堯 穎 綜述， 朱 萱 審校

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，江西 南昌 330006

自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases，AILD)是一組好發(fā)于中年女性、與自身免疫異常有關(guān)的肝膽疾病,該組疾病包括以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷為主要表現(xiàn)的自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)、以膽管損傷及膽汁淤積為主的原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)及其重綜合征。AILD是慢性肝膽疾病，有較長的自然病程，呈進(jìn)行性發(fā)展，最終導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭。檢測疾病相關(guān)的自身抗體有利于AILD的早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷和及時(shí)治療，本文就AILD相關(guān)的自身抗體作一概述。

1 AIH相關(guān)自身抗體

AIH是一種病因尚不明確、由免疫介導(dǎo)、累及肝實(shí)質(zhì)的疾病。臨床特點(diǎn)包括女性易患、黃疸、反復(fù)轉(zhuǎn)氨酶異常、高球蛋白血癥，組織學(xué)方面以肝小葉界面性肝炎及匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤為特征，嚴(yán)重病例可迅速進(jìn)展為肝硬化和肝衰竭[1-2]。根據(jù)血清自身抗體的不同，把AIH分成兩個(gè)亞型：Ⅰ型AIH即經(jīng)典型，約占AIH的80%，以抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗肝細(xì)胞膜抗體(LMA)陽性為其特征；Ⅱ型AIH主要見于兒童和青少年，以抗肝-腎微粒體Ⅰ型抗體(LKM-1)或抗肝細(xì)胞質(zhì)Ⅰ型抗體(LC-1)陽性為其特征[3]。

1.1 抗核抗體(ANA)ANA是AIH患者最常見的自身抗體，也是最早被發(fā)現(xiàn)的AIH相關(guān)的抗體，至今仍是診斷AIH靈敏性最高的標(biāo)志性抗體，約75%的Ⅰ型AIH患者為陽性[4-5]。但ANA并不具有診斷特異性，也可見于PBC、PSC、藥物性肝損傷、慢性乙型病毒性肝炎及酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎[6]。AIH患者ANA滴度一般較高，通常超過1∶160，但滴度與病程、預(yù)后、疾病進(jìn)展、疾病活動(dòng)程度及是否需要肝移植無相關(guān)性。ANA是細(xì)胞內(nèi)所有核抗原成分的自身抗體總稱，采用間接免疫熒光法檢查ANA時(shí)有以下幾種熒光模型[7-8]：核膜型、均質(zhì)型、著絲點(diǎn)型、顆粒型、核仁型及核點(diǎn)型，陽性熒光模型可提示參與反應(yīng)的細(xì)胞核抗原定位，并有助于靶抗原鑒定。AIH患者出現(xiàn)的ANA熒光模型以均質(zhì)型和顆粒型為主，但與AIH分型并無直接聯(lián)系，也不足以提示疾病的發(fā)展與預(yù)后，但高滴度的ANA對(duì)AILD的診斷仍有提示作用，應(yīng)引起重視。

1.2 抗平滑肌抗體(SMA)SMA是AIH的另一常見自身抗體，其相應(yīng)的靶抗原為多種細(xì)胞骨架成分[9]，也見于其他病因?qū)е碌母尾〖案腥拘?、風(fēng)濕性疾病中，但滴度通常低于1∶80。87%德國AIH單獨(dú)SMA陽性或合并ANA陽性[10-11]?？勺鳛棰裥虯IH的另一個(gè)血清標(biāo)志抗體，SMA診斷特異性優(yōu)于ANA，高滴度SMA對(duì)AIH診斷率可接近100%。

1.3 抗可溶性肝抗原抗體/肝胰抗體(SLA/LP)德國學(xué)者M(jìn)ANNS等[12]首次發(fā)現(xiàn),抗-SLA/LP是一種非器官和種屬特異性的細(xì)胞胞質(zhì)蛋白，在肝腎組織中含量很高，并認(rèn)為是AIH的特異性抗體，幾乎僅見于AIH，10%～30%的AIH患者抗-SLA/LP陽性[13]。

1.4 抗肝-腎微粒體抗體(LKM)LKM是針對(duì)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中兩組藥物代謝酶：細(xì)胞色素P450和尿二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶反應(yīng)的自身抗體[14]，除AIH外，部分丙型病毒性肝炎、藥物性肝損傷患者中也可檢測到該抗體。LKM包括3種亞型，其中LKM-1被認(rèn)為是Ⅱ型AIH的標(biāo)記性抗體[15]，靈敏性約為90%，多出現(xiàn)在進(jìn)展期AIH患者，大多數(shù)為兒童及青年女性，自身抗體滴度較高，血清免疫球蛋白顯著升高，病情較重。

1.5 抗唾液酸糖蛋白受體抗體(抗ASGPR抗體)靶抗原唾液酸糖蛋白受體(ASGPR)僅存在于肝細(xì)胞肝血竇面細(xì)胞膜上，為跨膜糖蛋白[16-17]，具有器官特異性，抗ASGPR抗體很少存在于其他肝外自身免疫病。ASGPR在肝臟的特異分布位置與AIH的組織病理學(xué)改變，即匯管區(qū)周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤極為一致。其在AIH的陽性率為40%～80%[18]，主要見于Ⅰ型AIH?？笰SGPR抗體最主要的臨床應(yīng)用價(jià)值在于該抗體與肝細(xì)胞炎癥程度密切相關(guān)，可作為判斷疾病活動(dòng)度、治療監(jiān)測及判斷預(yù)后的指標(biāo)。

1.6 核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(pANCA)抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)是一組與中性粒細(xì)胞反應(yīng)的自身抗體[19]，根據(jù)免疫熒光可分為胞質(zhì)型ANCA(cANCA)和核周型ANCA(pANCA)，其特異性靶抗原尚未完全清楚，可能是肌動(dòng)蛋白成分pANCA主要見于Ⅰ型AIH及PSC患者[20]，pANCA在Ⅰ型AIH患者中陽性率為40%～90%，特別是當(dāng)ANA、SMA等抗體陰性時(shí)，對(duì)AIH有較大的臨床診斷價(jià)值。

1.7 程序性死亡受體-1(programmed death-1，PD-1)PD-1是CD28家族中新發(fā)現(xiàn)的屬于免疫細(xì)胞的抑制性共刺激分子，對(duì)免疫細(xì)胞的功能具有重要的負(fù)性調(diào)控作用。PD-1與多種自身免疫性疾病密切相關(guān)[21]，MIYAKE等[22]研究發(fā)現(xiàn)，血清抗PD-1抗體對(duì)于Ⅰ型AIH可能是一個(gè)較好的診斷指標(biāo)。MATSUMOTO等[23]發(fā)現(xiàn),血清抗PD-1抗體有助于區(qū)分Ⅰ型AIH、藥物性肝損傷、PSC，且與Ⅰ型AIH患者臨床特征具有相關(guān)性。

2 PBC相關(guān)自身抗體

2.1 抗線粒體抗體(AMA)AMA為一組以線粒體內(nèi)膜上多種酶復(fù)合物成分為靶抗原的自身抗體的總稱，無種屬和器官特異性[24]。根據(jù)AMA的靶抗原在線粒體內(nèi)膜或外膜上的位置，將其分為9型(M1～M9)，M2、M4、M8、M9亞型與PBC密切相關(guān)，PBC患者的血清AMA通常為高滴度(≥1∶40)，其中AMA-M2的靶抗原為線粒體上的2-氧酸脫氫酶復(fù)合體的成分，M2抗原只在肝臟的膽管上皮表達(dá)，在肝細(xì)胞不表達(dá)，AMA-M2診斷PBC的靈敏性和特異性均為90%～95%。METCALF等[25]對(duì)AMA-M2亞型陽性而無臨床表現(xiàn)患者進(jìn)行肝臟組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)93%的患者病理表現(xiàn)提示復(fù)合PBC，經(jīng)過隨訪，76%的患者在兩年內(nèi)出現(xiàn)了PBC的臨床表現(xiàn)[26]，這一研究結(jié)果提示，PBC患者在出現(xiàn)臨床癥狀、肝功能異常及組織學(xué)改變之前就可以檢測出AMA，即使缺乏PBC癥狀及生化異常，也強(qiáng)烈提示為PBC。

2.2 抗核抗體(ANA)ANA在PBC患者中的陽性率約為50%，PBC中的ANA常見的熒光模型為核周型、核點(diǎn)型和抗著絲粒型，又稱為“PBC特異性抗核抗體”，尤其當(dāng)AMA-M2陰性時(shí),可作為診斷PBC的一個(gè)重要指標(biāo)。近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為ANA與PBC嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性，可能成為判斷PBC預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。

2.2.1 核周型ANA(gp210抗體)：其靶抗原為核孔復(fù)合物和核膜，主要包括核孔膜糖蛋白(gp210)。gp210抗體對(duì)PBC診斷的靈敏性為25%，特異性為95%，gp210表達(dá)于PBC患者小葉間膽管上皮細(xì)胞上，其表達(dá)程度與肝小葉、肝門炎癥程度相關(guān)，其在正常肝組織中不表達(dá)。曹長春[27]研究發(fā)現(xiàn)，gp210與疾病活動(dòng)度及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，常作為預(yù)后提示指標(biāo)，陽性者提示預(yù)后不良，另有研究[28]發(fā)現(xiàn)，在45%的AMA陰性PBC患者中均存在gp210抗體，其對(duì)AMA陰性的PBC患者具有重要的診斷價(jià)值。

2.2.2 核點(diǎn)型ANA(sp100抗體)：sp100抗體是一種可溶性酸性磷酸化核蛋白，在PBC患者中的特異性為97%[29-30]，在AMA陰性的PBC患者中陽性率為60%，而在AMA陽性PBC患者中其陽性率約為30%，因而對(duì)AMA陰性的PBC患者的診斷具有重要的臨床價(jià)值。

2.2.3 抗-KLHL12抗體和抗-HK1抗體：HU等[31-32]利用蛋白芯片技術(shù)發(fā)現(xiàn)了PBC的6種新的自身抗體，其中抗-KLHL12抗體和抗-HK1抗體具有較高的特異性(≥95%)，同時(shí)靈敏性高于抗-gp210和抗-sp100，在AMA陰性的PBC患者中靈敏性為10%～35%[33-34]，其可以作為PBC診斷的一個(gè)輔助指標(biāo)。

3 PSC相關(guān)抗體

3.1 核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(pANCA)目前，PSC相關(guān)的自身抗體研究還不夠深入，但越來越多的臨床證據(jù)表明，不典型的pANCA是PSC目前具有一定輔助診斷價(jià)值的抗體[35]，陽性率為30%～80%，但由于其他慢性肝病，如PBC、AIH患者中也可發(fā)現(xiàn)pANCA，因此無確診意義。PSC患者的pANCA滴度水平與臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、病程、疾病所處的階段之間無明顯相關(guān)性。

3.2 蛋白酶3特異性抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(PR3-ANCA)蛋白酶3(PR3)存在于人中性粒細(xì)胞的嗜天青顆粒和單核細(xì)胞的溶酶體中[36]，在炎性環(huán)境下，PR3和其他顆粒成分從細(xì)胞中釋放出來，PR3-ANCA復(fù)合物干擾PR3與α1-抗胰蛋白酶結(jié)合，從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，在血管炎中發(fā)揮作用，因此是原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎的血清學(xué)標(biāo)志物。最近STINTON等研究發(fā)現(xiàn)，244例PSC患者中，PR3-ANCA的陽性率為38.5% (94/244)，而對(duì)照組(AIH、PBC、HBV感染、HCV感染、健康志愿者)陽性率為10.6%(27/254)(P<0.0001)，因此，PR3-ANCA將來可能成為有助于PSC診斷的血清標(biāo)志物[36-37]。

隨著對(duì)AILD及對(duì)血清自身抗體本身的不斷深入研究，目前已知一部分自身抗體與某些特定的疾病存在聯(lián)系，自身抗體檢測已經(jīng)成為疾病診斷、鑒別診斷及研究致病機(jī)制的重要工具。隨著分子醫(yī)學(xué)、實(shí)驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)更多具有疾病及器官特異性的自身抗體，建立多指標(biāo)聯(lián)合診斷模型以提高對(duì)AILD的臨床診斷水平，為患者提供早期診斷和規(guī)范治療，從而提高患者的生存質(zhì)量。