陳建思 吳留成

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科，南寧市 530021)

腹腔鏡技術(shù)的使用給外科領(lǐng)域帶來了一場意義重大的革命。腹腔鏡外科的鼻祖可追溯到古希臘的希波克拉底，他最早提及使用窺器檢查直腸等各種體腔[1]。世界第一臺“腔鏡手術(shù)”是德國外科醫(yī)生Georg Kelling使用膀胱鏡在活狗上行膽囊切除[2]。1911年，Bertram Bemheim首次報(bào)道了17例腹腔鏡的使用經(jīng)驗(yàn)[3]。

腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與攝影和電視技術(shù)的進(jìn)步、硬鏡的出現(xiàn)及設(shè)備的改進(jìn)密切相關(guān)[4]。1982年，Kurt Semm首次報(bào)道了腹腔鏡闌尾切除術(shù)；1985年，Muehe首次報(bào)道了腹腔鏡膽囊切除術(shù)[5]。這些里程碑事件使急性闌尾炎和膽囊炎的治療發(fā)生了革命性的改變，也使腹腔鏡闌尾切除和膽囊切除得到迅速推廣并成為治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。自此，腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展進(jìn)入快車道。Jacobs等在1991年報(bào)道了20例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，首次證明了腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除的可行性和安全性[6]。經(jīng)過眾多學(xué)者20余年的不懈努力，腹腔鏡結(jié)直腸切除在手術(shù)學(xué)和腫瘤學(xué)中的安全性和有效性得到大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。本文就近年來以腹腔鏡為主的相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤中的應(yīng)用和發(fā)展前景作一述評。

1 日益成熟的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)

在過去的20余年間，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在爭議中謀求共識，在困難中不斷前行，在外科醫(yī)生的推動(dòng)下日益成熟。一項(xiàng)外科技術(shù)的成熟包括以下三個(gè)方面：(1)短期療效；(2)長期療效；(3)技術(shù)的成熟和推廣。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)無論在短期療效還是長期療效方面均具有成熟的證據(jù)支持[7-8]，也是美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)等發(fā)布的指南推薦的手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)可以在腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃方面與開放性手術(shù)相媲美；而腹腔鏡的高分辨率和放大作用則有助于外科醫(yī)生開展完整結(jié)腸系膜切除原則下的結(jié)腸癌根治術(shù)，尤其是涉及腸系膜上靜脈、胃結(jié)腸干、胰頭區(qū)域等解剖復(fù)雜的右半結(jié)腸癌根治術(shù)。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)雖然在出血、住院時(shí)間、傷口并發(fā)癥等方面具有明顯的優(yōu)勢，但該術(shù)式的療效仍面臨部分歐美臨床研究結(jié)果帶來的爭議。韓國的COREAN和歐洲的COLOR II研究率先證實(shí)了腹腔鏡直腸癌手術(shù)安全有效，且腫瘤安全性等同于開腹手術(shù)[9-10]，為腹腔鏡直腸癌手術(shù)的應(yīng)用提供了有利的證據(jù)支持。但幾乎同時(shí)，美國的ACOSOG Z6051研究和澳大利亞的ALaCaRT研究卻報(bào)道了與此矛盾的結(jié)果，即腹腔鏡手術(shù)的直腸系膜質(zhì)量等復(fù)合病理指標(biāo)較開放手術(shù)差[11-12]。但直腸系膜局部破損等手術(shù)切除質(zhì)量只是腫瘤治療過程中的一項(xiàng)中間指標(biāo)，不一定會(huì)反映到長期療效中。2019年4月，ACOSOG Z6051研究便上演了反轉(zhuǎn)，長期隨訪證實(shí)了腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性[13]，再次證實(shí)直腸癌手術(shù)只要達(dá)到環(huán)周切緣陰性和良好的全直腸系膜切除術(shù)的手術(shù)質(zhì)量，無論開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，均可獲得良好的遠(yuǎn)期療效。接下來，ALaCaRT研究的長期結(jié)果或?qū)⒂瓉砣A麗轉(zhuǎn)身。

如果ALaCaRT的隨訪結(jié)果不支持腹腔鏡直腸癌手術(shù)，則臨床醫(yī)生要辯證地解讀腹腔鏡直腸癌手術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomizedcontrolled trials，RCT)研究，比如西方國家的人群由于體重指數(shù)較高導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹率高于亞洲國家，因此西方的部分研究結(jié)果不能盲目照搬，要結(jié)合實(shí)際情況辯證地思考和應(yīng)用。在臨床實(shí)際工作中，腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有很多優(yōu)勢，而我國有數(shù)量眾多的直腸癌患者，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已基本成為常規(guī)手術(shù)，其安全性的驗(yàn)證只是時(shí)間問題。

腹腔鏡技術(shù)在我國已得到規(guī)范化開展與普及推廣，特別是中青年醫(yī)師觀看結(jié)直腸外科大師的腹腔鏡手術(shù)錄像、聆聽他們的解剖理論和經(jīng)驗(yàn)后，很快都走上了規(guī)范化的道路，所以腹腔鏡結(jié)直腸技術(shù)目前已足夠成熟。

對于高齡、肥胖、較多合并癥、既往有腹部手術(shù)史等特殊患者，部分醫(yī)生認(rèn)為其不應(yīng)接受腹腔鏡手術(shù)，但這些患者的特殊情況不會(huì)因?yàn)殚_放手術(shù)而消失(如肥胖患者的術(shù)野暴露問題)，面臨與開放手術(shù)同樣的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。相反，較大的手術(shù)創(chuàng)傷和較長的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間則是患者面臨的最大挑戰(zhàn)。筆者曾遇到一位高齡伴脊柱嚴(yán)重后突呈弓形、無法平躺的患者，如果患者行開腹手術(shù)則面臨手術(shù)體位選擇、腹部操作空間不足等眾多困難，筆者大膽應(yīng)用腹腔鏡完成該例手術(shù)，患者術(shù)后順利恢復(fù)出院。因此，筆者認(rèn)為該類人群反而是腹腔鏡手術(shù)的最大獲益者。

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)雖然曾經(jīng)歷被質(zhì)疑其根治性、trocar轉(zhuǎn)移、無觸感和部分資深醫(yī)生的排斥等問題，但目前已進(jìn)入到全面成熟和廣泛認(rèn)可的時(shí)代，相信在未來的很長一段時(shí)間都會(huì)是推薦的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。

2 亟待回歸理性的機(jī)器人手術(shù)

機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)具有3D視野、機(jī)械臂自由度高、可濾除震顫和穩(wěn)定性高等優(yōu)勢。機(jī)器人已經(jīng)成為“高端先進(jìn)醫(yī)療器械”的象征，是否擁有機(jī)器人也成為醫(yī)院“地位”的體現(xiàn)，隨之而來的是品牌效應(yīng)和病源。然而目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并未發(fā)現(xiàn)機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢，“機(jī)器人手術(shù)熱潮”也亟待回歸理性。

機(jī)器人結(jié)腸癌手術(shù)的可行性和安全性已獲得大量的研究證實(shí)[14-16]，但與腹腔鏡手術(shù)對比卻無任何優(yōu)勢可言，相反其更高的費(fèi)用和更長的手術(shù)時(shí)間卻是明顯的劣勢。Petrucciani等[17]納入6個(gè)研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在行右半結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)，機(jī)器人與腹腔鏡在出血量、淋巴結(jié)數(shù)目、中轉(zhuǎn)開腹率、吻合口漏等多個(gè)方面無明顯差別，但是機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間顯著延長。其他研究也均報(bào)道了類似的結(jié)論[18-20]。

機(jī)器人直腸癌手術(shù)，特別是在肥胖、盆腔狹窄患者中的優(yōu)勢，無論是在理論上還是實(shí)際應(yīng)用中均非常明顯，但是卻缺乏相應(yīng)的證據(jù)支持。Meta分析和回顧性研究等均未能證實(shí)機(jī)器人相較于腹腔鏡直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢，反而發(fā)現(xiàn)隨之而來的高額醫(yī)療費(fèi)用[21-25]。ROLARR是世界第一個(gè)多中心、國際性的對比機(jī)器人與腹腔鏡直腸癌手術(shù)的RCT研究。自2011年1月至2014年9月，10個(gè)醫(yī)療中心共招募了471例直腸癌患者，隨機(jī)分配到機(jī)器人組和腹腔鏡組，通過術(shù)后6個(gè)月的隨訪，兩組在治療效果、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后死亡率及膀胱功能、性功能障礙等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。

因此，筆者認(rèn)為機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)該褪去華麗，回歸理性。機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)尚未見明顯優(yōu)勢，而且手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)成本高，而達(dá)芬奇系統(tǒng)的壟斷導(dǎo)致購置和維護(hù)價(jià)格昂貴。在我國，機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)較腹腔鏡的手術(shù)費(fèi)用平均高1萬～2萬元/人，如果我國結(jié)直腸癌患者均行機(jī)器人手術(shù)，那么每年的醫(yī)療費(fèi)用將多支出約60億元，其帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)可想而知。因此，目前在結(jié)直腸外科，昂貴的機(jī)器人不應(yīng)該作為中國人治療的首選。

當(dāng)然，機(jī)器人確實(shí)可以使外科醫(yī)生進(jìn)行更加精細(xì)的微創(chuàng)操作，幫助患者最大限度地改善生活質(zhì)量，促進(jìn)快速康復(fù)。相信隨著技術(shù)的成熟和外科醫(yī)生應(yīng)用水平的提高，國產(chǎn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的上市和達(dá)芬奇壟斷地位的消失，特別是伴隨5G時(shí)代遠(yuǎn)程手術(shù)的到來，機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)將得到更加廣泛的推廣。

3 技術(shù)門檻高的單孔腹腔鏡手術(shù)

單孔腹腔鏡手術(shù)是通過單孔操作平臺，在多個(gè)套管分別置入腹腔鏡及器械完成的術(shù)式。單孔腹腔鏡可以在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少創(chuàng)傷和提高切口美觀度，縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間等，是結(jié)直腸微創(chuàng)手術(shù)理念的更新，無限接近“無瘢痕”的外科手術(shù)。

單孔腹腔鏡手術(shù)操作難度大，其缺乏操作三角、器械沖突及直線視角等問題對于經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生來說都是挑戰(zhàn)，因此該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對較長[27]。而腹腔鏡視野和器械運(yùn)動(dòng)范圍的受限可能導(dǎo)致切開游離不足，從而導(dǎo)致手術(shù)誤傷。

自2008年Bucher等首次報(bào)道單孔腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)以來，單孔腹腔鏡就成為結(jié)直腸手術(shù)的研究熱點(diǎn)之一。隨著外科醫(yī)生對該技術(shù)的熟悉，單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間基本等同于傳統(tǒng)腹腔鏡，部分研究甚至發(fā)現(xiàn)其手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡短[28-29]。目前已有不少RCT和系統(tǒng)綜述證實(shí)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)更加安全可行，且?guī)砀痰那锌?、更少的疼痛、更少的出血、更快的肛門排氣和更短的住院時(shí)間等[27，30-32]。但是上述研究可能存在選擇偏倚，因?yàn)榻^大多數(shù)患者是經(jīng)過篩選的，且單孔腹腔鏡手術(shù)是由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡醫(yī)生完成的。結(jié)合目前研究的情況，筆者認(rèn)為單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)為：(1)患者無腹部手術(shù)史；(2)結(jié)腸或中上段直腸腫瘤；(3)腫瘤無周圍組織器官浸潤且直徑<5 cm；(4)BMI<30 kg/m2。相信隨著手術(shù)技術(shù)提高、手術(shù)器械改進(jìn)及相關(guān)研究的開展，該適應(yīng)證必將不斷擴(kuò)大。

單孔腹腔鏡是結(jié)直腸微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域具有可行性的主要技術(shù)，但該手術(shù)的技術(shù)門檻高，目前仍處于摸索階段，僅適合腔鏡技術(shù)比較雄厚的中心去嘗試優(yōu)化，尚不能廣泛推廣。對于我國多數(shù)的腹腔鏡外科醫(yī)師來說，追求微創(chuàng)技術(shù)極致的同時(shí)也要關(guān)注技術(shù)的可學(xué)習(xí)性及易推廣性。

4 契合實(shí)際的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)是指用腹腔鏡器械、透射電子顯微鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)自然腔道(直腸、陰道)取標(biāo)本的腹壁無輔助切口。NOSES無腹壁取標(biāo)本的輔助切口，使腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)“無切口”[33]。

常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的輔助切口長約5 cm，這一切口長度仍存在較多的不足。首先，加速康復(fù)外科重要的一個(gè)環(huán)節(jié)是無痛，而切口則是患者術(shù)后疼痛的最主要因素。Wolthuis等[34]比較NOSES與常規(guī)腹腔鏡的短期療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，NOSES組的疼痛明顯輕于常規(guī)腹腔鏡組，對止痛藥的依賴性也更低。第二，輔助切口是腹腔鏡術(shù)后切口感染、切口疝等最常見部位。第三，部分患者對于無切口的需求不可忽視，比如年輕女性、舞蹈演員等。NOSES的結(jié)直腸手術(shù)標(biāo)本經(jīng)由肛門或陰道取出，雖然大多數(shù)的外科醫(yī)生對經(jīng)肛門取標(biāo)本沒有太多質(zhì)疑，但是部分外科醫(yī)生卻無法接受經(jīng)陰道取標(biāo)本的方法。與腹壁輔助切口相比，陰道切口具有位置隱蔽，無可見手術(shù)瘢痕、無痛、無須顧慮陰道瘺、不影響性生活等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)[35]。筆者認(rèn)為，外科醫(yī)生應(yīng)更新理念，摒棄對經(jīng)陰道取標(biāo)本的偏見，把握適應(yīng)證，掌握手術(shù)技巧，經(jīng)陰道的NOSES定會(huì)在微創(chuàng)結(jié)直腸外科占據(jù)一席之地。

雖然國內(nèi)外已有研究報(bào)道了NOSES結(jié)直腸手術(shù)的安全性，以及在術(shù)后疼痛、切口并發(fā)癥方面的優(yōu)勢，但是目前仍缺乏多中心RCT的支持[36-38]。NOSES最主要的技術(shù)性難題是如何保證無菌和無瘤，相信隨著外科醫(yī)生的探索優(yōu)化和經(jīng)驗(yàn)積累，NOSES的腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)是完全可控的。

結(jié)直腸腫瘤NOSES在質(zhì)疑和爭議中仍得到廣泛開展，最主要得益于其結(jié)合了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的常規(guī)開展和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的“無傷口”理念。盡管NOSES仍面臨一定的困難和挑戰(zhàn)，但這項(xiàng)基于腹腔鏡技術(shù)的創(chuàng)新，值得我們?nèi)W(xué)習(xí)、掌握、發(fā)展和完善。

5 尚待客觀評判的3D腹腔鏡手術(shù)

雖然腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中，但是2D腹腔鏡手術(shù)缺乏術(shù)野縱深感和立體感，手術(shù)時(shí)不易準(zhǔn)確抓持游離組織，特別是對于初學(xué)者。而3D腹腔鏡視野的立體感、深度感和空間分辨力，可以明顯改善上述缺陷。

與2D腹腔鏡相比，3D腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)良好的立體感和層次感使其手術(shù)時(shí)間顯著縮短，出血量顯著減少，兩者在淋巴結(jié)清掃、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥和住院時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[39-41]。3D腹腔鏡的縱深立體感，使術(shù)者在處理結(jié)腸血管時(shí)，特別是腸系膜上血管、胃結(jié)腸干及其屬支時(shí)，可更加清晰明確地判斷血管走向，減少不必要的誤判和出血。

3D腹腔鏡在直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用中，雖然解剖平面更易于辨認(rèn)，術(shù)者解剖裸化腸系膜下動(dòng)脈時(shí)更加快捷和準(zhǔn)確，可減少血管和神經(jīng)的誤傷，但是能否減少手術(shù)時(shí)間卻頗具爭議[42-43]。3D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)面臨最大的困難是3D腹腔鏡無法像2D腹腔鏡那樣可通過旋轉(zhuǎn)鏡頭切面角度來改變視野角度。在低位直腸癌手術(shù)時(shí)，由于操作空間的限制，術(shù)者在行骶前游離時(shí)，骶骨岬、器械和直腸后壁對手術(shù)視野的遮擋更為明顯[44]。腹腔鏡直腸癌手術(shù)相對于結(jié)腸手術(shù)來說，解剖結(jié)構(gòu)單一，無過多的血管游離操作，具有一定2D腹腔鏡臨床經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者即可順利完成此手術(shù)，且2D腹腔鏡的自由旋轉(zhuǎn)反而成為低位直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢。

另外，3D腹腔鏡的局限性也不能忽視：(1)3D腹腔鏡更容易使術(shù)者產(chǎn)生視覺疲勞，甚至出現(xiàn)眩暈及頭痛；(2)平時(shí)不戴眼鏡的操作者在佩戴3D眼鏡時(shí)不適感較為明顯；(3)現(xiàn)有的3D成像技術(shù)與實(shí)際效果差別較大，主要是景深過長；(4)3D腹腔鏡對扶鏡手的要求更高，鏡頭抖動(dòng)及歪斜均顯著增加術(shù)者的不適感。

3D腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的三維立體感和層次感確實(shí)可以為術(shù)者提供真實(shí)體驗(yàn)，也使操作更為精確。即使3D腹腔鏡的優(yōu)勢不能轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)時(shí)間的縮短和并發(fā)癥的減少，相信其在結(jié)腸癌的應(yīng)用也將愈加廣泛。但如果考慮成本因素的話，目前沒有必要盲目追求3D腹腔鏡，而對于其在直腸癌的應(yīng)用，術(shù)者則應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。

基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，傳統(tǒng)的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入全面成熟的時(shí)代。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入和外科醫(yī)生的不懈努力，機(jī)器人手術(shù)、單孔腹腔鏡、NOSES等新技術(shù)百花齊放，而上述技術(shù)的基石是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，短期內(nèi)也不會(huì)有其他手術(shù)方式會(huì)取代腹腔鏡手術(shù)的地位。外科醫(yī)生在追求微創(chuàng)結(jié)直腸癌手術(shù)的道路上，一定要在腫瘤手術(shù)原則的基礎(chǔ)上權(quán)衡各種手術(shù)方式的利弊，從患者利益和科室技術(shù)實(shí)力出發(fā)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，爭取良好的預(yù)后。