田士峰，劉愛連，陳安良，楊偉萍，鞠 燁，宋清偉，姜 艷

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116011)

Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma， EC)及子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp， EP)是子宮體常見疾病，二者在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點等方面有相似之處[1]，但預(yù)后、治療方法卻有明顯差別。目前兩種疾病的術(shù)前診斷主要依靠活檢這一有創(chuàng)性檢查，但活檢獲得的組織量有限，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，且對于宮頸或陰道狹窄的患者不適用[2]。MRI具有軟組織分辨率高、可多方位多角度成像等優(yōu)點，已逐步成為宮腔疾病的常規(guī)檢查項目，尤其是非增強MR功能成像，越來越受到臨床關(guān)注。既往研究[3]證實DWI序列的ADC值及相對ADC值可有效鑒別I期EC與EP。體素內(nèi)不相干運動(introvoxel incoherent motion， IVIM)采用多b值，具有多種模型，可同時獲得腫瘤內(nèi)部的水分子單純擴散與組織灌注信息[4]。本研究探討IVIM多模型參數(shù)鑒別I期EC與EP的價值，以期提高兩種疾病的早期診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年7月—2018年12月于我院經(jīng)病理證實的31例Ⅰ期EC患者(EC組)及14例EP患者(EP組)的臨床及影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實；②無MR檢查禁忌癥，術(shù)前行1.5T MR檢查(含IVIM序列)；③病灶最大徑>10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①MR檢查前接受過治療(包括活檢)；②MR圖像質(zhì)量不佳。EC組年齡37～78歲，中位年齡58歲；未絕經(jīng)11例，絕經(jīng)20例；臨床癥狀包括不規(guī)則陰道流血21例，經(jīng)期不規(guī)律6例，下腹痛4例；ⅠA期26例，ⅠB期5例；子宮內(nèi)膜樣腺癌30例(其中G1級4例、G2級22例、G3級4例)，漿液性腺癌1例。EP組年齡28～78歲，中位年齡55歲；未絕經(jīng)5例，絕經(jīng)9例；臨床癥狀包括性交后出血3例，陰道流液3例，另有8例無明顯癥狀于體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDxt 1.5T MR超導(dǎo)型掃描儀，體部8通道相控陣線圈。有節(jié)育環(huán)的患者于檢查前1天取環(huán)，囑患者檢查前禁食4～6 h減輕腸道蠕動，并于檢查前1 h飲水約500 ml使膀胱適度充盈。掃描序列如下：①軸位T1WI，TR 500 ms，TE 10.0 ms，矩陣320×192，NEX 2.0，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，層厚5.0 mm，間隔l.0 mm，掃描時間約100 s；②矢狀位T2WI，TR 3 800 ms，TE 120 ms，矩陣320×192，NEX 3.0，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，層厚4.0 mm，間隔l.0 mm，掃描時間約150 s；③矢狀位IVIM，TR 3 000 ms，TE 100 ms，矩陣128×128，NEX 2.0，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，層厚7.0 mm，間隔l.0 mm，b值取0、20、50、100、150、200、400、800、1 200、2 000、3 000 s/mm2，掃描時間約180 s。

1.3 圖像分析 將IVIM序列圖像傳至GE ADW 4.6工作站，應(yīng)用GE Functool后處理軟件進行重建，自動生成單指數(shù)模型標(biāo)準(zhǔn)表觀擴散系數(shù)(standard apparent diffusion coefficient， ADC-stand)圖，雙指數(shù)模型的慢速表觀擴散系數(shù)(slow apparent diffusion coefficient， ADC-slow)、快速表觀擴散系數(shù)(fast apparent diffusion coefficient， ADC-fast)及灌注分?jǐn)?shù)(perfusion fraction， f)圖，拉伸指數(shù)模型的分布擴散系數(shù)(distributed diffusion coefficient， DDC)及拉伸指數(shù)(heterogeneity of intravoxel diffusion， α)圖，見圖1、2。選擇病灶最大徑層面，避開壞死、囊變、出血區(qū)，在腫瘤實質(zhì)部分放置面積約10 mm2的圓形ROI，于相鄰3個層面各放置1個ROI，結(jié)果取平均值。ROI放置由2名具有6年以上MRI閱片經(jīng)驗的放射科醫(yī)師在對患者臨床、病理信息未知的情況下分別獨立進行，取2名醫(yī)師測量結(jié)果平均值進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗IVIM相關(guān)參數(shù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布者用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。采用ROC曲線評估IVIM相關(guān)參數(shù)對Ⅰ期EC與EP的鑒別診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

EC組ADC-stand值、ADC-slow值、f值、DDC值及α值均小于EP組，ADC-fast值大于EP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均=0.001)，見表1。

ROC曲線結(jié)果顯示，ADC-stand值、ADC-slow值、ADC-fast值、f值、DDC值及α值對I期EC與EP均有鑒別診斷價值(P均<0.05)，見表2、圖3。

表1 兩組IVIM相關(guān)參數(shù)值比較

表2 IVIM相關(guān)參數(shù)對Ⅰ期EC與EP的鑒別診斷效能

3 討論

雙指數(shù)模型是IVIM的經(jīng)典模型，針對體內(nèi)水分子運動的復(fù)雜性，將水分子的運動分解為單純擴散部分和組織灌注部分，是單指數(shù)模型的延伸，以ADC-slow、ADC-fast、f為主要參數(shù)。本研究EC組患者的ADC-slow值顯著低于EP組，分析其原因，EC屬于惡性腫瘤，高表達細胞增殖抗原Ki-67等物質(zhì)[5]，故EC較EP組織生長更為旺盛，其內(nèi)部細胞密度更高，細胞內(nèi)外空間及細胞間質(zhì)更少，水分子擴散受限更為明顯，從而引起ADC-slow值降低。2組病灶的單指數(shù)模型ADC-stand值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且與ADC-slow值變化趨勢一致，但ADC-slow值剔除了灌注效應(yīng)的影響，故較ADC-stand值可更為精準(zhǔn)地反映水分子運動情況及腫瘤細胞密度。

圖2 EP組患者，71歲 A～F.分別為ADC-stand圖、ADC-slow圖、ADC-fast圖、f圖、DDC圖及α圖，其值分別為0.937×10-3 mm2/s、0.724×10-3 mm2/s、3.25×10-3 mm2/s、64.400%、2.54×10-3 mm2/s、0.923

圖3 IVIM相關(guān)參數(shù)對I期EC與EP的鑒別診斷效能的ROC曲線

ADC-fast主要反映組織內(nèi)微血管的血流灌注情況，與灌注量、微血管密度、微血管內(nèi)血流速度等因素相關(guān)[6]。EC為惡性腫瘤，可生成更多的新生血管[7]，導(dǎo)致腫瘤組織的血流灌注較EP增大，而EP是因局部子宮內(nèi)膜過度生長所致，血流灌注相對較少。本研究結(jié)果中EC組的ADC-fast值顯著高于EP組，反映了2種疾病的病理特點。f表示組織灌注部分占整體擴散部分的比例，本研究中EC組f值小于EP組，與ADC-fast值變化趨勢相反，可能與f值所受影響因素較多如非血流信息等[8]。

拉伸指數(shù)模型以DDC反映組織內(nèi)水分子的整體擴散情況，以α反映組織異質(zhì)性，α與病變組織成分復(fù)雜程度呈負(fù)相關(guān)[9]。本研究中，EC組DDC值顯著低于EP，反映了EC作為惡性腫瘤所具有的細胞密度大、細胞內(nèi)外間隙小、水分子擴散運動受限明顯等特點。本研究中，EC組α值低于EP組，分析其原因，EC的組成包括大量排列成腺管狀、篩狀的異型細胞、病理性新生血管以及間質(zhì)成分，而EP的組成包括子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)及螺旋動脈[10]，EC病變成分較EP更為復(fù)雜，導(dǎo)致EC組α值降低。

本研究存在一定局限性：①樣本量相對較少；③本研究放置ROI時人為避開了病灶壞死、囊變、出血區(qū)，是否會因此降低腫瘤組織異質(zhì)性而影響α值有待進一步研究。

總之，IVIM序列多模型參數(shù)可有效鑒別Ⅰ期EC與EP，對治療方案的制定及預(yù)后評估具有一定價值。