陳瑩

2018 年的國家機構(gòu)改革中，迎來了最后一個揭牌部委—國家醫(yī)療保障局。醫(yī)療服務(wù)價格制定與調(diào)整的改革、藥品流通中的集中招標(biāo)采購改革、醫(yī)保支付方式改革等圍繞醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療推進的“三醫(yī)聯(lián)動”，值得期待。其中，醫(yī)保扭虧為盈為“一贏”，除了醫(yī)改政策方面的支持，公立醫(yī)院自身必須要有所作為，思想上要有決心破除公立醫(yī)院的逐利性，改變大量投入轉(zhuǎn)化為不必要診療的局面。醫(yī)保質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量同樣重要，本院已經(jīng)建立和完善了一系列規(guī)范完整的醫(yī)保管理制度、管理措施和服務(wù)流程，通過對醫(yī)保費用質(zhì)量的考核管理倒逼醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，成效顯著。

1 醫(yī)保管理績效考核的社會背景

根據(jù)黨的十八大、十九大精神和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78 號）要求，按照黨中央、國務(wù)院和江蘇省決策部署，著力解決群眾看病就醫(yī)問題，把深化醫(yī)改作為保障和改善民生的重要舉措，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，加快推進公立醫(yī)院綜合改革[1]，圍繞醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療推進三醫(yī)聯(lián)動。新醫(yī)改方案的出臺，如分級診療政策、藥品零加成、耗材零加成等政策的實施、醫(yī)療服務(wù)價格的重大調(diào)整等給我國公立中醫(yī)醫(yī)院帶來越來越多的挑戰(zhàn)[2]。在當(dāng)前公立醫(yī)院改革背景下，院領(lǐng)導(dǎo)迅速提升醫(yī)院的發(fā)展思路，樹立鮮明的指導(dǎo)思想，主要包括：正確處理社會效益與經(jīng)濟效益的關(guān)系，將社會效益放在首位，全心全意為群眾健康服務(wù)；正確處理醫(yī)患利益的關(guān)系，樹立以患者為中心、患者利益第一的觀念；增收與節(jié)支并重，依靠改善服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)人次，合理增加收入；保持和發(fā)揚中醫(yī)特色、增強中醫(yī)藥科研能力、弘養(yǎng)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。中醫(yī)醫(yī)院尤其迫切地需要一套體現(xiàn)中醫(yī)特色的個性化績效管理模式，以保持其核心競爭力，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展[3]。

2018 年，醫(yī)院在堅持院科兩級負責(zé)制、調(diào)動全院職工積極性，在多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬、堅持同比增長、保證醫(yī)院經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的總原則下，制定了詳細的獎勵性績效分配細則。與此同時，一套涵蓋醫(yī)療、護理、院感、行政管理等部門的績效考核制度也應(yīng)運而生。

結(jié)合醫(yī)保合理檢查工作目標(biāo)，對落實醫(yī)療核心制度、規(guī)范合理用藥、合理檢查、合理治療、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等方面的要求，醫(yī)院醫(yī)保管理關(guān)注度日益提高。醫(yī)療市場竟?fàn)幖ち?、民營醫(yī)院實力增強，新醫(yī)改方案強調(diào)公立醫(yī)院的公立性、政府補償又嚴(yán)重不足，我國已經(jīng)允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，再加上事業(yè)單位編制的逐步取消，會導(dǎo)致公立醫(yī)院逐漸地喪失先天優(yōu)勢[4]；醫(yī)保結(jié)算風(fēng)險已成為醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防范要點，同時還要解決醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療服務(wù)的無限性之間的矛盾。有效的路徑就是向管理要效益，解決的辦法就是讓醫(yī)保管理參與到績效考核中來，達到控制醫(yī)?；颊呔钨M用、床日費用、醫(yī)?；颊咦再M率等的目的。

2 醫(yī)保管理績效考核的管控措施

2.1 醫(yī)保住院醫(yī)療費用的支付政策

各級政府為了解決百姓“因病返病、因病致病”“看病難、看病貴”的難題，加強了對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，出臺了一系列政策措施[5]。2018 年職工醫(yī)保住院醫(yī)療費用實行總額預(yù)付，基金年預(yù)付總額為3 660 萬元，醫(yī)保目錄外費用占比為10%，當(dāng)年度出院人次要求達到上年度的105%，每低1 個百分點、基金總額決算減少1 個百分點，年度考核實行總額控制，施行超額不補、節(jié)約獎勵的政策。從運行過程看，醫(yī)改后加強醫(yī)?？傤~預(yù)付的管理顯得更加重要，合理使用醫(yī)?；鸷涂刂撇缓侠碣M用成為醫(yī)院醫(yī)保發(fā)展的重點，進而為深化醫(yī)改奠定良好的基礎(chǔ)[6]。居民醫(yī)保除按病種定額結(jié)算方式的疾病外，主要延續(xù)2013 年開始實施的按床日付費支付政策，按機構(gòu)分類、疾病分類、病程分段確定支付標(biāo)準(zhǔn)，同樣施行超額不補、節(jié)約獎勵的政策。

2.2 績效考核指標(biāo)的設(shè)計

對于各級醫(yī)院來說，以往更多停留在理念層面的“精細化管理”，現(xiàn)在必須有更為切實的落地措施并對實施效果加以考評并不斷改進[7]。依據(jù)職工醫(yī)保總額預(yù)付和居民醫(yī)保按床日付費的支付方式和管控指標(biāo)要求，考核方案具體設(shè)計了四個指標(biāo)：職工醫(yī)保次均統(tǒng)籌指標(biāo)、職工醫(yī)保統(tǒng)籌比指標(biāo)、居民醫(yī)保次均盈虧指標(biāo)、居民醫(yī)保可報比指標(biāo)。醫(yī)保管理績效考核在全部績效考核模塊中占比20%，具體考核內(nèi)容：（1）職工醫(yī)保次均統(tǒng)籌指標(biāo)：超過指標(biāo)1～500 元扣1 分，超過指標(biāo)501～1 000 元扣3 分，超過指標(biāo)1 000 元以上扣5 分；（2）居民醫(yī)保次均盈虧指標(biāo)：低于指標(biāo)1～500元扣1 分，低于指標(biāo)501～1 000 元扣3 分，低于指標(biāo)1 000 以上扣5 分；（3）職工醫(yī)保統(tǒng)籌比指標(biāo)和居民醫(yī)?？蓤蟊戎笜?biāo)：實際完成指標(biāo)每下降2%扣1 分。

2.3 績效考核指標(biāo)定額的制定

各臨床科室的具體定額參考了前三年的完成數(shù)據(jù)，其中又以相臨期2017 年的數(shù)據(jù)為主要參考值，同時捕捉臨床科室新技術(shù)新項目的發(fā)展動態(tài)，以及臨床科室病種的結(jié)構(gòu)性調(diào)整狀況，作為修訂完善指標(biāo)的重要依據(jù)?？己说梅峙c臨床科室績效緊密相關(guān)，醫(yī)保政策與管理得到空前重視。

2.4 績效考核指標(biāo)制定的意義

以居民醫(yī)保盈虧指標(biāo)和職工醫(yī)保次均統(tǒng)籌指標(biāo)為主要指標(biāo)，前者著重提示考核科室關(guān)注農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算因素、保證結(jié)算正常水平，從而使醫(yī)院保持可持續(xù)發(fā)展的動力；后者引導(dǎo)考核科室合理控制醫(yī)療費用，保證各科室之間統(tǒng)籌基金分配公平。居民醫(yī)?？蓤蟊戎笜?biāo)和職工醫(yī)保統(tǒng)籌比指標(biāo)為輔助指標(biāo)，防范考核科室過度使用自費藥品而達到保護參?；颊呃娴哪康?。

3 醫(yī)保管理績效考核的溝通輔導(dǎo)

為保障醫(yī)院目標(biāo)的實現(xiàn)，醫(yī)院應(yīng)建立績效溝通反饋系統(tǒng)，并使之貫穿于績效管理的全過程[8]?？己朔桨傅膶嵤╇x不開管理者與臨床科室的績效溝通，溝通包括制定績效計劃的溝通、績效考核實施中的溝通、績效評估與反饋的溝通。有效的溝通拉近職能部門和臨床一線的距離，使得管理中存在的不足得到修正，讓管理目標(biāo)清晰可見而不是遙不可及。醫(yī)保管理人員的溝通協(xié)調(diào)能力直接影響到醫(yī)保管理質(zhì)量，有效的溝通能取得參?；颊叩呐浜?，醫(yī)護人員的信任和尊重[9]。

3.1 制定績效計劃的溝通

管理者與員工的溝通工作必須重視，醫(yī)院的愿景、戰(zhàn)略目標(biāo)必須得到員工充分理解和接受[10]。多方闡述考核邏輯，與臨床科室進行了充分的溝通。醫(yī)?；鸬目剖曳峙涞韧谫Y源配置，臨床科室應(yīng)珍惜資源，合理使用醫(yī)?；穑恢贫ǘ~標(biāo)準(zhǔn)是為了便捷臨床科室管理，讓資金使用更有效率。

表1 2018 年醫(yī)保月度績效考核指標(biāo)

3.2 績效考核實施中的溝通

鼓勵臨床工作質(zhì)與量的提升，不認(rèn)同費用水平的不合理增長。但對于新技術(shù)新項目的開展增加的費用，績效考核開辟綠色通道，鼓勵優(yōu)勢學(xué)科的發(fā)展。加強醫(yī)院醫(yī)保管理工作，能夠有效的提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者帶來更好的就醫(yī)體驗[11]。

3.3 績效評估與反饋的溝通

醫(yī)保既是醫(yī)院的機遇，同時也是給予醫(yī)院的挑戰(zhàn)[12]?？己巳炙季S定位預(yù)防造成對科室的掣肘，階段性回頭看、著眼于季度總結(jié)和半年總結(jié)，目的在于既保證管控手段合乎規(guī)范又保證專科競爭力的提高。

4 醫(yī)保管理績效考核的管控效果

年度醫(yī)保績效考核管理效果顯著。2018 年居民醫(yī)保完成市合管辦要求的住院費用可報比、次均住院費用、急危重癥占比、平均住院日、7 天內(nèi)再入院率等指標(biāo)的要求，按床日付費結(jié)算結(jié)余150 萬元。職工醫(yī)保支付也從2017 年結(jié)算超支690 萬元下降到266 萬元，服務(wù)人次增加是超支的主要原因，出院人次增長率達8.7%，經(jīng)陳情申訴后醫(yī)保局追補109 萬元，當(dāng)年度職工醫(yī)保實際超支額為157 萬元?？v觀2018 年醫(yī)保管理全年，醫(yī)?？冃Э己瞬蝗枋姑?，基本完成醫(yī)保費用管控的任務(wù)，實現(xiàn)宏觀預(yù)設(shè)目標(biāo)，更好地維護了參?；颊叩臋?quán)益，也為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。