劉軼

【摘要】 目的 探索肺復(fù)張聯(lián)合早期俯臥位通氣治療重度急性呼吸窘迫綜合征的效果。方法 60例

重度急性呼吸窘迫綜合征患者， 實施奇偶數(shù)法分組模式分為對照組與觀察組， 各30例。對照組患者進行早期俯臥位通氣治療， 觀察組患者進行肺復(fù)張聯(lián)合早期俯臥位通氣治療。對比兩組治療后呼吸指標(biāo)[氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、壓力控制氣壓（PC）、呼氣末正壓（PEEP）、靜態(tài)肺順應(yīng)性（Cst）]、血流動力學(xué)指標(biāo)[心臟指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）]以及預(yù)后情況（氣管切開、病死、壓瘡、氣胸）。結(jié)果 觀察組治療后PaO2/FiO2、PC、PEEP、Cst水平分別為（152.62±13.62）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（10.39±1.65）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、（8.43±0.62）cm H2O、（85.39±3.62）ml/cm H2O， 均優(yōu)于對照組的（105.39±10.53）mm Hg、（13.68±2.39）cm H2O、（10.56±0.75）cm H2O、（75.21±4.39）ml/cm H2O，?差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后CI、CVP、MAP、HR水平分別為（3.65±0.42）L/（min·m2）、（4.56±1.29）cm H2O、（73.65±2.39）mm Hg、（86.65±3.62）次/min， 均優(yōu)于對照組的（2.39±0.39）L/（min·m2）、（5.68±1.54）cm H2O、（77.89±5.54）mm Hg、（81.39±4.11）次/min， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組氣管切開率、病死率、壓瘡及氣胸發(fā)生率分別為0、0、3.33%、3.33%， 均低于對照組的13.33%、13.33%、23.33%、20.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對重度急性呼吸窘迫綜合征患者實施肺復(fù)張聯(lián)合早期俯臥位通氣治療效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 肺復(fù)張;俯臥位通氣;重度急性呼吸窘迫綜合征;效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.005

Effect of pulmonary re-extension combined with early prone position ventilation on severe acute respiratory distress syndrome ? LIU Yi. Department of Critical Care Medicine， Changzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Changzhou 213000， China

【Abstract】 Objective ? To investigate the effect of pulmonary re-extension combined with early prone position ventilation on severe acute respiratory distress syndrome. Methods ? A total of 60 patients with severe acute respiratory distress syndrome were divided into control group and observation group by parity grouping method， with 30 cases in each group. The control group was treated with early prone position ventilation， and the observation group was treated with pulmonary re-extension combined with early prone position ventilation. Comparison was made on respiratory indicators [oxygenation index （PaO2/FiO2）， pressure control （PC）， positive end-expiratory pressure （PEEP）， static compliance （Cst）]， hemodynamic parameters [cardiac index （CI）， central venous pressure （CVP）， mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR）] and prognosis （tracheotomy， death， pressure sore， pneumothorax） between the two groups. Results ? After treatment， the levels of PaO2/FiO2， PC， PEEP and Cst were （152.62±13.62）mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， （10.39±1.65） cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa），?（8.43±0.62）cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa） and （85.39±3.62） ml/cm H2O respectively in the observation?group， which was better than （105.39±10.53） mm Hg， （13.68±2.39） cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）， （10.56±0.75） cm H2O and （75.21±4.39） ml/cm H2O in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of CI， CVP， MAP and HR were （3.65±0.42） L/（min·m2）， （4.56±1.29） cm H2O， （73.65±2.39） mm Hg and （86.65±3.62） times/min respectively in the observation group， which was better than （2.39±0.39） L/（min·m2）， （5.68±1.54） cm H2O， （77.89±5.54） mm Hg and （81.39±4.11） times/min?in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. The tracheotomy rate， death rate， incidence of pressure sore and pneumothorax were 0， 0， 3.33% and 3.33% in the observation group， which was lower than 13.33%， 13.33%， 23.33% and 20.00% in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Pulmonary re-extension combined with early prone position ventilation shows significant effect on patients with severe acute respiratory distress syndrome.

【Key words】 Pulmonary re-extension; Prone position ventilation; Severe acute respiratory distress syndrome; Effect

急性呼吸窘迫綜合征可因非心源性疾?。▌?chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染）促使肺泡上皮細胞損傷和肺毛細血管內(nèi)皮細胞損傷， 導(dǎo)致彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫， 導(dǎo)致呼吸衰竭、急性低氧性呼吸功能不全發(fā)生， 若干預(yù)不及時， 可累及多種臟器受損， 直接危及患者生命安全 [1]。為了保持呼吸通暢， 早期常實施機械通氣治療， 能夠有效降低病死率， 但不穩(wěn)定的肺泡反復(fù)閉合、開放， 可引起肺泡過度膨脹， 進而加重肺損傷， 因此還需配合俯臥位通氣， 其能夠有效減輕肺損傷， 改善氧合， 利于復(fù)張肺泡， 減小胸腔壓力梯度， 聯(lián)合肺復(fù)張治療， 可減少肺泡萎縮性肺損傷， 促使更多萎陷肺泡張開， 在短時間內(nèi)增加氣道壓力來增加肺容積， 從而改善預(yù)后， 利于改善呼吸不暢癥狀[2]。而本文旨在探索不同治療方式在重度急性呼吸窘迫綜合征患者中的價值性， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年2月～2018年2月本院收治的60例重度急性呼吸窘迫綜合征患者， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在通氣治療12 h后， PEEP≥5 cm H2O， 吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）≥0.6， PaO2/FiO2<100 mm Hg;②患者氣管插管通氣連續(xù)治療<36 h;③患者經(jīng)器械通氣治療后， 仍未改善氧合指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除MAP<65 mm Hg、脊柱/骨盆不穩(wěn)定、大咯血、顱內(nèi)高壓等俯臥位禁忌證患者;②排除存在嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者;③排除近期接受過腹部手術(shù)患者;④排除活動性急性出血、嚴(yán)重氣胸患者。實施奇偶數(shù)法分組模式將患者分為對照組與觀察組， 各30例。觀察組男17例， 女13例;平均年齡（72.84±10.22）歲;平均急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分（22.74±2.36）分;基礎(chǔ)疾?。焊闻K疾病2例， 心血管疾病15例， 腎臟疾病2例， 肺部疾病11例。對照組男16例， 女14例;平均年齡（72.56±10.37）歲;平均APACHEⅡ評分（22.95±2.44）分;基礎(chǔ)疾?。焊闻K疾病1例， 心血管疾病14例， 腎臟疾病2例， 肺部疾病13例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者均接受機械通氣治療， 本次使用的呼吸機選擇西門子呼吸機（MAQUET SERVO-S）， 壓力控制通氣， 吸氣流速維持40 L/min， 吸氣時間0.9～1.2 s， 潮氣量≤6 ml/kg理想體重， 維持氣道平臺壓≤30 cm H2O。

1. 2. 1 對照組 采用早期俯臥位通氣治療， 在通氣治療時， 需采取俯臥位， 且在通氣予艾貝寧泵空鎮(zhèn)靜或加用丙泊酚鎮(zhèn)靜， 在完成上述操作后， 為了避免氣管導(dǎo)管被壓迫， 還需在采取俯臥位時， 頭偏向一側(cè)， 維持10 h， 盡量避免胸腹部受壓。

1. 2. 2 觀察組 采用肺復(fù)張聯(lián)合早期俯臥位通氣治療， 俯臥位通氣治療方式與對照組相同， 且在通氣30 min后， 需采用遞增法實施肺復(fù)張。設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)通氣為PEEP+定壓控制通氣模式（PCV）20 cm H2O， 以3 cm H2O逐漸增加PEEP水平， 以3～5次/min增加呼吸頻率， 以1 ml/kg降低潮氣量至4 ml/kg，

必要時增加潮氣量， 降低PEEP水平。隨后設(shè)定回標(biāo)準(zhǔn)通氣2～3 min， 檢測血氧飽和度（SpO2）， 若達到100%， 便可進行動脈血氣分析。完全肺復(fù)張標(biāo)準(zhǔn)：動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）+動脈血氧分壓（PaO2）≥400 mm Hg。

1. 3 觀察指標(biāo) 對比兩組治療后呼吸指標(biāo)（PaO2/FiO2、PC、PEEP、Cst）、血流動力學(xué)指標(biāo)（CI、CVP、MAP、HR）以及預(yù)后情況（氣管切開、病死、壓瘡、氣胸）。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療后呼吸指標(biāo)對比 觀察組治療后PaO2/FiO2、PC、PEEP、Cst水平均優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組治療后血流動力學(xué)指標(biāo)對比 觀察組治療后CI、CVP、MAP、HR水平均優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組預(yù)后情況對比 觀察組氣管切開率、病死率、壓瘡及氣胸發(fā)生率均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

見表3。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征可因各種因素導(dǎo)致肺泡上皮細胞損傷和毛細血管內(nèi)皮細胞損傷， 進行性加重嚴(yán)重低氧血癥， 出現(xiàn)呼吸窘迫征， 引起肺泡水腫， 是一種以肺毛血管通透性加強、彌漫性損傷為前提表現(xiàn)的病理性變化， 目前常運用機械通氣治療， 能夠?qū)崿F(xiàn)肺泡的重新開放， 改善氧合狀態(tài)， 降低肺內(nèi)分流， 有效促進塌陷肺泡腹脹， 雖具有一定作用性， 但單純治療， 整體效果不佳 [3]。

早期俯臥位治療能夠有效糾正低氧血癥， 提高氧合， 改善急性呼吸窘迫綜合征肺部病變的不均一性， 控制感染， 促進分泌物引流， 改善通氣/血流比， 有助于防止肺水腫， 有助于肺復(fù)張， 且通過改變體位， 能夠有效減少肺功能損傷， 改善患者氧合和預(yù)后情況， 利于痰液排出， 更好實現(xiàn)肺保護， 減少肺復(fù)張間隙維持肺開放所需的壓力 [4]。而肺復(fù)張能夠有效糾正低氧血癥， 防止肺水腫， 防止小潮氣量通氣引發(fā)的繼發(fā)性肺不張， 充分復(fù)張患者塌陷肺泡， 擴充肺容積， 短時間內(nèi)增強氣道壓力， 進而減少對血液流動學(xué)的干擾性， 增強復(fù)張性肺泡穩(wěn)定性[5]。分析本次結(jié)果， 觀察組治療后PaO2/FiO2、PC、PEEP、Cst、CI、CVP、MAP、HR水平均優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組氣管切開率、病死率、壓瘡及氣胸發(fā)生率均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此說明， 肺復(fù)張聯(lián)合早期俯臥位通氣治療能夠減少因病情遷延而繼發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎， 利于感染控制和肺泡痰液引流， 更好實現(xiàn)保護肺功能， 維持肺開放所需要的壓力， 減少肺復(fù)張間隙， 進而還能夠有效改善預(yù)后， 降低臨床病死率和氣管插管率， 提高治療安全性[6-8]。

總之， 肺復(fù)張聯(lián)合早期俯臥位通氣能夠促進肺部分泌物引流， 增加肺功能殘氣量， 改善通氣/血流比， 用于重度急性呼吸窘迫綜合征患者中效果顯著， 不僅能夠重新分布通氣量， 還可改善肺通氣， 促使肺泡復(fù)張， 減輕肺功能損傷， 提高治療安全性， 獲取滿意效果。

參考文獻

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[收稿日期：2019-03-22]