楊美芬 馮宇峰 陳慧

在中國(guó)老齡化不斷加劇的大背景下，失能老人也逐年增多，生活質(zhì)量下降，家庭負(fù)擔(dān)加重[1]。需要家庭、社會(huì)共同支撐老人的生活、健康、醫(yī)療保障等社會(huì)問(wèn)題[2]。改善失能老人生活質(zhì)量，促進(jìn)自理能力恢復(fù)，是當(dāng)前社會(huì)及臨床研究的重要內(nèi)容。按照國(guó)際通行的日常生活活動(dòng)能力量表，“吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)和洗澡”6 項(xiàng)指標(biāo)中，做不了1～2 項(xiàng)的為“輕度失能”，3～4 項(xiàng)的為“中度失能”，5～6 項(xiàng)的為“重度失能”。本研究中，選擇的失能老人伴有老年卒中疾患或?yàn)槔夏臧V呆者，不能自理生活，需要依靠他人照顧才能生存[3]。筆者采用傳統(tǒng)護(hù)理和社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)失能老人護(hù)理進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年8 月—2018 年2 月我院所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入家庭簽約服務(wù)管理的74 例失能老人進(jìn)行護(hù)理研究，入組研究對(duì)象均獲得失能老人家屬的知情同意。按照數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組37 例，男22 例，女15 例，年齡為55～78 歲，平均年齡為（63.3±4.7）歲，受教育程度：小學(xué)及以下5 例，初中17 例，高中10 例，大學(xué)及以上5 例；合并癥：糖尿病12 例，腦卒中15 例，高血壓10 例；觀察組37 例，男27 例，女10 例，年齡為53～79 歲，平均年齡為（63.0±4.5）歲，受教育程度：小學(xué)及以下8 例，初中15 例，高中12 例，大學(xué)及以上2 例；合并癥：糖尿病14 例，腦卒中16 例，高血壓7 例。所有參與本次研究的失能老人均為“輕度失能”者，能配合本次研究；無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、極度衰弱、合并心肺腎功能等重要臟器的并發(fā)癥。兩組間各項(xiàng)資料等均無(wú)顯著差異（P＞0.05），基線資料間可用于本次研究。

1.2 方法

對(duì)照組簽約管理后，健康管理小組根據(jù)失能老人病情，提供常規(guī)的藥物治療、生活護(hù)理措施以及病情觀察指導(dǎo)，生活護(hù)理包括儀容護(hù)理、喂食喂水、大小便護(hù)理、晨間晚間護(hù)理、適當(dāng)活動(dòng)，病情觀察包括觀察失能老人的體溫、呼吸、血壓、飲食以及大小便情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)聯(lián)系家庭醫(yī)生處理。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容為：

（1）康復(fù)訓(xùn)練：采用物理療法、針灸療法、按摩療法，每周三次，由家屬陪同至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行治療或聯(lián)系簽約醫(yī)師上門(mén)服務(wù)，指導(dǎo)失能老人不斷訓(xùn)練患側(cè)肢體能力，改善肌力、肢體血液循環(huán)，防止長(zhǎng)期固定體位引起肢體受壓并發(fā)癥、肌肉萎縮。條件允許者，指導(dǎo)失能老人開(kāi)始站立—扶持步行—持杖步行—徒手站立訓(xùn)練，照護(hù)者輔助其邁步，初期運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度弱且簡(jiǎn)單，之后不斷增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

（2）日常生活能力的訓(xùn)練：對(duì)失能老人的綜合情況以及日常生活潛能進(jìn)行綜合評(píng)估，循序漸進(jìn)的開(kāi)展行走、更衣、衛(wèi)生以及進(jìn)餐、排瀉等生活訓(xùn)練，從初期需要他人照顧，到慢慢恢復(fù)獨(dú)立，降低對(duì)他人的依賴(lài)度。照護(hù)者指導(dǎo)失能老人自行刷牙、穿衣、吃飯等，并不斷給予失能老人鼓勵(lì)。

（3）語(yǔ)言交流能力的訓(xùn)練：指導(dǎo)家屬通過(guò)播放收音機(jī)、讀報(bào)、與失能老人交談等方式，訓(xùn)練患者的聽(tīng)力，根據(jù)失能老人的具體病情，設(shè)計(jì)具有情趣的活動(dòng)，讓失能老人在良好的環(huán)境下，進(jìn)行自然的交流、記憶恢復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練失能老人的思維能力、表達(dá)能力。

（4）言語(yǔ)功能訓(xùn)練：通過(guò)指導(dǎo)失能老人進(jìn)行口舌部肌肉的運(yùn)動(dòng)、發(fā)音練習(xí)，從慢到快、從易到難，改善失能老人的發(fā)音、語(yǔ)調(diào)能力，訓(xùn)練時(shí)采用視聽(tīng)說(shuō)的方法，利用實(shí)物、圖片等反復(fù)出現(xiàn)于失能老人面前，進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，改善癥狀。

（5）綜合護(hù)理：除了進(jìn)行合理的體位管理、腹部按摩、飲食飲水指導(dǎo)，還配合采用針灸、艾灸等中醫(yī)手段，幫助失能老人胃腸功能盡早恢復(fù)。養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，同時(shí)結(jié)合皮膚護(hù)理干預(yù)，在皮膚上涂抹凡士林、氧化鋅等；指導(dǎo)失能老人每天飲水量為2 000～2 500 mL，促糞便軟化，順利排便，根據(jù)失能老人的排便習(xí)慣，調(diào)整失能老人的飲食結(jié)構(gòu)，減少食用辛辣刺激食物；采用坐位，在重力作用下促大便順利排便，同時(shí)增加腹壓，降低失能老人護(hù)理工作量，減輕心臟負(fù)擔(dān)；每天加強(qiáng)肌肉以及站立活動(dòng)，預(yù)防便秘，增加胃腸蠕動(dòng)。根據(jù)醫(yī)師評(píng)估，約20%的失能老人接受每周2～3 次艾灸中脘、關(guān)元等穴位的輔助治療，對(duì)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)效果明顯。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組失能老人的腸道功能，包括排便時(shí)間、開(kāi)塞露藥物依賴(lài)、腹脹、便秘發(fā)生率、Wexner 便秘評(píng)分。Wexner 評(píng)分范圍0～30 分，越高則便秘越嚴(yán)重。

（2）根據(jù)簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表（SF-36）[4]對(duì)失能老人的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等8 項(xiàng)評(píng)分，滿分100 分，評(píng)分越高則表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次以SPSS 21.0 版本統(tǒng)計(jì)學(xué)作為分析工具。計(jì)量資料指標(biāo)用（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料對(duì)比用率表示，對(duì)比用χ2檢驗(yàn)，若比較結(jié)果顯示P＜0.05，則說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組失能老人干預(yù)前后的腸道功能

觀察組的腹脹、便秘、開(kāi)塞露藥物依賴(lài)發(fā)生率少于對(duì)照組（P＜0.05），排便時(shí)間、Wexner 評(píng)分少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組失能老人的生活質(zhì)量

觀察組的簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

由于人口老齡化日益加劇，伴隨老人的心腦血管疾病的引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增高，因此導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)障礙等發(fā)生率相應(yīng)增高，使老人生活不能自理，身體健康狀況及生活質(zhì)量急劇下降。臨床將這些喪失生活自理能力的老人稱(chēng)為“失能老人”[5]。失能老人交叉疊加于老年人群與失能人群之間，需要較高醫(yī)療康復(fù)護(hù)理的一體化服務(wù)，因疾病致身體行動(dòng)不便，到醫(yī)院就診困難重重[6]，而且年齡越大，健康狀態(tài)越差[7]。失能老人不當(dāng)?shù)倪M(jìn)食、用藥、康復(fù)鍛煉等會(huì)影響其康復(fù)效果，且由于經(jīng)濟(jì)原因，許多失能老人后期的康復(fù)得回歸家庭照顧護(hù)理。PCMH（patient-centered medical home），即以患者為中心的家庭醫(yī)療模式，是一種由信息系統(tǒng)支撐的先進(jìn)醫(yī)療模式，旨在建立強(qiáng)健的初級(jí)衛(wèi)生保健體系，追求三位一體目標(biāo)，即：更好的健康、更好的醫(yī)療服務(wù)、更低的成本。研究表明，PCMH 通過(guò)專(zhuān)業(yè)人員組成的團(tuán)隊(duì)對(duì)失能老人進(jìn)行綜合保健護(hù)理，可有效降低老人的醫(yī)療費(fèi)用和住院率[8]。因此有必要為失能老人提供專(zhuān)業(yè)的社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，以提高整體康復(fù)效果。他們既需要基本的生活照料，又需要健全的康復(fù)保健護(hù)理服務(wù)，但當(dāng)前對(duì)失能老人的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)重視程度不夠，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不高[9]。積極改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，盡早介入社區(qū)康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)失能老人身體健康恢復(fù)，提高他們的生活質(zhì)量，是當(dāng)前研究的主要內(nèi)容。

表1 兩組失能老人的干預(yù)前后的腸道功能對(duì)比

表2 對(duì)比兩組失能老人的生活質(zhì)量評(píng)分（分，±s）

表2 對(duì)比兩組失能老人的生活質(zhì)量評(píng)分（分，±s）

針對(duì)失能老人，提出早期實(shí)施護(hù)理干預(yù)，并將其貫穿于患者康復(fù)的各個(gè)階段，在預(yù)防失能老人并發(fā)癥發(fā)生同時(shí)，針對(duì)性改善、恢復(fù)其自理能力[10]。筆者依失能老人的評(píng)估資料，根據(jù)臨床評(píng)估協(xié)議（clinical assessment protocols，CAPs）從功能狀態(tài)、社會(huì)功能狀況、認(rèn)知與精神健康以及臨床健康問(wèn)題等方面評(píng)估判斷他們的身體狀況及照護(hù)需求問(wèn)題，制定對(duì)應(yīng)的有效照護(hù)計(jì)劃[11]。社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施包括心理疏導(dǎo)、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練以及胃腸護(hù)理干預(yù)，給予失能老人全方面護(hù)理干預(yù)，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者機(jī)體功能障礙。心理疏導(dǎo)改善患者的負(fù)面情緒，健康教育提高患者對(duì)治療信心，積極配合護(hù)理治療；針對(duì)性實(shí)施胃腸護(hù)理干預(yù)，包括腹部按摩、飲食、體位引導(dǎo)等，促胃腸蠕動(dòng)，改善失能老人胃腸功能；加強(qiáng)必要的康復(fù)訓(xùn)練，鍛煉患者肢體功能，改善患者的自理能力，并達(dá)到整體患者生活質(zhì)量水平的效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的腹脹、便秘、開(kāi)塞露藥物依賴(lài)發(fā)生率、排便時(shí)間、Wexner 評(píng)分少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組的生理功能分、社會(huì)功能分、生理職能分、軀體疼痛分、情感職能分、精神健康分、活力分及總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步說(shuō)明社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)用于失能老人綜合護(hù)理，可促進(jìn)失能老人肢體功能恢復(fù)，改善其的生活質(zhì)量水平[12]。腸道功能障礙為失能老人的一個(gè)最常見(jiàn)問(wèn)題，也是影響老人生活質(zhì)量的關(guān)鍵，積極改善患者的胃腸功能對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量[13]具有重要的意義。

綜上所述，社區(qū)康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于失能老人中，可有效改善患者的胃腸功能以及生活質(zhì)量，值得在失能老人康復(fù)的后期推廣應(yīng)用。