張冬云

（歙縣農(nóng)村衛(wèi)生會計核算中心，安徽 黃山 245200）

一、新醫(yī)改下醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制存在的問題

（一）內(nèi)控環(huán)境問題

首先，一些基層的醫(yī)療衛(wèi)生單位對財務內(nèi)控意識不足，甚至認為其對提升經(jīng)濟效益并無益處，反而勞民傷財，耗費大量的管理成本支出。這種錯誤的內(nèi)控認知導致內(nèi)控體系的構(gòu)建舉步維艱、難以推進。其次，在內(nèi)控治理結(jié)構(gòu)方面基層醫(yī)療衛(wèi)生單位通常財務的從業(yè)人數(shù)相對減少，而且綜合素質(zhì)水平普遍不高，通常只負責一些財務核算方面的工作，對財務內(nèi)控方面較少參與。再加上內(nèi)控的責任分工不明確、工作流程標準不清晰，各不相容崗位如審批崗位和經(jīng)辦崗位、經(jīng)辦崗位和保管崗位等沒有實現(xiàn)分離，導致難以形成有效的權力約束機制，容易引發(fā)徇私舞弊行為[1]。最后，財務內(nèi)控制度不完善，雖然新醫(yī)改對醫(yī)療衛(wèi)生單位的財務內(nèi)控工作做出了明確的規(guī)范，但要想有效地落實這些規(guī)范條例，還必須要求各醫(yī)療單位結(jié)合自身實際情況建立和健全財務內(nèi)控制度體系，細化相關政策條例，讓其具有可操作性。

（二）風險管理問題

許多基層醫(yī)療單位的風險管理主要依靠管理人員主觀的經(jīng)驗判斷，沒有形成系統(tǒng)、全面的風險識別和評價機制。而且由于人手不足，基層醫(yī)療單位的一些財務管理人員并非由專業(yè)的會計人員擔任，使其更加無法精準的識別和防范風險隱患，導致財務風險頻發(fā)。如在資產(chǎn)管理方面由于資金籌劃不合理，導致重復購置固定資產(chǎn)；由于成本意識淡薄，存貨進出庫隨意，導致成本核銷不準，由于票據(jù)管理不善，導致后期對賬、核查困難等。

（三）內(nèi)控活動問題

內(nèi)控活動問題主要指的是基層醫(yī)療單位的業(yè)務活動開展過程中存在的問題?；鶎俞t(yī)療單位的業(yè)務活動一般包括預算活動、收支管控活動、政府采購活動、資產(chǎn)管理活動、項目建設活動、合同管理活動等內(nèi)容。本文將從常見的預算、采購以及項目建設三個方面展開說明。首先，在預算管理方面編制預算計劃時，一些機構(gòu)人員為了多申請預算存在松弛預算行為，而且財務人員并未深入到各個業(yè)務環(huán)節(jié)了解業(yè)務預算特點，導致預算計劃與實際產(chǎn)生較大偏差。在執(zhí)行預算時指標分配不符合實際，財權與事權不匹配[2]，導致預算執(zhí)行效率不高。再加上缺乏有效的預算執(zhí)行分析和結(jié)果考核反饋機制，無法形成預算管理閉環(huán)，管理水平難以提升。其次，在采購管理方面，新醫(yī)改下國家對基本藥物制度藥品招標采購制定了相應的管理辦法，但在實踐性方面一些醫(yī)療單位仍存在不遵守相關制度規(guī)定、徇私舞弊，通過減少采購數(shù)量及金額等方式逃避采購制度約束等不良行為。

（四）內(nèi)控監(jiān)管問題

財務除了基礎的會計核算職能外，還應履行一定的監(jiān)督管理職能，這是保障醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)控活動有序開展、強化內(nèi)部控制約束的前提基礎。但從目前的實際情況來看，財務職能并未得到充分發(fā)揮。由于缺乏嚴格的授權審批監(jiān)管，一些單位人員繞開本應執(zhí)行的審批程序隨意進行預算支出調(diào)整、重大項目采購審批走過場、藥品管理混亂、資產(chǎn)賬實不符、財務資料保管不善、導致內(nèi)部控制執(zhí)行不力。一些醫(yī)療衛(wèi)生單位雖然建立了獨立的審計監(jiān)管部門，但其監(jiān)管權力過多，受到單位領導人員的干擾，審計監(jiān)管的獨立性難以保障，監(jiān)管作用不強。而且目前的監(jiān)管大多集中在事后，對事前事中缺乏重視，難以及時有效的發(fā)現(xiàn)管理中存在的異常問題，導致內(nèi)控管理滯后、內(nèi)控成效不佳。

（五）內(nèi)控溝通問題

內(nèi)部控制活動通常涉及到多個職能管理部門，貫穿醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)營運轉(zhuǎn)的各個環(huán)節(jié)，因此必須要求各部門保持良好的內(nèi)控溝通，從而配合好內(nèi)控工作的開展。但當前一些醫(yī)療衛(wèi)生單位人員認為內(nèi)控只是財務部分的職務工作范疇，不愿主動參與內(nèi)控管理，使財務人員在獲取內(nèi)控信息上難度較大，也無法及時準確地得到內(nèi)控執(zhí)行反饋情況，難以發(fā)揮財務內(nèi)控的聯(lián)動作用，導致內(nèi)控管理成效不高。而且由于信息化水平較低，業(yè)務與財務各自為政，也在一定程度上限制了內(nèi)控溝通效率的提升。

二、新醫(yī)改下強化醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制的有效策略

（一）改善內(nèi)控環(huán)境

在治理結(jié)構(gòu)上，醫(yī)療衛(wèi)生單位領導首先要提高自身的內(nèi)控意識，積極的組織和協(xié)調(diào)內(nèi)控工作的開展和內(nèi)控體系的建設；要設置相應的內(nèi)控職能崗位，嚴格按照不相容崗位分離原則進行崗位設置；要建立健全財務內(nèi)控管理制度，包括貨幣資金管理制度、財務印鑒及票據(jù)管理制度、藥品及庫存物資管理制度、固定資產(chǎn)管理制度、醫(yī)療服務業(yè)務收費及退費內(nèi)控制度、成本核算內(nèi)控制度等多方面的內(nèi)容。通過內(nèi)控意識、組織結(jié)構(gòu)以及制度體系等方面的完善，為醫(yī)療衛(wèi)生單位營造良好的內(nèi)控環(huán)境，保障相關活動的順利開展。

（二）強化風險管理

通過全面的梳理業(yè)務流程，分析存在的風險隱患以及其相關影響因素，以此為依據(jù)建立風險評估機制，制定標準化的風險評估程序，形成有效的風險識別與預警體系[3]。在關鍵風險環(huán)節(jié)設置風控點，著重對該點的崗位人員及資金流向加強管理控制。同時建立嚴格的責任追究制度，明確風險管理責任，對風控不力的崗位人員要實施必要的懲戒措施，從而提高單位員工的風險管理意識，提升風險抵御水平。

（三）規(guī)范內(nèi)控活動

在編制預算時要綜合醫(yī)療衛(wèi)生單位的收支規(guī)模和結(jié)構(gòu)進行合理的預測，財務部門要對各部門上報的預算數(shù)據(jù)進行審批，制定嚴格的預算審批標準和審批流程，并對預算項目進一步細化，確保相關數(shù)據(jù)符合政策標準。在預算執(zhí)行過程中對指標進行分解控制，不允許隨意調(diào)整預算支出指標，定期核查預算執(zhí)行效果，對預算執(zhí)行情況進行跟蹤記錄，強化預算控制約束。在采購環(huán)節(jié)嚴格控制藥品采購權限，盡量集中批量采購，做好采購藥品、醫(yī)用耗材的采購驗收工作，確保藥品入庫的數(shù)量及質(zhì)量。在項目建設時要建立項目集中討論機制，嚴格控制項目資金的審批使用，對于大額項目工程款的支付要實行聯(lián)簽制度，確保資金安全。

（四）加強內(nèi)控監(jiān)管

要將監(jiān)管重心前移，從過去的事后監(jiān)管延伸到各個業(yè)務流程中，加強對業(yè)務人員的操作行為監(jiān)管，逐步形成全過程性的監(jiān)督管理機制；要建立內(nèi)控自我評價機制，鼓勵員工積極地提出管理中存在的漏洞、隱患，對內(nèi)控制度的合理性、可行性、內(nèi)控制度執(zhí)行情況進行定期檢查和考核，逐步形成常態(tài)化的內(nèi)控監(jiān)管體系；要確保審計監(jiān)管的獨立性，減少單位領導人員對審計行為的干擾，加強內(nèi)外審計配合，強調(diào)分管領導的權責，發(fā)現(xiàn)問題及時上報并積極推進解決措施。

（五）暢通溝通渠道

醫(yī)療衛(wèi)生單位在進行內(nèi)部控制時要想充分的發(fā)揮內(nèi)控的聯(lián)動作用，必須有暢通的溝通渠道，以便更好地做好內(nèi)控的協(xié)調(diào)配合工作，提高內(nèi)部控制效率和質(zhì)量。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生單位要積極的促進業(yè)財融合，財務人員同業(yè)務人員要積極開展交流學習活動，互相配合好對方工作內(nèi)容的開展。單位也要加強對財務人員的專業(yè)知識技能培訓，要求財務人員在夯實自身專業(yè)能力基礎的同時加強對管理會計相關理論知識如內(nèi)部控制、風險管理等的學習，了解和掌握常見的控制手段和風險管理辦法，將其應用到工作實踐中，從而更好地提高工作效果；另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生單位要加快信息化建設步伐，構(gòu)建一體化的財務共享信息系統(tǒng)，結(jié)合新醫(yī)改的相關要求對現(xiàn)有系統(tǒng)軟件的預算管理、資產(chǎn)管理等模塊功能進行改進和完善。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生單位可請專業(yè)的信息技術人員進行單位的系統(tǒng)集成建設，實現(xiàn)財務系統(tǒng)、資產(chǎn)系統(tǒng)、預算管理系統(tǒng)等多個系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接。通過統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑提高工作效率的同時也能進一步強化外部監(jiān)管，提升內(nèi)控效果。

三、結(jié)束語

綜上所述，新醫(yī)改下醫(yī)療衛(wèi)生單位要結(jié)合新的政策需求構(gòu)建和完善內(nèi)部控制管理體系，深入分析內(nèi)控不力的原因，逐步完善內(nèi)控框架體系，促進單位實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展。