舒莉 陳瓊 戴蜜蜜 錢益宇 耿筱虹

[摘要] 目的 探討水囊新法打輸尿管隧道在宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧分析2018年 6 ～12月在我院確診的宮頸癌患者臨床資料，其中用水囊新法處理輸尿管16例（A組）、輸尿管導(dǎo)管處理輸尿管21例（B組）。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管拔除時(shí)間、尿潴留發(fā)生率、輸尿管損傷率、術(shù)后發(fā)熱率、尿路感染發(fā)生率等。 結(jié)果 A組手術(shù)時(shí)間明顯短于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后尿管拔除時(shí)間、術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組術(shù)后抗生素使用時(shí)間明顯短于B組，術(shù)后發(fā)熱、尿路感染、術(shù)后血尿發(fā)生率明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。兩組患者術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生輸尿管損傷。術(shù)后 3 個(gè)月隨訪過程中，B組患者中4例出現(xiàn)尿路感染，1例出現(xiàn)腎積水，A組患者無尿路感染或泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生。 結(jié)論 在行廣泛子宮切除手術(shù)時(shí)，為避免術(shù)中輸尿管損傷，術(shù)中水囊新法打輸尿管隧道是可行的，可有效避免術(shù)中輸尿管的損傷，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 雙腔水囊管;輸尿管導(dǎo)管;輸尿管隧道;宮頸癌

[中圖分類號(hào)] R713.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）29-0079-04

Application analysis on new method of water bag hitting transurethral tunnel in radical resection of cervical cancer

SHU Li ? CHEN Qiong ? DAI Mimi ? QIAN Yiyu ? GENG Xiaohong

Department of Gynecology， the Second Affiliated Hospital and Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou ? 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of new method of water bag hitting transurethral tunnel in the radical resection of cervical cancer. Methods The clinical data of patients with cervical cancer who were diagnosed in our hospital from June to December 2018 were retrospectively analyzed. Among them， 16 cases of ureter （group A） were treated with the new method of water bag， 21 cases of ureter （group B） were treated with ureteral catheter. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative urinary catheter removal time， urinary retention rate， ureteral injury rate， postoperative fever rate， and incidence of urinary tract infection were compared between the two groups. Results The operation time in group A was significantly shorter than that in group B， but the difference was not statistically significant （P>0.05）; there was no statistically significant difference in the amount of intraoperative blood loss， postoperative length of hospital stay， postoperative urinary catheter removal time， and incidence rate of postoperative urinary retention between the two groups （P>0.05）. The antibiotic use time in group A was significantly shorter than that in group B. The incidence rate of postoperative fever， urinary tract infection and postoperative hematuria was significantly lower than that in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05 for both）. No ureteral injury was seen in both groups during and after surgery. During the 3-month follow-up period， four patients in group B developed urinary tract infection and one patient developed hydronephrosis. Patients in group A had no urinary tract infection or urinary system damage. Conclusion In the course of extensive hysterectomy， in order to avoid intraoperative ureteral injury， it is feasible to use the new method of water bag hitting transurethral tunnel in the operation. It can effectively avoid the injury of the ureter during operation， does not increase the economic burden of the patient， and does not increase the incidence of postoperative complications， which has a clinical promotion value.

[Key words] Double-sac water bag tube; Ureteral catheter; Transurethral tunnel; Cervical cancer

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，是全球婦女第四大常見的癌癥，也是第二大增長(zhǎng)最快的癌癥，嚴(yán)重威脅著女性的健康和生命[1]。根治性（或廣泛性）子宮切除術(shù)是治療子宮頸癌的主要手術(shù)方式。由于該手術(shù)需要切除的組織較多，范圍較廣，所以手術(shù)并發(fā)癥較多，且尤以輸尿管損傷多見。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性放置輸尿管導(dǎo)管可減少術(shù)中輸尿管損傷，但也發(fā)現(xiàn)放置輸尿管導(dǎo)管的患者存在不同程度的泌尿系統(tǒng)感染。四川省彭州市人民醫(yī)院率先采用水囊新法打輸尿管隧道以減少輸尿管損傷，本研究以探討該方法在廣泛子宮切除術(shù)中減少輸尿管損傷的可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6～12月在我院術(shù)前確診為宮頸癌患者37例，依據(jù)術(shù)中打輸尿管隧道方式分為A組16例（水囊新法打輸尿管隧道）、B組21例（行膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入）。A組年齡 32～71（51.12±11.11）歲;臨床分期：ⅠB期 15 例，ⅡA 期 1例;宮頸鱗癌 12 例，腺鱗癌 2 例，腺癌1例，癌肉瘤1例;所有患者行經(jīng)腹廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中 14例同時(shí)行兩側(cè)附件切除術(shù)，2 例同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除+雙側(cè)卵巢移位術(shù)。B組年齡 32～65（48.33±9.82）歲;臨床分期：ⅠB期 16 例，ⅡA 期 5例;宮頸鱗癌 17 例，腺癌4 例;所有患者行經(jīng)腹廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)，其中 15例同時(shí)行兩側(cè)附件切除術(shù)，6 例同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除+雙側(cè)卵巢移位術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 水囊新法打輸尿管隧道方法 ?通過普通雙腔宮腔球囊管，尾端連接2 mL注射器，通過反復(fù)推動(dòng)生理鹽水利用水囊來反復(fù)擴(kuò)張組織之間的間隙達(dá)到分離作用。三個(gè)主要步驟：①分離“橋下流水”處子宮血管和輸尿管間隙;②打開陰道側(cè)間隙;③打開輸尿管后外側(cè)葉，至陰道前壁上完全推脫開輸尿管和膀胱。

1.2.2 放置輸尿管導(dǎo)管方法 ?患者取膀胱截石位，2%利多卡因表面麻醉，F(xiàn)21號(hào)膀胱鏡置入膀胱，分別找到雙側(cè)輸尿管口，插入 F4 號(hào)輸尿管導(dǎo)管。置管成功后留置導(dǎo)尿管，固定輸尿管導(dǎo)管及留置導(dǎo)尿管。

1.2.3 廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)方法 ?首先行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，暴露腹膜后間隙的髂血管，依次清掃髂總、髂外、腹股溝、髂內(nèi)及閉孔等淋巴結(jié)及脂肪組織。再轉(zhuǎn)為廣泛子宮切除術(shù)，骨盆入口處高位凝切骨盆漏斗韌帶，起始部凝切子宮動(dòng)脈，打開膀胱返折腹膜，分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱至陰道上1/3 處;打開直腸返折腹膜，分離直腸陰道間隙及直腸側(cè)窩，距宮頸 3 cm 處凝切骶韌帶。超聲刀分次凝切膀胱宮頸韌帶前后葉。打開膀胱側(cè)窩，距宮頸 3 cm 凝切主韌帶及陰道旁組織，距宮頸 3 cm 處環(huán)切陰道，自陰道取出子宮及各組淋巴結(jié)，縫合陰道斷端。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第一天常規(guī)復(fù)查血常規(guī)及尿常規(guī)，常規(guī)留置導(dǎo)尿 14 d，以碘伏消毒會(huì)陰部每日 2 次，撤導(dǎo)尿管前 4 d 尿管定時(shí)開放。術(shù)后給予兩聯(lián)抗菌素預(yù)防感染治療 3～5 d，術(shù)后 3 d 作中段尿培養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后尿管拔除時(shí)間、尿潴留發(fā)生率、輸尿管損傷率、術(shù)后血尿、術(shù)后發(fā)熱率、尿路感染發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等。術(shù)中出血量評(píng)估方式采用ABL=BV×[Hct（i）-Hct（f）]/Hct（m）+TX;其中血容量BV（mL）=0.0003561×身高 （cm）3+[33.08×體質(zhì)量（kg）+183]。Hct（i）為術(shù)前紅細(xì)胞壓積，Hct（f）為術(shù)后紅細(xì)胞壓積，TX為術(shù)中輸血量，Hct（m）為[Hct（i）+Hct（f）]/2[2]。尿管拔除后排尿困難或測(cè)殘余尿量>100 mL為尿潴留;中段尿培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)>105個(gè)/mL 為尿路感染[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（x±s）或M（25%，75%）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前均行導(dǎo)尿術(shù)，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。A組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組術(shù)中出血量明顯較B組稍多，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

A組患者術(shù)后抗生素使用天數(shù)短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后尿管拔除時(shí)間兩組基本相等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后發(fā)熱、尿路感染、術(shù)后血尿發(fā)生率相比，A組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見表3。

2.4 兩組出院后隨訪情況比較

出院后隨訪3個(gè)月，B組患者中4例出現(xiàn)尿路感染，遠(yuǎn)期尿路感染發(fā)生率19.04%，1例出現(xiàn)腎積水，發(fā)生率4.7%，A組患者無尿路感染或泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生。

3 討論

宮頸癌是全球婦科惡性腫瘤的主要死亡原因之一[4]。盡管宮頸癌的篩查及HPV疫苗對(duì)宮頸癌的早期診斷及預(yù)防取得了一定效果，但中國(guó)每年新發(fā)病例及死亡人數(shù)在全球居高不下，且發(fā)病率漸呈年輕化趨勢(shì)[5]。近日國(guó)家癌癥中心在《柳葉刀》發(fā)文指出，我國(guó)仍然是宮頸癌負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家之一[6]。目前宮頸癌的治療方法是以手術(shù)為主的綜合治療，早期以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以放、化療。

輸尿管是位于腹膜后的管狀結(jié)構(gòu)，起自腎盂，在腹膜后走行，達(dá)闊韌帶基底部行向前方，在子宮頸部外側(cè)約2 cm 處，在子宮動(dòng)脈下方與之交叉，經(jīng)陰道側(cè)穹隆頂端繞向前內(nèi)方，穿越主韌帶前方的輸尿管隧道，進(jìn)入膀胱底，臨床上將輸尿管分為腹段、盆段及膀胱段。女性輸尿管壁的厚度約1 mm，較薄弱[7]。1939年Meige 綜合了Wertheim與Taussig的手術(shù)方法，開始施行常規(guī)的盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和廣泛性子宮切除術(shù)作為宮頸癌的常規(guī)術(shù)式[8]。由于解剖關(guān)系宮頸癌的病灶易與輸尿管毗鄰甚至粘連或者壓迫移位，且廣泛子宮切除術(shù)宮旁切除范圍廣，需打開輸尿管隧道，較易發(fā)生輸尿管損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥。然而，輸尿管損傷在術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，易延誤診斷和治療，導(dǎo)致輸尿管梗阻和腎功能不可逆損傷[9]，一旦發(fā)生輸尿管損傷，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早處理會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并且對(duì)醫(yī)生及醫(yī)院造成嚴(yán)重不良影響，存在引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患，因此，如何在手術(shù)中預(yù)防輸尿管損傷具有重要的臨床意義[10]。

有研究顯示，宮頸癌手術(shù)中輸尿管損傷率為0.7%～1.7%[11]，腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)輸尿管損傷的發(fā)生率甚至高達(dá) 0.2%～6.0%[12]。有學(xué)者報(bào)道術(shù)前預(yù)防性放置輸尿管導(dǎo)管可以預(yù)防手術(shù)中的輸尿管損傷，并且可提高盆腔復(fù)雜手術(shù)中輸尿管的辨別率，減少誤傷，增加了手術(shù)的安全性[13-16]。但是有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性輸尿管導(dǎo)管的使用并不影響輸尿管的損傷率，預(yù)防輸尿管損傷需依靠精細(xì)的手術(shù)技術(shù)。同樣的，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)常規(guī)使用輸尿管導(dǎo)管可能會(huì)增加泌尿道感染率，還可能引起尿液反流、血尿及發(fā)熱等并發(fā)癥[16]，甚至可能會(huì)增加隧道段輸尿管損傷的機(jī)會(huì)[3]。

水囊新法打輸尿管隧道是用雙腔宮腔球囊管，通過反復(fù)推動(dòng)生理鹽水利用水囊來反復(fù)擴(kuò)張組織之間的間隙達(dá)到分離作用。四川省彭州市人民醫(yī)院率先采用該法打輸尿管隧道以減少輸尿管損傷。首先分離“橋下流水”處子宮血管和輸尿管間隙，打開陰道側(cè)間隙，打開輸尿管后外側(cè)葉，至陰道前壁上完全推脫開輸尿管和膀胱。本研究中兩組手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但水囊新法打輸尿管隧道組手術(shù)時(shí)間明顯短于輸尿管導(dǎo)管組，兩組間術(shù)中出血量比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)者在行雙腔宮腔球囊管分離輸尿管隧道時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)技巧易掌握，且具有可反復(fù)操作性，手術(shù)時(shí)間可明顯縮短，且價(jià)格便宜。因此，水囊新法打輸尿管隧道并不增加手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量，為臨床應(yīng)用的可行性提供了依據(jù)。

兩組患者術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后尿管拔除時(shí)間相比，無明顯差異，但抗生素使用時(shí)間，水囊新法組短于輸尿管導(dǎo)管組。術(shù)后兩組并發(fā)癥相比，尿潴留發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但就發(fā)生率而言，輸尿管導(dǎo)管組明顯高于水囊新法組。水囊新法組術(shù)后發(fā)熱0例，尿路感染2例（12.5%），術(shù)后血尿0例，輸尿管導(dǎo)管組術(shù)后發(fā)熱10例（47.6%），尿路感染14例（66.7%），術(shù)后血尿15例（71.4%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。黃仰任等[17]研究發(fā)現(xiàn)輸尿管放置后主要的并發(fā)癥有泌尿系統(tǒng)感染、導(dǎo)管移位、腰痛、血尿、膀胱刺激癥，結(jié)石形成。有報(bào)道稱術(shù)后2 個(gè)月拔輸尿管導(dǎo)管時(shí)，膀胱鏡下可見大量附壁結(jié)石，拔管過程中出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂，拔管困難[18]。因此有研究指出輸尿管導(dǎo)管常規(guī)使用可能會(huì)導(dǎo)致不必要的并發(fā)癥，如泌尿道感染，有學(xué)者認(rèn)為輸尿管導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間在人體內(nèi)有利于有機(jī)質(zhì)的黏附，而有機(jī)質(zhì)、水腫的輸尿管黏膜是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，因此長(zhǎng)期滯留雙J管會(huì)增加尿路感染的發(fā)生率[19]，除此以外，還可能引起尿液反流、血尿及發(fā)熱、甚至出現(xiàn)導(dǎo)管異位[20]等并發(fā)癥。本研究中，放置導(dǎo)管組的術(shù)后發(fā)熱、尿路感染、術(shù)后血尿發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于水囊新法組，術(shù)后尿潴留發(fā)生率雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但輸尿管導(dǎo)管組明顯高于水囊新法組。因此，相比輸尿管導(dǎo)管組，水囊新法組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極低，可有助于改善患者的預(yù)后，減少患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者對(duì)康復(fù)的自信，增加患者的滿意度，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)輸尿管導(dǎo)管組有4例患者發(fā)生尿路感染，拔除輸尿管導(dǎo)管予抗生素治療后癥狀好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)腎積水，予拔除輸尿管導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)腎功能正常，暫予隨訪觀察。水囊新法組患者隨訪無殊。

綜上所述，婦科醫(yī)師熟練掌握泌尿系統(tǒng)解剖知識(shí)，是避免發(fā)生輸尿管損傷的基礎(chǔ)。在行廣泛子宮切除手術(shù)時(shí)，為避免術(shù)中輸尿管損傷，術(shù)中水囊新法打輸尿管隧道是可行的，可有效避免術(shù)中輸尿管的損傷，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有臨床推廣價(jià)值。

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