李雙星 尹蕾蕾 王曼 王麗玲 趙姝 趙金玲

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)，是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育課程學(xué)習(xí)之后，以住院醫(yī)師身份接受以提高臨床能力為目的的系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)[1-3]。這就要求住培生教學(xué)要有別于本科生，要以提高臨床綜合實(shí)踐能力為目標(biāo)。而急救醫(yī)學(xué)又是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，要求具備特殊的臨床思維方式以及臨床急診知識(shí)體系與實(shí)踐技能。因此，傳統(tǒng)的宣講試教學(xué)方式已不能滿足住培生在急救醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的需要[4-5]。PBL（problem based learning）教學(xué)法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的啟發(fā)式教學(xué)方法[6-7]。CBL（case-based learning）教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體的討論式教學(xué)方法[8]。在住培生的急診急救教學(xué)中引入PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，與傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行了對(duì)比、研究，為提高急救醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量提供更多的理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年1 月—2018 年1 月我院急診科住培生60 名為研究對(duì)象，其中男生18 人，平均年齡（27.14±1.98）歲，女生42 人，平均年齡（27.17±2.36）歲，均為在急診科輪科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師。將60 名住培生隨機(jī)平均分成實(shí)驗(yàn)組（PBL 聯(lián)合CBL教學(xué)法）和對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)方法）兩組，兩組均男9 人、女21 人，對(duì)照組平均年齡（26.62±2.03）歲，實(shí)驗(yàn)組平均年齡（27.71±2.32）歲，兩組醫(yī)師基本資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 研究方法

所有的學(xué)生都是由同一個(gè)教學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行帶教，按照教學(xué)內(nèi)容設(shè)置針對(duì)性教學(xué)課堂計(jì)劃，均進(jìn)行統(tǒng)一的理論培訓(xùn)和技能培訓(xùn)。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)模式的實(shí)施過(guò)程（1）教師準(zhǔn)備：帶教教師結(jié)合教學(xué)大綱，選擇典型的病例，病例要求病史詳實(shí)、輔助檢查齊備、診斷明確，治療過(guò)程規(guī)范。根據(jù)選取的病例準(zhǔn)備啟發(fā)性的問(wèn)題，在課前一周將病例發(fā)放給同學(xué)。（2）學(xué)生準(zhǔn)備：學(xué)生5～6 人為一討論小組，充分預(yù)習(xí)教師提前提供的病例，可提前在小組內(nèi)進(jìn)行討論，分工查閱資料，相互提問(wèn)補(bǔ)充問(wèn)題。（3）教學(xué)實(shí)施：實(shí)習(xí)課當(dāng)日由教師組織，集中分析討論病例，解答關(guān)于次病例的相關(guān)問(wèn)題，鼓勵(lì)每位小組成員積極發(fā)言，選取代表總結(jié)發(fā)言，教師在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行啟發(fā)和引導(dǎo)，最后對(duì)討論情況進(jìn)行總結(jié)，歸納拓展相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。

1.2.2 對(duì)照組 傳統(tǒng)教學(xué)模式采用常規(guī)的一帶一臨床帶教法進(jìn)行教學(xué)，每周帶教老師進(jìn)行考核測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)不足進(jìn)行指導(dǎo)改進(jìn)，從而針對(duì)性提高。

1.2.3 考核方法 對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組同學(xué)均進(jìn)行統(tǒng)一的100 分制理論考試和臨床綜合能力考核（包括病例分析、技能操作），同時(shí)進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，學(xué)生考試成績(jī)以（±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)資料采用χ2檢驗(yàn)，用（n，%）表示，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1 所示，與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)對(duì)學(xué)生理論考試成績(jī)沒(méi)有顯著影響（P＞0.05），但能明顯提高學(xué)生的臨床綜合能力考試成績(jī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而且學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)模式的評(píng)價(jià)明顯不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組學(xué)員成績(jī)情況（分，±s）

表1 兩組學(xué)員成績(jī)情況（分，±s）

注：＊P ＜0.05，與對(duì)照組相比

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中最重要的組成部分，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，具有醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育承上啟下的重要地位，建立健全的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，關(guān)鍵在于不斷提高帶教質(zhì)量和培訓(xùn)效果[1-2]。在帶教過(guò)程中教學(xué)互動(dòng)是核心。規(guī)培生與本科實(shí)習(xí)生不同，他們已經(jīng)經(jīng)過(guò)了基本的臨床輪轉(zhuǎn)，已經(jīng)具備了基本的臨床技能，培訓(xùn)的主要目的是夯實(shí)基礎(chǔ)、提高臨床綜合能力和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

急診科患者具有疾病種類多、病情復(fù)雜、病情危重等特點(diǎn)，急診科醫(yī)護(hù)人員需具備超高的應(yīng)急能力、溝通能力及其他綜合能力。而急診科又是糾紛高發(fā)區(qū)，患者及家屬的焦躁不安情緒較重[9]。在這種情況下如何讓規(guī)培生參與進(jìn)來(lái)，傳統(tǒng)的在患者床前講解查房的單一教學(xué)模式已明顯不適應(yīng)教學(xué)的要求。而PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式能有力的促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。CBL 教學(xué)模式和PBL 教學(xué)模式均強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，并且理論緊密聯(lián)系實(shí)例和問(wèn)題，將二者結(jié)合起來(lái)可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既可以根據(jù)臨場(chǎng)病例模擬實(shí)際臨床活動(dòng)，培養(yǎng)實(shí)際臨床工作能力，又可以根據(jù)設(shè)置的問(wèn)題充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，拓寬知識(shí)面，打破學(xué)科界限，圍繞問(wèn)題編制綜合課程，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和有效運(yùn)用知識(shí)解決新問(wèn)題的能力形成完整的理論體系。

本文中結(jié)果部分?jǐn)?shù)據(jù)顯示，雖然PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式組在學(xué)生理論考試成績(jī)方面與傳統(tǒng)教學(xué)組無(wú)顯著差異，但在臨床綜合能力培養(yǎng)上差異顯著，并且在學(xué)生的滿意度上有良好的效果，既傳授了理論知識(shí)，又激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)培養(yǎng)了查閱文獻(xiàn)、思考解決問(wèn)題的能力。已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式在不同學(xué)科教學(xué)應(yīng)用中取得了良好的效果[10-12]。

近年來(lái)，互動(dòng)式、啟發(fā)式的教學(xué)模式已然是教學(xué)的主要發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)也給帶教教師提出了更高的要求。首先，要改變傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)理念，要理論聯(lián)系實(shí)際。其次，在病例準(zhǔn)備上要精益求精，根據(jù)教學(xué)大綱選取適宜的病例，病例資料要完整，在問(wèn)題的設(shè)置上要達(dá)到抽絲剝繭的效果。最后，教師也需不斷的提高自身的業(yè)務(wù)水平，在問(wèn)題的討論中把握方向，正確引導(dǎo)，適當(dāng)拓展，并隨時(shí)總結(jié)同學(xué)們?cè)谡n程中的問(wèn)題反饋，提升教學(xué)能力。

綜上分析可知，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法應(yīng)用在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，能夠顯著提高醫(yī)學(xué)生的各項(xiàng)綜合能力。

表2 學(xué)員對(duì)教學(xué)評(píng)價(jià)情況 [例（%）]