可手術(shù)治愈，還能體現(xiàn)甲狀腺手術(shù)的微創(chuàng)和美觀，符合NOTES的理念。TOET在國內(nèi)、外尚有爭議，其操作難度大，學習曲線較長，需嚴格培訓，部分病人術(shù)后有下頜麻木感。國內(nèi)部分大型甲狀腺中心規(guī)模開展，國內(nèi)、外許多醫(yī)院也陸續(xù)開展，將是未來甲狀腺腔鏡手術(shù)的重要發(fā)展方向之一［32］。

機器人輔助甲狀腺切除術(shù)

隨著外科微創(chuàng)器械的不斷發(fā)展，近年來達芬奇機器人外科手術(shù)系統(tǒng)開始作為一項新的技術(shù)，應用于各種頸外入路的甲狀腺手術(shù)。它是目前最先進的微創(chuàng)腔鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)，術(shù)中同時擁有真實感的三維立體圖像及7個自由度靈巧操作、遠程操控等無可比擬的優(yōu)勢。其在甲狀腺外科中的應用是外科技術(shù)與臨床實踐的高度結(jié)合，為病人的個體化手術(shù)操作提供新選擇。但初學者操作時缺乏相應的觸覺反饋，術(shù)前建腔和裝機準備時間過長，鏡頭不能旋轉(zhuǎn)彎曲，操作存在一定的視野盲區(qū)，以及配備的超聲刀不能實現(xiàn)EndoWrist功能。另外，其昂貴的手術(shù)費用和手術(shù)系統(tǒng)定期維護費用，在很大程度上限制其全國推廣［33］。所以，機器人輔助甲狀腺切除手術(shù)尚不能應用于所有手術(shù)病人?？傊?，與已普遍開展的各種腔鏡甲狀腺手術(shù)或傳統(tǒng)開放手術(shù)相比無絕對優(yōu)勢。相當長時間內(nèi)只是多元化甲狀腺手術(shù)的一種新選擇［34］。有待于機器人技術(shù)發(fā)展和價格明顯下降。

展 望

傳統(tǒng)的頸部甲狀腺切除術(shù)后，病人頸前可能會有明顯瘢痕，尤其對瘢痕體質(zhì)或中青年病人易造成心理和社交影響。因此，安全可靠、創(chuàng)傷小、瘢痕少甚至無瘢痕的手術(shù)入路和方法已逐漸成為甲狀腺外科醫(yī)師努力探索的新方向。腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)歷20年的發(fā)展，其入路也經(jīng)歷從經(jīng)頸部、腋窩、胸乳及經(jīng)口腔入路的發(fā)展［35］，加上機器人輔助的介入。與傳統(tǒng)開放甲狀腺切除手術(shù)相比，甲狀腺腔鏡手術(shù)的心理微創(chuàng)與美容效果值得肯定，并逐漸得到廣大醫(yī)師與病人的青睞。但甲狀腺外科醫(yī)師在臨床工作中應嚴格遵循 “無菌、無血、無瘤”的原則，嚴守“治病第一”和“控制并發(fā)癥發(fā)生優(yōu)先”，然后才是“微創(chuàng)美容”。尊重病人的個人意愿，嚴格把控手術(shù)適應證，并選擇合理熟練的個體化術(shù)式。此外，要達到滿意的效果，術(shù)者必須具備較豐富的甲狀腺開放手術(shù)經(jīng)驗及較強的腔鏡手術(shù)技巧基礎(chǔ)，接受嚴格的甲狀腺腔鏡手術(shù)的專業(yè)培訓，需高清腔鏡、超聲刀等良好的操作器材，配合熟練的操作團隊。目前，標準術(shù)式的甲狀腺腔鏡手術(shù)入路和方案體系尚未完全建立，但根據(jù)疾病特點、病人期望及現(xiàn)有的醫(yī)療條件，術(shù)者應考慮多元化的策略選擇與個體化的治療方 案［36］。