朱華芳

（云南省曲靖市宣威市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖 655400）

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)中較為常見的一種疾病與多發(fā)性疾病。一般多發(fā)生于青壯年，男性的發(fā)病率高于女性，左右側(cè)部位的發(fā)病率無明顯差異。影響結(jié)石形成的因素有很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣與職業(yè)等都有關(guān)系，其中機(jī)體代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。腎結(jié)石的患者一般無明顯癥狀，但也有些腎結(jié)石患者伴有不同程度的腰痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、血尿等癥狀。它會(huì)嚴(yán)重影響患者的健康，臨床上治療腎結(jié)石的方法較多，大體可分為一般癥狀的治療、按不同成分的病因治療以及外科治療等，目前臨床上使用較多的就是外科治療，外科治療中的B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)就在腎結(jié)石的治療中取得了不錯(cuò)的進(jìn)展。

一、臨床資料與手術(shù)方法

（一）臨床資料

本組病例60例為男性，46例為女性，平均年齡43歲（20歲～72歲），均行泌尿系彩超、CT及腹部平片檢查，結(jié)石直徑1.6～4.7厘米，結(jié)石位于腎盂腎盞69例，位于輸尿管上段37例，單側(cè)結(jié)石74例，兩側(cè)結(jié)石32例。合并患側(cè)腎積水58例，40例伴尿路感染，腎功能不全8例，高血壓患者為9例，2型糖尿病7例，4例并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，3例有切開取石手術(shù)史。

（二）手術(shù)方法

對(duì)照組：開放性手術(shù)治療。腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)，取患者側(cè)仰臥位，經(jīng)第11肋間切口顯露腎臟并切開背闊肌、下后鋸肌，充分暴露深部腰背筋膜，切斷腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，縱行切開腎周筋膜并進(jìn)行手指游離，查找輸尿管、吊帶固定，取體內(nèi)結(jié)石并進(jìn)行縫合止血。

觀察組：PCNL聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療。術(shù)前根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行抗生素治療、消毒鋪巾、麻醉、取截石位，以輸尿管鏡逆行操作，插入導(dǎo)管、氣囊導(dǎo)尿管并固定，借助超聲完成常規(guī)檢查并明確結(jié)石位置。輸尿管中置入造影劑，借助B超于集合系統(tǒng)位置刺入腎穿刺針，并作切口，以筋膜擴(kuò)張器將F8通道擴(kuò)至F16，并留置剝皮鞘，進(jìn)行氣壓彈道碎石設(shè)備擊碎碎石，在粉碎后進(jìn)行超聲清石。

（三）觀察指標(biāo)

記錄復(fù)雜性腎結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間、出血量、鎮(zhèn)痛時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥情況，并進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量(生理、情感、社會(huì)，參考SF－36生活量表，分?jǐn)?shù)越高說明復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)患者生活質(zhì)量越佳)評(píng)分對(duì)比。

二、結(jié)果

本組病例全部成功建立經(jīng)皮膚至腎臟通道，手術(shù)過程中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的患者為0例。一期碎石的病例數(shù)為93例，在建立經(jīng)皮腎通道時(shí)或因穿刺損傷較大血管，致使手術(shù)視野不清，采用輸血及暫時(shí)置入造瘺管并夾閉等保守治療無效的患者為8例，不得不改行二期碎石。因諸多因素致使患者不耐受而改行二期碎石術(shù)的患者為5例。從麻醉成功到完成置入腎造瘺管所經(jīng)歷的時(shí)間為55～115分鐘，平均63分鐘。術(shù)后，復(fù)查泌尿系彩超，1期結(jié)石清除率為87.7%（93/106），術(shù)后平均住院時(shí)間6.5天。術(shù)前8例腎功能不全的患者，術(shù)后血肌酐值基本恢復(fù)正常的患者為5例，余3例患者，較術(shù)前明顯降低。

三、討論

隨著技術(shù)的發(fā)展，腔鏡技術(shù)日臻成熟。本組病例所采用的手術(shù)方法逐漸替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為治療復(fù)雜腎結(jié)石最常用的手段。該方法不僅適用于結(jié)石直徑＞2.5厘米的復(fù)雜性腎結(jié)石，體外沖擊波碎石失敗者及腎下盞結(jié)石者也有較好的適用。本組病例所采用方法其主要優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)體現(xiàn)：第一，在B超引下可以直觀的顯示需要穿刺腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及結(jié)石與腎盞的位置關(guān)系、穿刺的路徑、進(jìn)針的角度及深度等信息，使穿刺過程中不會(huì)損傷周圍臟器或造成腎貫通傷而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。彩色超聲可顯示腎臟動(dòng)脈及較大靜脈的血管走形，選擇合適的進(jìn)針部位和調(diào)節(jié)進(jìn)針方向，將腎臟的動(dòng)脈及較大靜脈避之，盡可能減少因穿刺而引起的出血。第二，氣壓彈道碎石和超聲碎石技術(shù)結(jié)合起來是本組病例所采用的第3代彈道超聲波碎石清石系統(tǒng)獨(dú)具的優(yōu)勢(shì)，具有清石效率高、結(jié)石殘留率低。其超聲負(fù)壓吸附功能表現(xiàn)為：吸出碎石，清除膿液及膿栓，使視野清晰，并減少或避免造成的副損傷。第三，新型20.8F經(jīng)皮腎鏡損傷相對(duì)較小，而手術(shù)視野較大，既減少了損傷，同時(shí)又提高了清石效率。綜上，本組病例所采用的手術(shù)方法治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效確切，具有結(jié)石清除率高，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上推廣使用。

結(jié)束語：

綜上所述，臨床上針對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石處理應(yīng)用PCNL聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療方案，可取得較為理想的治療效果，提升結(jié)石排除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，具有高效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可有效減輕患者治療痛苦，值得臨床進(jìn)一步推廣。