鄭斌 吳騰飛 謝孝楓 王文曄

近年來，隨著術(shù)后加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的深入，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者開始轉(zhuǎn)向短期住院甚至門診治療方案。多項回顧性研究表明，在門診/短期住院和標準住院的THA 或TKA 之間的術(shù)后并發(fā)癥或再次入院無顯著差異[1]。ERAS 短期住院治療方案需要一個多學(xué)科團隊的參與，其中包括麻醉師，外科醫(yī)生，護士和物理治療師，他們遵循專門設(shè)計的圍手術(shù)期治療方案，并根據(jù)不斷發(fā)展的科學(xué)知識調(diào)整其實踐[2]。我們遵循ERAS 原則制定了圍手術(shù)期THA 和TKA 短期住院方案，旨在優(yōu)化患者的病情，以縮短住院時間（LOS）至＜48 h，并允許他們直接出院。本研究通過比較50 名病患的并發(fā)癥發(fā)生率的回顧性隊列研究，評估50 例接受我院方案的THA 或TKA 的預(yù)期隊列中的實施情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016 年8 月—2019 年8 月在我院接受THA 或TKA 治療的患者，年齡60～80 歲，由副主任醫(yī)師及以上使用ERAS 短期住院方案進行手術(shù)，共50 例。選定的受試者在手術(shù)48 小時內(nèi)出院，并進行統(tǒng)計學(xué)分析，將數(shù)據(jù)用卡方檢驗或t檢驗進行比較。納入50例在2016 年1 月—2019 年6 月之間因原發(fā)性THA 或TKA 住院的患者來作為對照組。使用相同納入和排除標準。表1 匯總了ERAS短期住院患者和50 名對照組的人口統(tǒng)計學(xué)特征和既往狀況，其中4名在手術(shù)前退出研究，剩下44 名患者。

1.1.1 排除標準（1）禁忌ERAS 方案中某些藥物或操作；（2）運動障礙或者殘疾；（3）生活在距離醫(yī)院50 公里以外的地方；（4）該地區(qū)當?shù)厣鐓^(qū)服務(wù)機構(gòu)缺乏；（5）手術(shù)后需要長期導(dǎo)尿管或有尿滯留的風(fēng)險；（6）精神疾?。唬?）凝血障礙；（8）身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞40 kg/m2。

1.2 研究方法

對照組按照常規(guī)圍手術(shù)期準備，手術(shù)方式與實驗中相同，并由同級別副主任醫(yī)師以上實施手術(shù)，實驗中采用ERAS 短期住院方案進行圍手術(shù)期管理，主要包括以下內(nèi)容：（1）術(shù)前宣教：利用宣傳冊給患者及家屬講解手術(shù)具體措施及術(shù)后康復(fù)理療，予相關(guān)心理指導(dǎo)及積極心理暗示；（2）術(shù)前準備：除常規(guī)術(shù)前準備外，還進行術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)后功能鍛煉及助行器使用指導(dǎo)；對術(shù)前明顯緊張的患者，疏導(dǎo)其緊張情緒，必要時予鎮(zhèn)靜藥物；（3）術(shù)中鎮(zhèn)痛：術(shù)中予羅哌卡因和氟比羅芬混合，在關(guān)節(jié)置換周圍局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛；（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后留置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵和非甾體類鎮(zhèn)痛類藥物；（5）術(shù)后功能鍛煉：持續(xù)被動運動器進行被迫運動訓(xùn)練、間歇充氣加壓治療、患者早期起身坐床和站立練習(xí)。

1.3 評價方法

對于ERAS 短期住院組，由一名研究人員在住院期間通過直接觀察，術(shù)后4～7 天的電話訪談收集，以及在術(shù)后2 周、3周、1 個月、3 個月、6 個月和1 年的患者就診時親自檢查。使用Clavien-Dindo 分類法對并發(fā)癥進行分類[3]，其中1 級是不需要治療的次要事件（止痛藥，退熱藥，止吐藥，淺表傷口感染或尿路感染的抗生素等）；2 級并發(fā)癥需要用除1 級允許的藥物以外的藥物進行藥物治療，或采取其他干預(yù)措施，例如導(dǎo)尿管，輸血或脫位的THA；3 級并發(fā)癥需要手術(shù)干預(yù)（例如，深部關(guān)節(jié)感染或骨折移位），并可能導(dǎo)致持久性殘疾；4 級并發(fā)癥危及生命，需要進行重癥監(jiān)護管理并最終完成。5 級并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡。

對于對照組，通過從患者文件中檢索數(shù)據(jù)（住院時間，并發(fā)癥等）。1 級或2 級并發(fā)癥的持續(xù)時間或嚴重程度無法精確量化，因此將其記錄為存在或不存在。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料表示為（平均值±標準差）、最小值～最大值表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用頻率表示，使用卡方檢驗。使用SPSS 19.1 統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行分析，P＜0.05 時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

在實驗組中，根據(jù)Clavien-Dindo 分類的1 級和2 級并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。3 級和4 級并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異。對照組中90%的患者觀察到1 級事件，而ERAS 短期組中則為49%。表2 中列出了每個等級的每種并發(fā)癥的詳細說明。

2.2 出院時間及門診隨訪

實驗組中有4 名THA（8%）和2 名TKA（4%）未能達到出院標準，未能于THA 當天或TKA 手術(shù)后的48 小時內(nèi)出院。

出院失敗的原因是由于頭暈（n=2），尿滯留（n=1），過多的傷口排出（n=1）或體位性低血壓（n=2）。與對照組（2.9 天）相比，ERAS 短期THA 平均住院時間（LOS）顯著縮短（0.1 天）（P＜0.001）。同樣，與對照組（4.9 天）相比，平均住院時間（LOS）ERAS 短期TKA 明顯更短（0.95 天）（P＜0.001）。

ERAS短期治療組的13名患者（27%）和對照組的8名患者（16%）發(fā)生異常門診隨訪（P=0.07）。在實驗組中進行咨詢的原因是3 例膿腫，8 例需要使用止痛藥，1 例無感染的傷口裂開和1 例在傷口水平出現(xiàn)良性突出。在對照組中，所有咨詢均針對止痛藥的調(diào)整。

3 討論

ERAS 理念的應(yīng)用與推廣進一步促進了我國髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)外科醫(yī)師在提高手術(shù)技術(shù)的同時越來越重視圍手術(shù)期患者的綜合管理，在保證手術(shù)療效與安全的基礎(chǔ)上，通過減少創(chuàng)傷和出血、管理疼痛和睡眠、預(yù)防感染和靜脈血栓，以及優(yōu)化引流管、尿管和止血帶等，以多途徑、多模式、多學(xué)科聯(lián)合改善患者圍手術(shù)期體驗，術(shù)后功能康復(fù)大大提前、住院天數(shù)不斷縮短[4]。因此，探索髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)日間手術(shù)是可行的，其可以提高患者就醫(yī)滿意度，減少醫(yī)療費用和住院時間。

THA/TKA 手術(shù)最根本的要求是保障手術(shù)安全有效，融入ERAS 理念，細化管理和流程銜接，推動快速康復(fù)的進程。術(shù)前我們關(guān)注患者的宣教，減輕患者的緊張情緒，增強了患者對手術(shù)的信心，減少了術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。我們采用術(shù)前2 h 補充糖鹽300～500 mL，禁食6 h，減少術(shù)后胰島素抵抗，術(shù)中未發(fā)生嘔吐和誤吸。對加速康復(fù)治療組術(shù)后盡早予腸內(nèi)營養(yǎng)，在圍術(shù)期攝入以蛋白質(zhì)為主的營養(yǎng)，從而維護蛋白質(zhì)在體內(nèi)的動態(tài)平衡，維持肌肉的力量和細胞功能，有助于緩解術(shù)后引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[5]。優(yōu)化管理軀體的含水量和術(shù)后疼痛，能夠維持體溫、減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進胃腸功能恢復(fù)，加速患者新陳代謝并縮短患者住院時間，提高患者滿意度[6]。

表1 患者人口統(tǒng)計資料和已有的疾病

THA/TKA 術(shù)后疼痛是普通出現(xiàn)的癥狀，目前臨床對關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用的常規(guī)辦法即藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)，包括藥物的口服、肌內(nèi)靜脈注射、周圍神經(jīng)阻滯、持續(xù)關(guān)節(jié)內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛等[7]。通過術(shù)中、術(shù)后全程多模式地鎮(zhèn)痛，從而減輕患者的疼痛，讓患者在助行器的輔助下能夠早期下床活動，從而達到減輕關(guān)節(jié)腫脹、防止組織黏連，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的[8]。本文也已通過分組研究后證實，實驗中患者經(jīng)過規(guī)范化疼痛管理后，其術(shù)后疼痛評分結(jié)果顯著低于對照組，提示規(guī)范化疼痛管理對關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后盡快恢復(fù)具有重要意義[9]。

術(shù)后早期功能鍛煉是短期住院計劃的關(guān)鍵。Winemaker 等[10]在研究中發(fā)現(xiàn)，THA/TKA 患者術(shù)前合并其他骨骼肌肉疾病如慢性腰痛、纖維肌痛等可能通過影響術(shù)后早期的功能鍛煉和康復(fù)，而導(dǎo)致LOS 延長多超過5 天。此外，應(yīng)盡可能簡化術(shù)后護理。比如，主張口服抗凝劑而不是注射抗凝劑[11]，這避免了對自我注射教育的需求。通過使用皮內(nèi)縫合傷口來改善傷口管理：減少傷口流出，無需換藥，無需皮膚縫合和預(yù)防淺表感染。任何的LOS 降低都會對THA 或TKA 的住院費用產(chǎn)生重大影響[12]。本次研究中實驗組THA 的住院天數(shù)平均減少了2.8 天，而TKA 少了3.9 天。與此相應(yīng)住院有關(guān)的成本也降低。

表2 根據(jù)Clavien-Dindo 分類，每組的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)（例）

綜上，隨著ERAS 模式在我國的進一步廣泛推廣和開展，THA/TKA 患者術(shù)后康復(fù)必將更好更快，THA/TKA 日間手術(shù)甚至門診手術(shù)的施行也將來臨。