王鵬，張樹(shù)清

（齊齊哈爾市第二醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161006）

糖尿病患者導(dǎo)致殘疾（如足部截肢、小腿甚至整個(gè)下肢截肢），其原因部分由于糖尿病足潰瘍引起，有關(guān)該病的國(guó)外資料就顯示，糖尿病人中20.0%以上患者在病情嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致足部潰瘍或足部壞疽。病變的動(dòng)脈由于潰瘍或動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致供血不足，可以影響足部潰瘍預(yù)后。這是導(dǎo)致糖尿病患者截肢另一個(gè)重要不利因素。目前用于檢測(cè)血管病變既快捷又無(wú)創(chuàng)的方法就是超聲檢查。選擇2016年6月—2018年5月，對(duì)選取的糖尿病足潰瘍患者下肢動(dòng)脈及靜脈行超聲檢查，記錄檢查結(jié)果，依據(jù)血管病變的程度分成4個(gè)組，對(duì)各組檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，得出結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的所有足潰瘍患者依據(jù)診斷分型標(biāo)準(zhǔn)90例足潰瘍患者的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，都是參照WHO1999年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型。糖尿病足潰瘍病癥符合Wagner分級(jí)法，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。在這些糖尿病足患中，10例1型糖尿病，80例2型糖尿??；按照男女分的話，男性足患比女性足患要多10例；采集的年齡范圍在35～71歲之間；病齡的話跨幅也大，在5～19年這個(gè)范圍。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 一般檢查是指一些常規(guī)性的檢查，包括對(duì)患者病史的了解，身體狀況的檢查，例如一些體質(zhì)指數(shù)、血糖、血脂、肝功能、糖化血紅蛋白等。并對(duì)潰瘍處進(jìn)行仔細(xì)檢查，對(duì)于有可能有骨組織病變的患者有必要做一下局部X線檢查。

1.2.2 踝臂指數(shù)（ABI）檢測(cè) 采用便攜式、內(nèi)置揚(yáng)聲器及耳機(jī)的ES-1000SPM多普勒血流探測(cè)儀、5MHz探頭進(jìn)行檢查。囑患者脫掉鞋和襪子，靜躺15 min，用上述超聲多普勒探測(cè)儀測(cè)量上臂及踝部收縮壓，沿動(dòng)脈走形方向緩慢移動(dòng)探頭，找到最強(qiáng)信息并且采集。ABI計(jì)算：踝動(dòng)脈收縮壓取脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈收縮壓的高值，肱動(dòng)脈收縮壓取兩側(cè)收縮壓的高值。

1.2.3 下肢血管超聲檢查及血管病變分組 血管超聲檢查所用的設(shè)備是美國(guó)GE公司研發(fā)的具有定時(shí)多功能的檢測(cè)設(shè)備。型號(hào)為Voluson730EXPERT的彩色多普勒超聲儀，探頭是高頻容積探頭，5～12 MHz的頻率。根據(jù)檢測(cè)位置的不同，要分幾種姿勢(shì)進(jìn)行采集。檢查股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈時(shí)，患者可以仰臥，下肢保持輕度外展外旋姿勢(shì)；在檢測(cè)腘動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈時(shí)，患者保持俯臥，另外腳可以墊的高一些；檢測(cè)足背動(dòng)脈時(shí)，可以坐位，足背放松、保持申直狀態(tài)。此外，也要檢測(cè)血管壁情況，例如血管內(nèi)徑，動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、內(nèi)膜面斑塊范圍大小、單發(fā)多發(fā)、患處的血流充盈情況、彩色血流變化情況、血管狹窄程度或是否達(dá)到閉塞等情況。依照血管病變嚴(yán)重程度分成4類(lèi)小組。第一組：內(nèi)中膜毛糙、增厚，出現(xiàn)斑塊，血流充盈情況良好的患者，30例；第二組：斑塊較大，致血流充盈受損，缺損部位血管腔相對(duì)縮減，35例；第三組：血管腔變明顯狹窄，直徑小于原來(lái)血管腔的一半還，15例；第四組：血管腔幾乎或完全閉塞，10例。

1.2.4 治療方法 所有足潰瘍患都接受相同綜合治療方案。（1）增強(qiáng)胰島素的治療，用于穩(wěn)定控制血糖；（2）促進(jìn)血液循環(huán)系統(tǒng)完善，如應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物，抗凝結(jié)及防止血管栓塞藥物；（3）選擇適當(dāng)藥物控制和預(yù)防患處感染，甚至其他臟器感染；（4）及時(shí)清理患處，壞死組織清創(chuàng)要到位，按時(shí)上藥及換藥，促進(jìn)皮膚盡快康復(fù)；（5）發(fā)生電解質(zhì)紊亂甚至酮癥酸中毒患者要及時(shí)糾正；（6）原發(fā)病處理，糾正貧血或低蛋白血癥病癥。

1.3 評(píng)估治療標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：患病部位全部恢復(fù)健康（包塊患者取出壞死趾骨、跖骨等最后康復(fù)）；好轉(zhuǎn)：潰瘍創(chuàng)面或感染區(qū)域已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，分泌物量明顯減少，感染區(qū)域范圍明顯減小，可以伴隨新生組織出現(xiàn)；無(wú)效：經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后，分泌物不能有效控制，感染部位未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或者繼續(xù)加重，感染面積繼續(xù)增加，患肢血液循環(huán)繼續(xù)惡化，臨床評(píng)估需要截肢。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，通過(guò)F檢驗(yàn)各小組差異，通過(guò) χ2檢驗(yàn)數(shù)據(jù)資料，用[n（%）]表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該90例糖尿病足潰瘍患者通過(guò)血管超聲檢查，發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈都有病變問(wèn)題，而且內(nèi)膜均出現(xiàn)毛糙，內(nèi)中膜也有變厚癥狀而且雙足至少3根血管都出現(xiàn)病變。其中有80例已經(jīng)出現(xiàn)斑塊，82例均是有潰瘍一側(cè)的比沒(méi)有潰瘍一側(cè)的病變程度更高一些。

在病變問(wèn)題加重的情況下，治愈率也就會(huì)降低，患者的住院時(shí)間也有所拖延。第四組的無(wú)效病患中，有7例做了大截肢手術(shù)，3例治療無(wú)效地放棄了治療。第二組和第三組都是有一例治療效果不明顯而選擇了大截肢手術(shù)。第一組是痊愈的，沒(méi)有無(wú)效患者。其中，ABI 1.10～1.39者下肢血管超聲均正常，ABI與血管病變程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。表1為各組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 下肢血管超聲檢查結(jié)果與糖尿病足潰瘍預(yù)后關(guān)系

3 討論

糖尿病足潰瘍是不好解決的病癥之一。它嚴(yán)重困擾著患者，不僅給經(jīng)濟(jì)上添加了一定的負(fù)擔(dān)，生活上也帶來(lái)諸多不便，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用也是大得驚人。近些年國(guó)外部分?jǐn)?shù)據(jù)表明，糖尿病足潰瘍治花銷(xiāo)療費(fèi)（包括門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用及相關(guān)護(hù)理費(fèi)用）與糖尿病及其并發(fā)癥費(fèi)用基本相當(dāng)。該研究選取的患者在每年住院平均天數(shù)為33 d，住院和門(mén)診（包括外院）平均費(fèi)用約30 000元。在由此可見(jiàn)，準(zhǔn)確評(píng)估足潰瘍的嚴(yán)重程度及其可能預(yù)后，在臨床實(shí)際工作中和現(xiàn)實(shí)生活中都是有必要的。

一般情況下，下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)反常或者下肢局部血管病變引起足部感染、潰瘍或者深層組織破壞，就會(huì)形成糖尿病足潰瘍。下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常容易導(dǎo)致足損傷，足損傷易導(dǎo)致皮膚破潰及潰瘍形成；進(jìn)一步導(dǎo)致?lián)p傷部位血管血液循環(huán)障礙加重感染。為了治愈潰瘍，改善潰瘍部位血液循環(huán)是必要的。相關(guān)臨床研究指出，潰瘍部位血供正常，則預(yù)后一般也能達(dá)到滿意，潰瘍創(chuàng)面短時(shí)間可以恢復(fù)；如果進(jìn)行了深度清創(chuàng)，滲血效果可能不理想，那么潰瘍面就不容易愈合，可行的辦法就是改善潰瘍部位的供血循環(huán)。局部血管病變是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍久治不愈的重要原因，缺血嚴(yán)重將直接導(dǎo)致下肢截肢，所以要想避免截肢需改善血液循環(huán)。但是普通常規(guī)檢查對(duì)下肢及足部缺血問(wèn)題及嚴(yán)重程度容易漏診或者誤診，所以必須用分辨率高的機(jī)器才能清晰地觀察到病變部位，血管壁的內(nèi)中膜情況以及管腔變化，血流變化還有病變范圍。該試驗(yàn)就是通過(guò)彩色多普勒超聲檢查病變部位的輕重程度的，檢查效果非常不錯(cuò)。結(jié)果表明，當(dāng)檢測(cè)到的病變血管問(wèn)題嚴(yán)重后，治愈率就變低了。第一組和第三組以及第二組和第三組間的差異均具有顯著性，盡管第一組和第二組、第三組、第四組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不是很明顯，但治愈率下降趨勢(shì)比較明顯；第四組的患者無(wú)一例外有效的。在病變問(wèn)題加重的情況下，無(wú)效率居高不下，這就導(dǎo)致惡性循環(huán)，這樣患者的住院時(shí)間也有所拖延，各小組間差異均有顯著性。

綜上所述，通過(guò)彩色多普勒超聲檢查下肢血管，可能更好地掌握病變動(dòng)脈管壁的病情程度、管腔變化、血流變化還有病變范圍，對(duì)糖尿病足潰瘍預(yù)后評(píng)估有重要的臨床意義。