□ 王格霜

(吉林財經(jīng)大學(xué) 吉林 長春 130117)

政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支出作為影響廣大民眾生產(chǎn)生活的一個重要方面，是一個老生常談的話題。新中國成立以來，國家在醫(yī)療衛(wèi)生改革方面做了很多努力，取得了階段性的成效，取消了以藥養(yǎng)醫(yī)、健全藥品供應(yīng)保障制度，基本上實現(xiàn)了大病保險全覆蓋，[1]實行了藥品準(zhǔn)入等舉措，這些都切實地解決了人民最關(guān)注的問題。但我國在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面存在的問題也暴露了出來，比如我國的疾病預(yù)防控制體系不夠完善，城鄉(xiāng)兩極分化較為嚴(yán)重，“重治療、輕預(yù)防”的觀念并未根本扭轉(zhuǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生供給也未完全實現(xiàn)可及性，地區(qū)間、城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生資源差異明顯。這些種種問題，需要我們及時關(guān)注并解決。

一、政府衛(wèi)生支出的意義

醫(yī)療衛(wèi)生同教育、國防一樣，是影響人們生活質(zhì)量的主要公共產(chǎn)品之一，是政府建設(shè)服務(wù)型社會的重要任務(wù)。按照公共產(chǎn)品的兩個標(biāo)準(zhǔn)即非排他性與非競爭性，可以將醫(yī)療衛(wèi)生支出分為三個類別，第一類是同時符合兩個標(biāo)準(zhǔn)的純公共產(chǎn)品，主要包括疾病控制、健康教育等；第二類是只滿足其中一個條件的衛(wèi)生產(chǎn)品，屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，比如基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保險等；第三類是兩個條件均不滿足的私人產(chǎn)品，該類產(chǎn)品由市場自由配置，不由政府提供，通常的保健服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)等都?xì)w為此類。因此，大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品由政府及社會組織提供，人們對醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用感受很大程度上受到政府所做出的政策調(diào)整等方面的影響。本文希望通過分析政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入與分配情況來判斷我國衛(wèi)生支出是否合理，并提出相應(yīng)的政策建議，以期提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和質(zhì)量。

二、政府衛(wèi)生支出現(xiàn)狀分析

本文從四個角度來描述我國醫(yī)療衛(wèi)生的支出情況。第一是醫(yī)療衛(wèi)生支出的絕對規(guī)模分析，通過對近十年來全國的醫(yī)療衛(wèi)生支出和各級地方政府的衛(wèi)生支出進(jìn)行統(tǒng)計分析，了解我國醫(yī)療衛(wèi)生的總體支出水平和年均增長情況，從而概括出全國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展趨勢；第二是醫(yī)療衛(wèi)生支出的相對規(guī)模分析，通過比較各年財政支出中用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出，以及對比中國與世界各國的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出情況，從而分析醫(yī)療衛(wèi)生支出與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)系和醫(yī)療衛(wèi)生在公共服務(wù)建設(shè)中的地位；第三是醫(yī)療衛(wèi)生的支出結(jié)構(gòu)分析，其反映了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全面程度和醫(yī)療衛(wèi)生的公平情況；第四是城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生的資源配置情況，城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置是實現(xiàn)社會和諧發(fā)展的基本保證，是實現(xiàn)人人均享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的必要條件。本文是對我國2009年-2018年的醫(yī)療衛(wèi)生財政支出情況進(jìn)行具體分析，數(shù)據(jù)均來源于各年的統(tǒng)計年鑒、財政年鑒以及衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒。

(一)我國醫(yī)療衛(wèi)生支出絕對規(guī)模分析

我國醫(yī)療衛(wèi)生支出是指每一年度政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入的全部資金總額，總體來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生總支出呈上升趨勢，在2018年達(dá)到15412.93億元，相較于2009年的3930.69億元上漲了近三倍。但醫(yī)療衛(wèi)生支出的環(huán)比增速總體呈下降趨勢且波動劇烈，其中在2011年的增幅最大，為34.40%，該增幅是為完成中央要求的醫(yī)療衛(wèi)生方面的五項重點改革所導(dǎo)致的。2016至2018年增幅有較大的下降，分別為10.29%、9.04%和7.46%，醫(yī)療衛(wèi)生支出趨于平緩。

從各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生支出情況來看，我國各地區(qū)之間政府衛(wèi)生投入相差較大，總體呈現(xiàn)東高西低、南高北低的狀態(tài)。2008年醫(yī)療衛(wèi)生支出較多的省份集中在東部和中部地區(qū)，其中廣東省支出最多，為1407.51億元，河南省與山東省緊隨其后，分別支出928.95億元和885.15億元。西部地區(qū)的衛(wèi)生支出較少，其中寧夏回族自治區(qū)僅支出105.55億元。31個省份中醫(yī)療衛(wèi)生支出最多的省份是支出最少的省份的13.34倍，比2009年的11.45倍增長了16.51%，說明不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的差距在加大，在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入越多的省份，其居民獲得的健康福利越多，居民的健康反過來又促進(jìn)政府增加衛(wèi)生投入，而在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入越少的省份，其居民的健康水平?jīng)]有顯著提高，政府為追求投入產(chǎn)出最大化可能不會大幅增加其在衛(wèi)生領(lǐng)域的支出。另外，十年間31個省份的醫(yī)療衛(wèi)生支出排名幾乎沒有發(fā)生變化，可以看出各省在分配財政支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出的占比大致相等。

我國醫(yī)療衛(wèi)生支出最多的幾個省份均為人口大省，自然消耗的醫(yī)療衛(wèi)生資源最多，因此僅比較醫(yī)療衛(wèi)生支出的絕對數(shù)看不出地區(qū)間的資源分配是否合理，而比較各省的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用更具有意義。通過比較2009年-2018年各省的醫(yī)療衛(wèi)生支出與常住人口的比值，可知我國西部地區(qū)的人均衛(wèi)生投入最大，其中西藏自治區(qū)為3108.43元，說明了當(dāng)?shù)卣畬︶t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重視，但西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布較為分散，很難合理利用，容易造成資源浪費(fèi)。其次是北京與上海，分別為2275.26元和1939.44元，反映了我國一線城市對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求很大，形成規(guī)模效應(yīng)。

(二)我國醫(yī)療衛(wèi)生支出相對規(guī)模分析

財政支出包括經(jīng)濟(jì)、政治和社會等多個方面的支出，通過分析總財政支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出所占的比例，能夠看出政府對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的關(guān)注度。我國醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政總支出的比重逐年增加，由2009年的6.31%增長到2018年的7.56%。十年間政府衛(wèi)生支出增長率相比財政支出增長率略大，說明相較于教育、農(nóng)林水事物等其他公共產(chǎn)品，政府將更多的財政支出用于醫(yī)療衛(wèi)生資源的提供。

衛(wèi)生總費(fèi)用是指一個地區(qū)的全部成員用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出，包括政府、個人以及社會在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入。世界衛(wèi)生組織的要求發(fā)展中國家用于公共衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重應(yīng)大于5%，[2]而我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重到2012年才達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，到2018年也僅僅只有6.58%的水平?？v觀世界，奧地利、意大利、德國、挪威、荷蘭等發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重早在20世紀(jì)90年代就已經(jīng)超過了8%，發(fā)達(dá)國家中占比最低的愛爾蘭也達(dá)到了7.1%[3]。對比數(shù)據(jù)可知，我國醫(yī)療衛(wèi)生支出遠(yuǎn)落后于世界平均水平。

政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重較低且變動趨于平緩，從2009年的1.38%增加到2018年的1.82%，十年間僅上升0.4個百分點，說明醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，后續(xù)應(yīng)提高其在GDP中的比重。另外，衛(wèi)生總費(fèi)用中政府投入資金的增長率略低于個人和社會投入資金的增長率，承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的壓力慢慢向個人和社會傾斜。

根據(jù)中國經(jīng)濟(jì)社會大數(shù)據(jù)研究平臺按人均國民總收入對國家的分類，對比各種類別的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出可知，我國的在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面一直低于中上等收入國家，但增速很快，從2005年到2014年增長了417%，中上等收入國家僅增長了96%，我國與中上等收入國家的差距逐漸縮小，但與高收入國家相比差距依然很大，2014年高收入國家的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出約為我國的8倍多。另外，我國醫(yī)療衛(wèi)生支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重雖然處于增長趨勢，2005年到2014年增長了0.89個百分點，但是與世界平均水平依然相差較大，我國2014年醫(yī)療衛(wèi)生支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重甚至還未追趕上2005年的世界平均水平，過小的衛(wèi)生支出占比無疑會影響我國的醫(yī)療衛(wèi)生支出效率。

(三)我國醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)分析

從中央與地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生的支出情況進(jìn)行分析可知，我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用主要來源于地方政府。我國中央本級醫(yī)療衛(wèi)生支出占總醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重從2009年至2016年在逐漸下降，由1.62%降至0.7%，隨后從2017年出現(xiàn)反彈，到2018年所占比重上升至1.37%。于此相比，衛(wèi)生總費(fèi)用中由地方政府支出的部分顯著上升，由2009年的98.38%上升至2016年的99.3%，由此可見，地方政府負(fù)擔(dān)了幾乎全部的醫(yī)療衛(wèi)生支出。另外，地方政府支出中，縣、鄉(xiāng)兩級政府共承擔(dān)了預(yù)算衛(wèi)生支出的55%～60%，占地方政府衛(wèi)生預(yù)算的一半以上[4]。因此，在我國目前這種財政分權(quán)的體制下，縣、鄉(xiāng)級政府承擔(dān)了大部分的財政支出壓力，而中央和省級政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出中負(fù)擔(dān)的比例較小。我國政府雖然規(guī)定了中央和省級財政通過財政專項轉(zhuǎn)移支付的方式向地方政府給予財政補(bǔ)助，但轉(zhuǎn)移支付的規(guī)模太小，并沒有起到平衡地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展差距的作用。

2018年我國政府衛(wèi)生支出中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出為6908.5億元，占總支出的42.17%；醫(yī)療保障支出為7795.57億元，達(dá)到47.54%，是占比最大的支出；其他兩項支出較小，所占比重總計在10%左右。我國政府衛(wèi)生支出逐年增加，2018年相較于2009年增長了240.50%，其中醫(yī)療衛(wèi)生保障支出增長最快，2018年與2009年相比增長了289.48%，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出僅增加231.94%。另外，用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出比率緩慢下降，用于醫(yī)療保障方面的支出的比率在逐年上升，人口與計劃生育事務(wù)支出占比也有所提升。根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，在基本醫(yī)療保險方面，全國基本醫(yī)療保險的參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實現(xiàn)人員全覆蓋；在藥品準(zhǔn)入方面，將17種抗癌類藥物加入到醫(yī)保目錄中，且價格低于周邊國家和地區(qū)[5]。由此可反映近年來我國加大了對醫(yī)療保障方面的投入，正在竭力改變“重治療、輕預(yù)防”的觀念。

(四)我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置分析

自從2003年實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度以來，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生支出的差距和資源分配不公的現(xiàn)象得到了一定程度的緩解，但人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用差異依舊懸殊。2009年城市人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用比農(nóng)村地區(qū)高出近3倍，到2016年這一比例下降至1.4倍多，說明農(nóng)村人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長率大于城市地區(qū)，城鄉(xiāng)差距正在不斷縮小，但衛(wèi)生總費(fèi)用大體上偏向城市地區(qū)。城市地區(qū)相對于農(nóng)村地區(qū)人口較為密集，人均受教育程度更高，較強(qiáng)的健康意識促使城市地區(qū)人口對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求也更多，因此政府傾向于向城市地區(qū)投入更多的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。

我國在城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配上也存在明顯的差異。通常將某地區(qū)每千人口擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)作為評價該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源情況的指標(biāo)，城市地區(qū)在這兩方面的數(shù)量均高于農(nóng)村地區(qū)。其中，2009年城市地區(qū)每千人口擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)是農(nóng)村地區(qū)的2.42倍，到2018年降為2.36倍。2018年農(nóng)村每千口人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)上漲了56.95%，城市地區(qū)上漲了52.59%，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人員增長相對較快，但衛(wèi)生技術(shù)人員絕對數(shù)依然小于城市地區(qū)。

我國城市醫(yī)療衛(wèi)生床位數(shù)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生床位數(shù)均呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步增長趨勢。其中城市地區(qū)的床位數(shù)從2009年到2018年增長了52.09%，農(nóng)村地區(qū)的床位數(shù)則增長了213%，甚至于2018年首度超過了城市地區(qū)。但是2018年城市地區(qū)每千人口擁有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)卻是農(nóng)村地區(qū)的2.08倍，那么城鄉(xiāng)之間人均擁有醫(yī)療衛(wèi)生資源的差距就是由城市與農(nóng)村的人口差距導(dǎo)致的。我國農(nóng)村人口眾多且經(jīng)濟(jì)較為落后，衛(wèi)生水平差，健康意識較為薄弱，并且缺乏完善的疾病預(yù)防控制體系，所以農(nóng)村人口患病率較高，但城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的差距使得農(nóng)村人口不能享受到高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，要真正的提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量還有很長的路要走。

三、完善醫(yī)療衛(wèi)生財政支出制度的建議

(一)加大對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的支出

政府應(yīng)該加大對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的支出，以保障全體公民平等的享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)力，還可以聘請更多的醫(yī)療衛(wèi)生人員提供專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增加就業(yè)機(jī)會的同時也提高了醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，使得政府衛(wèi)生支出占GDP的比重增加。另外，還應(yīng)該借鑒發(fā)達(dá)國家的相關(guān)經(jīng)驗，改善當(dāng)前的政府衛(wèi)生支出機(jī)制。

(二)明確中央政府與地方政府的支出責(zé)任

為了實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效供給和合理利用，政府應(yīng)該根據(jù)衛(wèi)生產(chǎn)品的外溢性進(jìn)行劃分，明確中央政府與地方政府的支出責(zé)任，提高中央本級衛(wèi)生支出的比例。從政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)療保障支出和人口與計劃生育事務(wù)支出所占比重顯著上升，我國正在扭轉(zhuǎn)“重治療，輕預(yù)防”的觀念。但是與此同時，政府也應(yīng)增加用于重大公共衛(wèi)生項目及甲乙類傳染病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的支出，壓縮機(jī)關(guān)事業(yè)單位的工作經(jīng)費(fèi)等支出，完善公共衛(wèi)生醫(yī)療防疫體系。

(三)增加對農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)

政府應(yīng)該加強(qiáng)對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的支出意識，加大對農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，增加公共衛(wèi)生安全方面的宣傳工作，引進(jìn)專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生人員以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，對人力資本的投入同時也促進(jìn)了當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展，實現(xiàn)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的正循環(huán)。

(四)加強(qiáng)對地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的監(jiān)管

國家應(yīng)該加強(qiáng)對地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的監(jiān)管，從法律層面對地方政府行為進(jìn)行約束，提高財政預(yù)算的透明度和民主性[6]。還可以引入社會大眾這一廣大的監(jiān)督群體，他們可以通過專門的信息網(wǎng)絡(luò)平臺對政府行為進(jìn)行監(jiān)督，由于社會公民是公共服務(wù)的最終消費(fèi)者，他們對于涉及自身利益的事項能夠及時反饋信息，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提高。