摘 要：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)保基金的有限性之間的矛盾越來越突出，另外，受新生人口的逐年下降、老齡化程度不斷加深等因素影響，醫(yī)保基金支出增速多年來一直超過醫(yī)?；鹗杖朐鲩L的速度。要解決這一矛盾，需要醫(yī)保部門在總額控費(fèi)前提下，推動“四醫(yī)”聯(lián)動，深化醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行分析，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管力度，保證醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、參保患者三方共贏。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；鹂刭M(fèi);意義;舉措;問題;建議

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人民群眾日益增長的醫(yī)療需求與醫(yī)?；鸬挠邢扌灾g的矛盾越來越突出，另外，受新生人口的逐年下降、老齡化程度不斷加深等因素影響，醫(yī)保基金支出增速多年來一直超過醫(yī)?；鹗杖朐鲩L的速度。為保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，醫(yī)保部門要不斷加強(qiáng)控費(fèi)力度，擠壓出醫(yī)療費(fèi)用中的水分，減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高人民群眾的獲得感、幸福感和滿意度。

一、 開展醫(yī)?？傤~控費(fèi)的意義

根據(jù)最新發(fā)布的信息看，全國參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)102510萬人，比上年減少268萬人，降低0.3%。全年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入8451.00億元，同比增長 7.71%;支出8128.36億元，同比增長14.23%;年末累計(jì)結(jié)存5061.82億元。由此可見，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)有所下降，支出增速超過醫(yī)保基金收入增速的兩倍，醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)逐漸加大，醫(yī)?？刭M(fèi)勢在必行。實(shí)行醫(yī)?？傤~控費(fèi)的目的包括：

（一）保證基金總體收支平衡

堅(jiān)持以“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則下的總額控費(fèi)，能夠加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用的約束機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)的內(nèi)生動力，降低醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

（二）有效緩解醫(yī)療費(fèi)用的過快增長

通過總額控費(fèi)，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額指標(biāo)，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，降低次均住院費(fèi)用，減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

（三）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

通過總額控費(fèi)管理，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)意識，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)狠抓“合理檢查、合理用藥、合理治療”，杜絕大處方、過度檢查的現(xiàn)象，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

二、 開展醫(yī)保總額控費(fèi)的舉措

醫(yī)?？刭M(fèi)不是簡單的控費(fèi)，而是控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，擠壓醫(yī)療費(fèi)用中不合理的成分，真正將有限的醫(yī)保資金用在真正需要的病人身上，提高醫(yī)保資金的使用效率。

（一）加強(qiáng)部門聯(lián)動，建立信息共享機(jī)制

第一是醫(yī)保部門要積極爭取黨委、政府對醫(yī)?？刭M(fèi)的支持，加強(qiáng)對醫(yī)保控費(fèi)的組織領(lǐng)導(dǎo)，有利于各項(xiàng)工作的開展。第二是醫(yī)?？刭M(fèi)工作離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持。引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識、紅線意識，不斷增強(qiáng)主動控費(fèi)的自覺性，形成控費(fèi)合力。第三是加強(qiáng)與衛(wèi)健部門的溝通協(xié)調(diào)。醫(yī)保、衛(wèi)健部門協(xié)作聯(lián)動，在醫(yī)保支付方式改革、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管及家庭簽約醫(yī)生服務(wù)等方面進(jìn)行深入交流協(xié)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、藥品及耗材流通等信息的共享互通，協(xié)調(diào)解決改革中出現(xiàn)的突出問題。

（二）實(shí)行總額控費(fèi)，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

充分考慮各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年度報(bào)銷費(fèi)用總額的基礎(chǔ)上，結(jié)合籌資水平、醫(yī)療服務(wù)水平等因素，對可用住院基金進(jìn)行精細(xì)化測算，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總額控費(fèi)指標(biāo)，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)意識，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保障參保人員合法權(quán)益。

（三）加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，建立動態(tài)預(yù)警機(jī)制

通過加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)歸集、分析、研判，對每月各定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，分析監(jiān)控基金運(yùn)行重點(diǎn)指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和突出問題，對費(fèi)用增長較快、各項(xiàng)指標(biāo)運(yùn)行異常的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)稽查，并將問題反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查找原因，及時規(guī)范整改。

（四）強(qiáng)化問責(zé)力度，建立約談通報(bào)機(jī)制

根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制執(zhí)行情況，對控費(fèi)較差醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)通報(bào)預(yù)警并進(jìn)行約談，分析嚴(yán)峻形勢，積極營造控費(fèi)高壓態(tài)勢。

（五）打擊欺詐騙保，建立基金監(jiān)管長效機(jī)制

通過持續(xù)開展日常巡查、全面稽查、專項(xiàng)檢查等方式，針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)、分類打擊，對應(yīng)施策，不斷強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，構(gòu)建“不敢違、不能違、不愿違”的長效監(jiān)管機(jī)制。

三、 目前醫(yī)保總額控費(fèi)中存在的問題

（一）總額控費(fèi)總額控費(fèi)支付方式比較直觀且簡單易行，但是其精準(zhǔn)度和科學(xué)性不足，在實(shí)施過程中對指標(biāo)的調(diào)整和修正考慮不足，各種監(jiān)督考核指標(biāo)不完善。

（二）個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)為不超過總額控制指標(biāo)，極有可能采取推諉病人、費(fèi)用采取住院轉(zhuǎn)門診等轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用的情形，從而增加個人負(fù)擔(dān)的問題。

四、 關(guān)于醫(yī)?？刭M(fèi)的幾點(diǎn)建議

為深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付方式改革，形成各種支付方式互相補(bǔ)充、互相強(qiáng)化，應(yīng)積極推動多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，完善總額控制辦法，不斷提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性，不斷提升醫(yī)療保障水平。

（一）加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理和總額控制

強(qiáng)化基金預(yù)算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。完善與預(yù)算管理相適應(yīng)的總額控制辦法，健全醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的集體協(xié)商機(jī)制，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價(jià)體系，并根據(jù)考核結(jié)果動態(tài)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)。

（二）積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌改革

全面取消個人賬戶制度，建立門診統(tǒng)籌制度，實(shí)施門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)改革，解決因個人賬戶結(jié)余過多、基金大量沉淀而造成的一些違規(guī)報(bào)銷問題，提升醫(yī)保基金共濟(jì)能力。

（三）探索多元化支付方式改革

綜合考慮取消藥品及耗材加成、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、新機(jī)主及新項(xiàng)目應(yīng)用等因素，建立次均住院費(fèi)用、住院總額指標(biāo)調(diào)整機(jī)制。探索按病種、按病種分值、按床日等多種付費(fèi)方式改革。

作者簡介：

孫悅，清河縣醫(yī)療保障局。