董渠龍，郭艷麗，鄒曉萍，史海霞

肉芽腫性小葉乳腺炎(granulomatous lobular mastitis，GLM)臨床發(fā)病率低，常發(fā)生于生育期女性，目前病因不明，其臨床表現(xiàn)主要有乳腺腫塊、乳房疼痛、乳腺炎、乳腺膿腫及乳腺導(dǎo)管瘺，易與乳腺腫瘤混淆。GLM妊娠期發(fā)病較少見，現(xiàn)回顧我中心產(chǎn)科收治的1例GLM患者病歷，希望引起產(chǎn)科和乳腺科醫(yī)師的注意。

1 病例報告

患者女，43歲，漢族，主因“孕38+5周，待產(chǎn)”于2018-11-13收入院。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，周期5 d/30 d，量中等，色暗紅，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2018-02-15，預(yù)產(chǎn)期2018-11-22。停經(jīng)39 d自測尿妊娠試驗陽性，停經(jīng)50 d行彩超檢查提示：宮內(nèi)早孕，大小與孕周相符。孕16周自覺胎動，活躍至娩。孕17周出現(xiàn)右側(cè)乳房腫脹，伴硬結(jié)，隨著孕周增加乳房腫脹程度和硬結(jié)大小呈進行性加重，伴皮膚紅腫、劇烈疼痛。行右側(cè)乳房外敷蒲公英、碎末黃豆，孕婦自覺外敷后右側(cè)乳房腫脹、疼痛癥狀有所減輕。孕26周于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院行乳腺彩超檢查：右側(cè)乳腺可見一不規(guī)則腫物，周邊成角，主要位于外上象限，大小8 cm×7 cm，厚4.2 cm，其前緣達皮膚層，后緣與胸大肌分界不清，腫物內(nèi)見多發(fā)點狀強回聲，CDFI：BIRADS 5級；右側(cè)腋下可見3個淋巴結(jié)，血流略豐富，最大1.7 cm×0.8 cm。孕28周于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行右側(cè)乳房穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理回報：肉芽腫性炎，可見多核巨細胞。孕30周右側(cè)乳房腫塊處皮膚自行破潰，伴大量綠色膿液樣物質(zhì)滲出，后腫脹明顯減輕，皮膚紅腫、疼痛癥狀逐漸緩解直至消失。行孕期OGTT檢查、四維彩超等檢查未見異常。孕婦入我院后因“巨大兒”行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后請乳腺外科醫(yī)師會診后，可正常母乳喂養(yǎng)，給予乳房護理，雙乳泌乳可。術(shù)后第4天復(fù)查彩超示：雙側(cè)乳房哺乳期乳腺改變，右側(cè)乳腺輸乳管內(nèi)可見低回聲實性填充伴點狀強回聲，CDFI顯示右側(cè)乳腺血供較豐富。產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后第5天正常出院。

2 討 論

GLM又稱乳腺肉芽腫或肉芽腫性乳腺炎，是一種以乳腺小葉單位為中心的非干酪樣肉芽腫，主要病理特征是慢性炎性反應(yīng)[1]。1972年，Kessler等[2]首先報道了5例GLM，主要以多發(fā)性肉芽腫和膿腫形成為臨床特征，因其與之前報道的乳腺炎明顯有別，故當時被誤認為是惡性腫瘤，并均接受了手術(shù)治療，甚至其中2例在術(shù)前接受了放療。此后，隨著學(xué)者們對于該病的進一步研究，對本病才有了較為客觀的認識，但至今其發(fā)病原因并不明確。2016年，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組發(fā)表了《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》(以下簡稱《共識》[3]，《共識》指出：雖然沒有確鑿證據(jù)，但是專家仍然認為GLM是一類自身免疫相關(guān)的疾病，發(fā)生GLM的危險因素主要包括乳管阻塞、感染(尤其是kroppenstetii棒狀桿菌感染)、吸煙史(包括二手煙)、乳頭內(nèi)陷等，此外其發(fā)生還與泌乳、創(chuàng)傷、體內(nèi)激素水平、口服避孕藥物、種族差異等因素有關(guān)。

GLM通常發(fā)生在生育期女性[4，5]，尤其是妊娠后5年內(nèi)高發(fā)[3]，妊娠期和哺乳期發(fā)病少見[1]。GLM根據(jù)發(fā)病時限臨床主要表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳房疼痛、乳腺炎性反應(yīng)、乳腺膿腫及乳腺導(dǎo)管瘺，其中乳腺腫塊在慢性病變的基礎(chǔ)上可繼發(fā)急性感染，可形成膿腫，終末期可發(fā)生膿腫破潰，形成乳腺導(dǎo)管瘺[6，7]。臨床懷疑GLM疾病時，乳腺彩超通常是首選，有乳腺腫塊、乳頭溢液等需與乳腺惡性腫瘤鑒別時，可選擇乳腺X線攝影檢查，但GLM確診依賴于病理檢查，組織學(xué)取材方法推薦空芯針穿刺活檢,不建議行細針穿刺細胞學(xué)檢查，鏡下組織學(xué)特征是以乳腺終末導(dǎo)管小葉單位為中心的慢性化膿性肉芽腫性炎性反應(yīng)[3,8，9]。另外，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、免疫抗體等輔助檢查對診斷有一定的意義[3]。

對于GLM的治療，目前尚無統(tǒng)一的定論，對不同的乳腺病變程度采取個體化治療臨床效果較好，主要包括手術(shù)治療、藥物治療、期待治療、放療等。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同手術(shù)治療主要有腫塊切除術(shù)、膿腫引流術(shù)或乳房切除術(shù)等。文獻[10，11]報道，手術(shù)效果確切、治療時間短、術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但存在一定的手術(shù)并發(fā)癥，且患者會遭遇一次有創(chuàng)操作。藥物治療包括激素療法、中藥內(nèi)服外敷、抗生素治療等對癥治療。最新研究認為，抗結(jié)核藥物本病治療效果較好，值得提倡[12-14]。對于孕期、哺乳期發(fā)生的GLM及臨床癥狀較輕微的可考慮期待治療[15]。另外，也有報道本病行放療效果較好的案例[16]。

本例孕婦為生育年齡內(nèi)第2次妊娠中晚期內(nèi)發(fā)生GLM，臨床癥狀以乳房腫脹為首發(fā)，繼而發(fā)生乳房紅腫、疼痛、化膿、破潰，組織學(xué)檢查確診為GLM，經(jīng)中藥外敷最終痊愈。

綜上所述，GLM是一種慢性炎性反應(yīng)疾病，孕期發(fā)病較少見。然而，對于妊娠期發(fā)生的GLM，易被誤認為是惡性腫瘤，故確診尤為重要，以免給孕婦造成巨大的心理負擔和生育損失。筆者通過對本例GLM進行報道并文獻回顧，希望有助于提高產(chǎn)科和乳腺科醫(yī)師對本病的認識。