王春玲，鐘毓賢，陳紅梅，邢美艷

（中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京 100048）

腦卒中后中樞性面癱是腦卒中后遺癥之一，是由于面神經(jīng)核上行通路受損導(dǎo)致的，表現(xiàn)為患側(cè)口角下垂、咧嘴時口角偏向健側(cè)、吹口哨或鼓腮時漏氣、鼻唇溝平坦。面癱不會威脅患者的生命，但如果不積極治療，顏面功能失用引起的流涎、眼瞼下垂等癥狀會引起患者焦慮等不良情緒［1］，影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會導(dǎo)致腦卒中后抑郁［2］。腦卒中后中樞性面癱經(jīng)過藥物治療后癥狀能有所改善，但其功能障礙仍然存在，且患者自身參與感也不強(qiáng)［3］。目前，腦卒中臨床綜合治療中往往側(cè)重于肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，對腦卒中后中樞性面癱的自我康復(fù)訓(xùn)練重視不夠。自我康復(fù)訓(xùn)練既可以促進(jìn)患者信心重建，也是患者充分利用空余時間促進(jìn)功能恢復(fù)的重要手段［4］。本研究通過運用姿勢矯正鏡指導(dǎo)腦卒中后中樞性面癱患者進(jìn)行主動面部表情肌康復(fù)訓(xùn)練，對腦卒中后中樞性面癱恢復(fù)具有一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年10月—2018年3月在中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房收治的腦卒后中樞性面癱患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國第四次腦血管學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且病程小于1個月；②伴有中樞性面癱；③格拉斯哥昏迷量表評分＞8分，認(rèn)知功能正常；④自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有周圍性面神經(jīng)炎病史；②處于肝硬化失代償期或伴有惡性腫瘤等。在隨機(jī)數(shù)字表中確定排名、列名后選擇交叉點的數(shù)為起始點，從左至右依次取相應(yīng)隨機(jī)數(shù)值分配給56例患者，按照隨機(jī)數(shù)的單雙號最終分為對照組（n=28）、觀察組（n=28）。選擇病區(qū)內(nèi)集中的3個房間（共12張床位）作為康復(fù)研究病房，觀察組患者安排在康復(fù)研究病房，對照組患者安排在病區(qū)內(nèi)其他病房。觀察組中男22例、女6例，年齡42～61歲，平均（52.34±8.54）歲，梗死性卒中15例、出血性卒中13例；對照組中男 23例、女 5例，年齡 40~64歲，平均（51.76±9.68）歲，梗死性卒中14例、出血性卒中14例。兩組患者的性別、年齡、腦卒中類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 兩組患者均遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善血液微循環(huán)、清除氧自由基等藥物治療。由1名中醫(yī)醫(yī)師實施針灸治療，頭針取頂前葉和頂葉，體針取患側(cè)的風(fēng)池、曲池、肩髃、外關(guān)、合谷、手三里、髀關(guān)、中渚、陽陵泉、血海、懸鐘、足三里、太沖，面部取穴患側(cè)四白、迎香、下關(guān)、地倉、頰車、承漿［6］；針灸治療周一至周六每天1次，共實施4周。指導(dǎo)患者進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練，訓(xùn)練前先對面部肌肉進(jìn)行力度適中的拍擊以促進(jìn)血液循環(huán)，具體方法包括，①聳鼻訓(xùn)練：主要由壓鼻肌和提上唇肌的收縮運動來完成，如果患者不理解，可以表述為使面部肌肉向鼻子方向用力即可；②示齒訓(xùn)練：囑患者向兩側(cè)同時運動口角，防止向一側(cè)用力；③努嘴訓(xùn)練：用力收縮口唇向前努嘴，主要訓(xùn)練口輪匝??；④鼓腮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮，如鼓腮漏氣時，囑其用手上下捏住患側(cè)口輪匝肌，如患者能夠進(jìn)行鼓腮則說明口輪匝肌及頰肌的運動功能可恢復(fù)正常，刷牙漏水、流口水及食滯等癥狀也會逐漸消失。指導(dǎo)患者每個動作訓(xùn)練10～15次，每日訓(xùn)練3次。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予姿勢矯正鏡的應(yīng)用。姿勢矯正鏡是供患者清楚了解身體異常姿勢并對照進(jìn)行矯正訓(xùn)練的大鏡子,可以映照全身；該鏡可以固定在墻壁上，也可利用腳輪實現(xiàn)平地移動；可以只呈現(xiàn)正面，也可同時呈現(xiàn)側(cè)面。①姿勢矯正鏡準(zhǔn)備：選擇一面高180 cm、寬90 cm的長方形鏡子，在鏡子的水平面和垂直面上每隔60 mm劃一條直線，使鏡子整體上分成若干個60 mm×60 mm的方格；②姿勢矯正鏡使用前指導(dǎo)：入院3個工作日內(nèi)，護(hù)士對患者的面部表情狀態(tài)進(jìn)行評估，并介紹姿勢矯正鏡的特征、面部表情肌訓(xùn)練的方法等，讓患者能夠掌握面部表情肌的訓(xùn)練方法、了解姿勢矯正鏡的使用方法；③姿勢矯正鏡的使用：根據(jù)患者疾病情況使患者取站位、輪椅坐位或輔助下輪椅坐位，將一面姿勢矯正鏡置于患者正前方0.5 m處，囑患者面對姿勢嬌正鏡進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練，以姿勢矯正鏡上的方格線作為參考彌補(bǔ)位置覺障礙，再利用視覺反饋效果，對照方格線不斷調(diào)整自己的動作，以修正聳鼻、鼓腮、示齒、努嘴等面部表情肌訓(xùn)練動作。護(hù)士每日記錄患者進(jìn)行以上面部表情肌訓(xùn)練動作時面部器官位于哪些方格內(nèi)，并告知患者，使其通過感受細(xì)微的進(jìn)步以增強(qiáng)康復(fù)的信心。

1.2.3 資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)、具有3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗的3名護(hù)師負(fù)責(zé)每日督促患者進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中密切觀察患者的面部表情肌訓(xùn)練動作是否規(guī)范，并及時糾正。治療總有效率及面神經(jīng)功能由主治醫(yī)師進(jìn)行評估；焦慮、抑郁情況由患者自行填寫相應(yīng)量表收集數(shù)據(jù)。研究共發(fā)放問卷56份，回收有效問卷56份，有效回收率為100%。

1.2.4 觀察指標(biāo) 在患者入院開始治療前進(jìn)行1次評估，治療后4周再次進(jìn)行評估，評估項目主要包括以下4項。①治療總有效率：顯效為臨床癥狀完全消失，且面部表情肌均恢復(fù)正常，患者可自主鼓腮、露齒，且無流涎癥狀；有效為臨床癥狀基本改善，面部表情肌基本恢復(fù)正常，患者仍有輕微的流涎癥狀，且嘴角有殘余食物等；無效為臨床癥狀未改善，患者的面部表情肌無改善跡象，且面部有較為顯著的不對稱癥狀。總有效率=（顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/患者總數(shù) ×100%。②面神經(jīng)功能：采用House-Brackmann分級量表（House-Brackmann Grading System，HBGS）對患者口眼額的運動狀態(tài)、靜止?fàn)顟B(tài)及大體觀進(jìn)行綜合評價，該分級量表分為6個級別，其中I代表功能正常、Ⅱ為輕度功能障礙、Ⅲ為中度功能障礙、Ⅳ為中重度功能障礙、V為嚴(yán)重功能障礙、Ⅵ代表完全麻痹［7］。③焦慮情況：采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）進(jìn)行患者焦慮情況的評價，共20個條目，每個條目采用4級評分法，以總分50分為標(biāo)準(zhǔn)，低于50分為正常，50～59分為輕度，60～69分為中度，70分以上為重度［8］。④抑郁情況：采用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）進(jìn)行抑郁情況的評價，其中20個評價條目對照4級評分進(jìn)行計分，以總分53分為標(biāo)準(zhǔn)，低于53分為正常，53～62 分為輕度，63～72 分為中度，73 分以上為重度［9］。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級有序資料組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中后中樞性面癱患者治療總有效率的比較 兩組腦卒中后中樞性面癱治療4周后，觀察組患者中顯效14例、有效11例、無效3例，有效率為89.29%；對照組患者中顯效11例、有效9例、無效8例，有效率為71.43%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.531，P=0.032）。

2.2 兩組腦卒中后中樞性面癱患者治療前后面神經(jīng)功能的比較 見表1。

2.3 兩組腦卒中后中樞性面癱患者治療前后焦慮、抑郁得分的比較 見表2。

表1 兩組腦卒中后中樞性面癱患者治療前后面神經(jīng)功能的比較

表2 兩組腦卒中后中樞性面癱患者治療前后焦慮、抑郁得分的比較 （分

表2 兩組腦卒中后中樞性面癱患者治療前后焦慮、抑郁得分的比較 （分

注：①表示同組與治療前得分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

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3 討論

3.1 使用姿勢矯正鏡能改善腦卒中后中樞性面癱患者的面神經(jīng)功能 研究結(jié)果顯示，觀察組腦卒中后中樞性面癱的治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；面神經(jīng)功能評級分布情況也顯示，面神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于對照組（P＜0.05）。腦卒中后中樞性面癱患者面部表情肌訓(xùn)練需要長時間堅持，其康復(fù)進(jìn)程較肢體功能恢復(fù)要慢，患者很難感受到進(jìn)步，故很多患者難以堅持。且腦卒中后中樞性面癱患者一般伴有定向力、理解力、記憶力減退，患者自行安排時間進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練容易出現(xiàn)半途而廢、執(zhí)行不佳等情況。對此，本研究利用姿勢矯正鏡上的網(wǎng)格作為患者進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練的參照區(qū)域，提升了面部表情肌訓(xùn)練動作的規(guī)范性，且每日的細(xì)微變化均能通過姿勢矯正鏡的視覺反饋顯示出來，而細(xì)微功能的改善能夠增強(qiáng)患者堅持面癱康復(fù)練習(xí)的信心及成就感，并提高其康復(fù)訓(xùn)練的依從性，從而有助于改善腦卒中后中樞性面癱患者的面神經(jīng)功能。

3.2 使用姿勢矯正鏡能改善腦卒中后中樞性面癱患者的不良情緒 研究結(jié)果顯示，兩組患者治療4周后焦慮、抑郁得分均較干預(yù)前下降（P＜0.05），但觀察組治療4周后SAS和SDS評分低于對照組（P＜0.05），與Panossian［10］的研究結(jié)果類似。針灸治療腦卒中后中樞性面癱，可有效提高口輪匝肌、鼻部肌肉的肌力，對患側(cè)流涎和口角下垂有很好的改善作用［4］。但針灸治療屬于被動治療，本研究在針灸治療的基礎(chǔ)上增加了患者面部表情肌主動康復(fù)訓(xùn)練，不僅使面癱的康復(fù)方式多樣化，而且能使患者主動參與到康復(fù)治療過程中；對照姿勢矯正鏡進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練，增強(qiáng)了康復(fù)的趣味性，從而改善了卒中后的焦慮抑郁狀態(tài)。同時，護(hù)理人員制訂了循序漸進(jìn)的護(hù)理監(jiān)督計劃，即每天定時協(xié)助、指導(dǎo)患者進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練，結(jié)束后給患者指出每天的面部功能改善情況，也有利于增強(qiáng)患者康復(fù)訓(xùn)練的信心，從而改善其不良情緒。

3.3 使用姿勢矯正鏡行面部表情肌訓(xùn)練的注意事項 目前的面部表情肌訓(xùn)練把中樞神經(jīng)損傷后的運動功能恢復(fù)視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練，大多屬于被動訓(xùn)練，而主動訓(xùn)練內(nèi)容較少，主要是由于患者自主運動大多不到位，導(dǎo)致訓(xùn)練效果不理想［11］。而本研究通過姿勢矯正鏡的網(wǎng)格線，督促患者面部肌肉自主運動到目標(biāo)位置，即使患者的自主運動幅度很小，但在患者自主運動的基礎(chǔ)上結(jié)合被動康復(fù)訓(xùn)練方法，也能收到好的臨床療效。同時，護(hù)理監(jiān)督的實施過程也促進(jìn)了護(hù)患溝通交流，護(hù)理人員重視患者心理層面的疾病治療需求，讓患者意識到自己是被重視的，間接增強(qiáng)了康復(fù)訓(xùn)練的信心。因此，姿勢矯正鏡對腦卒中后中樞性面癱患者康復(fù)的積極作用，可能是通過改善患者焦慮、抑郁情緒實現(xiàn)的，也可能與網(wǎng)格線的視覺反饋機(jī)制有關(guān)。

4 小結(jié)

腦卒中后中樞性面癱患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用姿勢矯正鏡配合護(hù)理監(jiān)督，可有效改善患者的面神經(jīng)功能及焦慮、抑郁的不良情緒，并提高腦卒中后中樞性面癱患者的治療有效率。本研究樣本量較小、研究對象主要為中青年，今后可進(jìn)一步探討姿勢矯正鏡在老年腦卒中后中樞性面癱患者中的適用性研究。