曾玲玲 趙然尊 許官學(xué) 石蓓 王小鵬 田洪琴

（貴州省遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心辦公室，貴州 遵義 563000）

【管理目標(biāo)】

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院通過派出專家組對縣級醫(yī)院胸痛中心進(jìn)行人員培訓(xùn)、幫扶、預(yù)檢、質(zhì)控等，幫助省內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成胸痛中心，從而形成了以遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心為核心的急性胸痛的區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)。不斷提升區(qū)域胸痛中心建設(shè)水平和急救服務(wù)能力，提高基層醫(yī)務(wù)人員對急性胸痛疾病的早期救治能力和規(guī)范化診療水平，最大限度縮短急性心肌梗死患者早期救治時間，服務(wù)和造福廣大人民群眾。

【創(chuàng)建過程】

一、遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心的創(chuàng)建

（一）遵醫(yī)大附院胸痛中心建設(shè)與認(rèn)證

2016年2月25日，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院正式啟動胸痛中心建設(shè)。心內(nèi)科和急診科全體醫(yī)護(hù)人員以及呼吸科、心外科、檢驗科、影像科等多科室領(lǐng)導(dǎo)參加會議。會議成立了胸痛中心專家委員會，明確了建設(shè)胸痛中心意義、建設(shè)目的和目標(biāo)。同時，在院領(lǐng)導(dǎo)積極支持下，與遵義市、畢節(jié)市和銅仁市等34家縣醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)站（以后發(fā)展至51家）簽訂建設(shè)胸痛中心和區(qū)域化協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)體系的合作協(xié)議，并向這些合作醫(yī)院授牌。胸痛中心成立后，即開始了以心內(nèi)科和急診科為中心的多學(xué)科密切協(xié)作建設(shè)胸痛中心的歷程。

經(jīng)過半年多的努力建設(shè)，制定、優(yōu)化并完善了急性胸痛患者的急診救治流程。2016年10月13日，中國胸痛中心專家蒞臨遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院現(xiàn)場評審，獲得專家的一致好評；2016年11月5日，中國胸痛中心專家委員會全票通過認(rèn)證，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心正式成為中國胸痛中心。

（二）貴州省區(qū)域胸痛中心聯(lián)盟的成立與發(fā)展

胸痛中心建設(shè)初期，協(xié)作或合作醫(yī)院以單純培訓(xùn)識別高危急性胸痛患者并轉(zhuǎn)診治療為主，未能真正有效地提高合作醫(yī)院的臨床急救能力與診療水平。2017年5月7日，經(jīng)中國胸痛中心總部批準(zhǔn)，成立貴州省區(qū)域胸痛中心聯(lián)盟，與34家協(xié)作醫(yī)院院長簽訂胸痛中心建設(shè)幫扶協(xié)議，正式開啟了我院胸痛中心幫扶縣域醫(yī)院建設(shè)胸痛中心的歷程。

根據(jù)各家縣醫(yī)院對胸痛中心建設(shè)意愿與實際情況，首批幫扶醫(yī)院選擇金沙縣人民醫(yī)院和金沙縣中醫(yī)院，我院胸痛中心專家均全程參與培訓(xùn)和指導(dǎo)。2017年5月15日，金沙縣人民醫(yī)院和金沙縣中醫(yī)院均通過中國胸痛中心網(wǎng)評和預(yù)檢；5月22日完成現(xiàn)場評審，之后專家委員會投票通過認(rèn)證，正式成為中國基層胸痛中心，這也是我院胸痛中心首次幫扶成功建設(shè)基層胸痛中心的醫(yī)院。我們通過全程參與、全程培訓(xùn)和全程管理這兩家醫(yī)院的胸痛中心建設(shè)，并且這些醫(yī)院均順利通過專家評審認(rèn)證成為中國基層胸痛中心。

在縣域基層胸痛中心幫扶工作中，獲得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，當(dāng)時現(xiàn)任附屬醫(yī)院畢路佳書記和梁貴友院長以及醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)掛帥，與胸痛中心專家石蓓教授、許官學(xué)教授、趙然尊教授以及胸痛中心辦公室曾玲玲等共同參與各家縣醫(yī)院胸痛中心建設(shè)啟動會和培訓(xùn)工作。

基于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心在幫扶縣域醫(yī)院建設(shè)基層胸痛中心的突出成績，2017年，我院胸痛中心獲得中國胸痛中心總部授予的“中國胸痛中心示范基地” 稱號，同年獲得國家衛(wèi)健委 “進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”的表彰，這是當(dāng)年唯一以胸痛中心為單位獲得的表彰；中心主任石蓓教授亦被授予2018年度“胸痛中心建設(shè)年度杰出專家”榮譽(yù)稱號。胸痛中心宣傳短片榮獲2017年度“SAVE”杯微電影大賽“最佳宣傳微電影”獎。這些榮譽(yù)和表彰，既是對我院胸痛中心建設(shè)基層胸痛中心幫扶工作的肯定，也意味著更大的責(zé)任和義務(wù)。

2018年伊始，許官學(xué)教授率領(lǐng)胸痛中心建設(shè)團(tuán)隊即踏上一年的基層胸痛中心建設(shè)路程。這一年里，我們胸痛中心建設(shè)團(tuán)隊共全程幫扶20余家縣域醫(yī)院建設(shè)基層胸痛中心，其中務(wù)川縣人民醫(yī)院、綏陽縣中醫(yī)院、大方縣人民醫(yī)院、正安縣人民醫(yī)院、石阡縣人民醫(yī)院、桐梓縣人民醫(yī)院、銅仁市人民醫(yī)院、松桃縣人民醫(yī)院、黔西南州人民醫(yī)院、習(xí)水縣人民醫(yī)院、赤水市人民醫(yī)院等均通過中國胸痛中心總部認(rèn)證，成為合格的中國基層胸痛中心。2019年工作計劃中，我們胸痛中心建設(shè)團(tuán)隊共全程幫扶10家醫(yī)院建設(shè)胸痛中心，包括仁懷市人民醫(yī)院、七星關(guān)區(qū)人民醫(yī)院、首鋼水城鋼鐵總醫(yī)院、播州區(qū)人民醫(yī)院、織金縣人民醫(yī)院等。

二、貴州省急性胸痛區(qū)域胸痛救治體系的建設(shè)

（一）強(qiáng)基層，推動縣域醫(yī)院建設(shè)胸痛中心，助力優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

國家醫(yī)改的重要目標(biāo)之一即是“強(qiáng)基層”。推動縣域醫(yī)院胸痛中心建設(shè)即成為這一目標(biāo)的有力抓手之一。急診科接診的患者中約1/5以急性胸痛為主要表現(xiàn)，處理不及時死亡率高。胸痛中心建設(shè)即通過反復(fù)培訓(xùn)和改進(jìn)工作流程，提高這類危重疾病的早期診斷率，并通過就地診治或轉(zhuǎn)診等方式獲得及時有效的治療。

縣域醫(yī)院胸痛中心建設(shè)分兩個階段：第一階段，首先所有縣域醫(yī)院建立基層版胸痛中心（有條件醫(yī)院可直接建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)版）。第二階段，基層版胸痛中心升級為標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心。

縣域醫(yī)院胸痛中心建設(shè)達(dá)到兩個重要目標(biāo)。第一，以縣級醫(yī)院為中心，與轄區(qū)內(nèi)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站及村衛(wèi)生所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系。第二，在胸痛中心建設(shè)過程中，加大對公眾教育力度。盡最大限度縮短患者總體救治時間、提高救治效率、降低死亡率和改善預(yù)后。

（二）建網(wǎng)絡(luò)，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，助力分級診療體系建立

國家醫(yī)改的重要目標(biāo)之一是大病不出縣，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。縣域醫(yī)院基層胸痛中心建設(shè)與發(fā)展，大大提高了基層醫(yī)院對急性胸痛患者急診救治能力，并通過胸痛中心網(wǎng)絡(luò)平臺實現(xiàn)即時遠(yuǎn)程會診和快速轉(zhuǎn)診。隨著“強(qiáng)基層”目標(biāo)的不斷實現(xiàn)，基層醫(yī)院診治能力和水平不斷提高，更多患者足不出縣即可實現(xiàn)疾病的治療和康復(fù)，從而實現(xiàn)疾病分級診療的醫(yī)改目標(biāo)。

（三）建立貴州省第一家“24小時急性心肌梗死急救綠色通道”

在政府相關(guān)部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，我院胸痛中心大力推進(jìn)縣域醫(yī)院胸痛中心建設(shè)，取得重要的階段性的成效。胸痛中心建設(shè)團(tuán)隊在推進(jìn)縣域基層胸痛中心建設(shè)中遵循“全程幫扶、全程培訓(xùn)和全程管理”的模式，并組建微信群包括：以我院胸痛中心示范基地為中心輻射40家縣域醫(yī)院微信群4個，即遵醫(yī)附院胸痛中心(1)群500人、(2)群495人，基層胸痛中心群310人，區(qū)域胸痛中心數(shù)據(jù)質(zhì)量管理群35人；還有以縣域醫(yī)院為中心的輻射各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)站的微信群40個，合計5517人。

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科作為國家衛(wèi)健委冠心病介入診療培訓(xùn)基地，累計招收各家縣域醫(yī)院冠心病介入培訓(xùn)學(xué)員36名。這些學(xué)員均是各家縣醫(yī)院的學(xué)科帶頭人或者學(xué)科骨干，培訓(xùn)并考試合格后可獨立開展冠心病介入診療。這為實現(xiàn)縣域醫(yī)院胸痛中心建設(shè)第二階段目標(biāo)即由基層版升級為標(biāo)準(zhǔn)版奠定了基礎(chǔ)。

（四）提升基層急救能力，優(yōu)化救治流程

根據(jù)各縣域胸痛中心網(wǎng)報病例資料統(tǒng)計顯示，2017年接診急性胸痛患者4062例，確診急性冠脈綜合征患者1375例，急性心肌梗死672例，其它高危胸痛49例；2018年接診急性胸痛14551例，確診急性冠脈綜合征 3183例，急性心肌梗死1428例，其它高危胸痛121例；2019年截至2月底已接診急性胸痛3736例，確診急性冠脈綜合征738例，急性心肌梗死357例，其它高危胸痛44例。我院胸痛中心數(shù)據(jù)平臺的資料統(tǒng)計顯示，2018年各縣域醫(yī)院轉(zhuǎn)診至我院行急診手術(shù)的胸痛患者702例；病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診回當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院的患者306例。這些數(shù)據(jù)資料表明，隨著基層胸痛中心建設(shè)和發(fā)展，各縣域醫(yī)院接診急性胸痛患者人次顯著增加，診治水平亦不斷提高，從而實現(xiàn)了國家強(qiáng)基層、雙向轉(zhuǎn)診和分級診療的醫(yī)改目標(biāo)。

（五）生命接力賽，讓更多重危患者獲救

隨著縣域基層胸痛中心的推進(jìn)和發(fā)展，轉(zhuǎn)診至我院的急性胸痛患者持續(xù)增加，急診介入手術(shù)例數(shù)亦大幅增加。2018年我院胸痛中心共計接診急性胸痛患者2337例，完成急診介入手術(shù)量和冠心病介入總量分別為791例和1867例，急診手術(shù)總量居全國前十位。同時，隨著胸痛中心發(fā)展和救治流程的持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)，急性心肌梗死患者血管開通時間伴隨著救治流程的不斷優(yōu)化改進(jìn)而持續(xù)縮短。

（六）保健康，建立心血管病急危重癥救治綠色通道，助力健康扶貧工程

急性心肌梗死具有突發(fā)性和高致死率和高致殘率的特點，且積極治療病情穩(wěn)定后需要長期用藥，而相應(yīng)的臨床治療藥物價格不菲，這導(dǎo)致很多患者及家屬面對急性心肌梗死需要選擇盡早行介入治療時猶豫不決或者拒絕，既延誤治療又增加患者死亡風(fēng)險。國家適時推出《健康中國2030規(guī)劃綱要》，實施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，防止因病致貧、因病返貧。為貫徹實施偉大工程，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心針對急性心肌梗死患者優(yōu)化和升級急診救治綠色通道，這一綠色通道，不僅體現(xiàn)在已有的掛號、檢查和治療優(yōu)先，而且更體現(xiàn)在先救治后付費的醫(yī)療原則。即便個別患者完成介入診療后因貧困無法付費時，亦可能通過向企業(yè)申請減免等各種措施幫助患者度過難關(guān)。

【經(jīng)驗總結(jié)】

貴州省胸痛中心建設(shè)起步晚，標(biāo)準(zhǔn)版建設(shè)啟動于2016年開始；

基層胸痛中心建設(shè)難度大，基層醫(yī)院的硬件條件落后、基層醫(yī)院的發(fā)展意識相對薄弱、患者就診意識欠缺；

由于地理條件限制，區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)難度較大；

基層醫(yī)務(wù)人員少（急診科人員少、經(jīng)驗欠缺）熱情度高，但持續(xù)時間不長；

各聯(lián)盟的成立對基層的培訓(xùn)不深入（集中培訓(xùn)的時間短且參會的多是主任）；遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)覆蓋面不夠（貴州省只有28家）；

各公司參與幫扶，都在大的地方、大的會議，很少落實到基層。

【管理方法創(chuàng)新】

1.為建立急性胸痛區(qū)域協(xié)同救治體系，使急性心肌梗死患者得到快速轉(zhuǎn)運(yùn)和及時救治，真正實現(xiàn)院前急救與院內(nèi)綠色通道的無縫銜接，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院牽頭成立貴州省區(qū)域胸痛中心聯(lián)盟，與51家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂胸痛中心建設(shè)網(wǎng)絡(luò)合作協(xié)議。率先在省內(nèi)開展基層胸痛中心推進(jìn)工作。

2.胸痛中心建設(shè)專家團(tuán)隊深入基層全程幫扶每一家胸痛中心建設(shè)。

3.定期舉辦胸痛中心培訓(xùn)班和質(zhì)控會、接待來我院胸痛中心示范基地參觀學(xué)習(xí)。

4.免費為28家縣域醫(yī)院安裝遠(yuǎn)程培訓(xùn)和會診的網(wǎng)絡(luò)平臺，并開展遠(yuǎn)程培訓(xùn)

5.建立60余個微信交流群，納入所有幫扶縣域醫(yī)院的急診科和心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員，隨時隨地地指導(dǎo)臨床胸痛患者診治和胸痛中心建設(shè)經(jīng)驗交流。以縣域醫(yī)院為中心的輻射各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)站。

【社會反響與評價】

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院建立的急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)已覆蓋黔北地區(qū)大部分縣域，讓貴州的人民群眾尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者享受到公平可及的醫(yī)療服務(wù)，就近得到及時、有效的治療。通過區(qū)域急性胸痛救治網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院與各網(wǎng)絡(luò)協(xié)作醫(yī)院院前急救中心、急診科、心內(nèi)科實現(xiàn)了急性心肌梗死患者救治的無縫對接。自2017年來，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)急救網(wǎng)絡(luò)平臺接診急性胸痛患者4059例，已通過認(rèn)證的30家網(wǎng)絡(luò)胸痛中心接診急性胸痛患者9910例。極大程度上發(fā)揮了胸痛中心示范基地的引領(lǐng)作用，最大限度縮短急性心肌梗死患者早期救治時間，提高胸痛救治成功率，降低死亡率、致殘率及疾病治療負(fù)擔(dān)，服務(wù)和造福廣大人民群眾。