謝偉，方寅

蕪湖市第一人民醫(yī)院胸外科，安徽 蕪湖 241000

目前，臨床食管癌的治療多采用胸腔鏡食管癌根治術(shù)。在胸腔鏡食管癌根治術(shù)中，需要使用吻合器進(jìn)行食管胃吻合，而吻合器抵釘座的準(zhǔn)確置入是保證手術(shù)順利完成的重要一步[1]。腔鏡下食管癌的吻合方法有多種，包括鏡下荷包縫合置入抵釘座的食管殘胃吻合（張氏吻合為代表）、利用OrVil裝置吻合（經(jīng)口腔置入圓形吻合器抵釘座）、T型機(jī)械側(cè)側(cè)吻合、手工全層或分層吻合方法等，每一種手術(shù)吻合方式各有利弊，但在進(jìn)行吻合器抵釘座置入時均常出現(xiàn)吻合器抵釘座置入困難，導(dǎo)致食管近端回縮、食管肌層和黏膜撕裂等問題[2-4]。有研究報道顯示，通過腔鏡下反穿刺技術(shù)在食管殘端進(jìn)行吻合器抵釘座置入可提高吻合質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生[5]。本研究探討腔鏡下反穿刺放置吻合器抵釘座技術(shù)在胸腔鏡食管癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年8月蕪湖市第一人民醫(yī)院收治的行胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)計算機(jī)斷層掃描（CT）和病理學(xué)檢查確診為食管癌[6]；②腫瘤最長徑不超過3 cm；③縱隔腫大淋巴結(jié)的最大徑不超過2 cm；④未發(fā)生周圍臟器侵犯及頸部淋巴結(jié)、肺部轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①表達(dá)障礙、意識不清或患精神疾病；②凝血功能障礙；③嚴(yán)重器質(zhì)性病變；④病歷資料不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入60例患者，按吻合器抵釘座置入方法的不同分為治療組30例和對照組30例。治療組中，男17例，女13例；年齡44～71歲，平均（60.62±8.17）歲；腫瘤部位：胸上段7例，胸中段13例，胸下段10例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期4例。對照組中，男14例，女16例；年齡46～73歲，平均（61.51±8.09）歲；腫瘤部位：胸上段7例，胸中段14例，胸下段9例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期14例，Ⅲ期6例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用胸腔鏡食管癌根治術(shù)治療。對患者進(jìn)行全身麻醉后，建立人工氣胸，在手術(shù)部位做3個孔（胸腔鏡孔、主操作孔、輔助操作孔），然后置入胸腔鏡，探查胸腔情況后，打開食管床縱隔的胸膜，采用Hem-o-lock夾閉并離斷奇靜脈。再對后縱隔、隆突下淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并游離胃體，保留胃網(wǎng)膜的右靜脈和右動脈。

治療組患者放置吻合器抵釘座采用反穿刺手法。①吻合器抵釘座的置入：在抵釘座底部中心桿尾端連接一根約10 cm的絲線，從操作孔將抵釘座置入胸腔內(nèi)，然后在食管擬吻合處做2 cm切口，將抵釘座縱向置入食管，傘部面向頭部，抵釘座置入位置以抵釘座中心桿超過預(yù)先設(shè)定切線水平為準(zhǔn)，然后將抵釘座的圓針和絲線穿出食管壁，在腔鏡直視下用腔鏡關(guān)節(jié)頭直線切割閉合器切斷食管，之后向外牽拉帶針絲線，直至抵釘座中心桿完全穿出食管壁。②胃食管吻合：將提前做好的管狀胃從主操作孔拉入胸腔，用超聲刀離斷胃底部預(yù)留處，然后經(jīng)操作孔置入圓形吻合器于胃腔內(nèi)，并在胸腔完成食管胃機(jī)械吻合，之后用腔鏡關(guān)節(jié)鏡頭切割縫合器縫合胃部切口，重新置入胃管，最后放置胸腔引流管后縫合胸部切口。

對照組患者放置吻合器抵釘座采用常規(guī)荷包縫合。經(jīng)由牽引線將管狀胃從食管裂孔拖入胸腔，經(jīng)主操作孔拖出，在體外放置吻合器抵釘座，并在管狀胃上選擇吻合點固定。最后采用拉鉤增大主操作孔，置入吻合器抵釘座，吻合食管、胃部，完成后使用切割縫合器閉合切除管狀胃的殘端，縫合包埋后將管狀胃固定在胸頂和食管床縱隔胸膜，放置引流管后縫合操作孔。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、放置抵釘座時間、術(shù)中出血量、消化道重建時間、輔助切口長度）、術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后首次排氣時間、留置引流管時間、首次下床時間、住院時間）以及術(shù)后早期并發(fā)癥（吻合口瘺、感染、吻合口狹窄）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

治療組患者手術(shù)時間、放置抵釘座時間、消化道重建時間及輔助切口長度均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況的比較

治療組患者術(shù)后首次排氣時間、留置引流管時間、首次下床時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（d，±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（d，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）t值P值首次排氣時間2.64±0.75 3.48±0.80 4.196 0.000留置引流管時間5.21±1.06 6.17±1.79 2.528 0.017首次下床時間3.52±1.01 4.95±1.37 4.602 0.000住院時間12.04±2.78 15.39±3.73 3.944 0.001

2.3 術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

治療組患者術(shù)后早期并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

食管癌是一種常見的消化道腫瘤，在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率、病死率均較高[7]。中國屬于食管癌高發(fā)國家，尤其在40歲以上人群中較為多見[8]。食管癌患者早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者僅會在吞咽時發(fā)生哽噎感，胸骨后有針刺或燒灼樣疼痛感。而發(fā)展至中晚期則會逐漸出現(xiàn)吞咽困難、身體消瘦脫水，隨著腫瘤的擴(kuò)散進(jìn)一步表現(xiàn)出腹腔積液、昏迷等癥狀，威脅患者生命。胸腔鏡食管癌切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、療效佳等優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用中越來越廣泛[8-9]。胸腔鏡食管癌根治術(shù)中需采用食管胃吻合進(jìn)行消化道重建，但在操作上仍存在一定的技術(shù)難點，尤其是如何將吻合器抵釘座置入食管斷端。

吻合器抵釘座的置入與吻合質(zhì)量及預(yù)后直接相關(guān)[10]。在胸腔鏡手術(shù)中，由于后縱隔的空間相對狹小，常規(guī)荷包縫合抵釘座置入費(fèi)時費(fèi)力，且術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、感染等并發(fā)癥較多[11]。部分學(xué)者采用腔鏡下荷包縫合置入抵釘座吻合食管殘胃，腔鏡下荷包縫合難度高，腔鏡下收緊荷包耗時長，吻合的不確定因素多[12-13]。亦有學(xué)者采用經(jīng)口置入吻合器抵釘座的方法，雖然在一定程度上降低了操作難度，簡化了操作流程，但該方法需要使用專門的器械，費(fèi)用高昂，且食管黏膜損傷的風(fēng)險高，經(jīng)口置入需要經(jīng)過口腔，感染風(fēng)險相對高，亦可因口腔內(nèi)本就有氣管插管，使抵釘座無法順利置入食管，置入過程中存在食管黏膜損傷風(fēng)險，且該方法需要手術(shù)臺下人員協(xié)助完成，對手術(shù)臺下協(xié)助人員技術(shù)要求高，因此仍未被廣泛應(yīng)用[14-15]。反穿刺法是一種新型的圓形吻合器抵釘座置入方法，首先被應(yīng)用于腹腔鏡輔助全胃手術(shù)中，近年來逐步被推廣至全腹腔鏡手術(shù)[16]。在胸腔鏡食管癌根治術(shù)中吻合器抵釘座置入方法的改進(jìn)也是臨床研究的一大熱點。有研究稱，反穿刺法對食管殘端放置吻合器抵釘座進(jìn)行吻合對吻合的順利進(jìn)行和吻合質(zhì)量的提高具有積極意義[17]。與常規(guī)抵釘座置入法相比，反穿刺法具有以下優(yōu)點：①克服了頸部空間相對狹窄、置入圓形吻合器操作困難的缺點。②使用直線切閉吻合器離斷食管，食管殘端切緣整齊，避免食管黏膜損傷。切緣可更高，特別是在胸腔內(nèi)吻合時，可做到超胸頂吻合，從而達(dá)到更好的療效。吻合后的管狀胃和食管成直筒狀而非夾角，避免了成角影響吻合口血供，更有利于吻合口愈合，減少吻合口瘺和吻合口狹窄等并發(fā)癥。③反穿刺法對閉合側(cè)壁的創(chuàng)傷小，且盡可能減少了輔助切口長度，對吻合口血流影響小，可確保管狀胃頂端吻合口的血供，減少并發(fā)癥。④反穿刺法置入吻合器抵釘座進(jìn)行吻合無需縫合，無需經(jīng)過口腔，不存在感染風(fēng)險，完全由手術(shù)人員完成，無需手術(shù)臺下人員協(xié)助置入抵釘座，技術(shù)難度有所降低，省時省力，易于推廣。⑤能避免吻合口漿肌層包埋，保證黏膜對合良好，提高吻合質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，采用反穿刺法的患者手術(shù)時間、放置抵釘座時間、消化道重建時間、術(shù)后首次排氣時間、留置引流管時間、首次下床時間、住院時間及輔助切口長度均短于采用常規(guī)荷包縫合的患者，術(shù)中出血量少于采用常規(guī)荷包縫合的患者。由此提示采用反穿刺法置入吻合器抵釘座操作相對簡單，費(fèi)時更少，且切口小，愈合快，與相關(guān)研究結(jié)果一致[18]。此外，采用反穿刺法的患者吻合口瘺、吻合口狹窄、感染并發(fā)癥的總發(fā)生率低于采用常規(guī)荷包縫合的患者，可見反穿刺法的應(yīng)用可提高吻合質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腔鏡下反穿刺法放置吻合器抵釘座技術(shù)在胸腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果良好，具有安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點，建議在臨床推廣應(yīng)用。